¿Cómo elegir un dispositivo de acceso venoso, según el paciente?

La selección de un dispositivo de acceso venoso para terapia de infusión con una duración de semanas o meses requiere considerar la indicación, la duración, las comorbilidades, la anatomía venosa, las necesidades de mantenimiento y las preferencias del paciente. Este artículo analiza la selección de catéteres para uso a mediano o largo plazo en cuatro entornos clínicos.

Hasta hace poco, los pacientes a los que se les prescribían antibióticos intravenosos ambulatorios durante 30 días o menos solo tenían una opción: el catéter central de inserción periférica (CCIP), cuya punta termina en la unión cavoatrial. La mejora en los materiales y la tecnología de diseño de los catéteres ha llevado a un mayor uso de catéteres de línea media que terminan en las venas de la extremidad superior.

Los catéteres de línea media no requieren imágenes para la localización de la punta, por lo que pueden insertarse a pie de cama o en entornos ambulatorios. También se asocian con un menor riesgo de infección del torrente sanguíneo relacionada con el catéter (ISRC) en comparación con los CCIP. Sin embargo, debido a su ubicación periférica, no son adecuados para el tratamiento a largo plazo con irritantes o vesicantes, como la vancomicina y la mayoría de los quimioterapéuticos. Los catéteres de línea media son ideales para la mayoría de los tratamientos antibióticos parenterales ambulatorios y pueden ser más seguros que los CCIP para esta indicación.

Aunque los trombos periféricos asociados con los catéteres de línea media rara vez embolizan, pueden causar flebitis, cicatrización e insuficiencia venosa. Una revisión sistemática de 8 estudios observacionales con 1941 participantes informó que la trombosis relacionada con el catéter fue menos frecuente cuando la punta del catéter se colocó en la vena subclavia que en la axilar. Se necesitan ensayos aleatorizados para validar estos hallazgos. Los catéteres de línea media también pueden fallar antes de completar la terapia.

En un ensayo clínico aleatorizado con 304 pacientes, la incidencia de retirada prematura del catéter por causas mecánicas, flebitis, infiltración, dolor durante la administración de fármacos o líquidos y fugas en el sitio de punción fue mayor con los catéteres de línea media que con los CCIP.

Cuando es necesaria la administración de terapia irritante o vesicante a largo plazo o un tratamiento antibiótico prolongado (31 días), se prefiere un CCIP debido a la ubicación central de su punta y al menor riesgo de fallo en comparación con los catéteres de línea media. Sin embargo, los CCIP se asocian con ISRC y trombosis, complicaciones que aumentan con el tamaño del catéter y el número de lúmenes.

El apoyo electrónico a la toma de decisiones y los equipos multidisciplinarios que ayudan a seleccionar un CCIP con el menor número de lúmenes pueden reducir las complicaciones asociadas a los CCIP. Un estudio cuasiexperimental de 954 pacientes informó que la colocación de CCIP de luz única como opción predeterminada para pacientes sin indicación de catéter multilumen se asoció con una reducción superior al 50 % en la oclusión, la ISRC y la trombosis.

En una intervención que consistió en la revisión de la medicación por parte de un farmacéutico clínico antes de la colocación de un CCIP, se colocaron más CCIP de luz única en el grupo de intervención que en el grupo control, y las complicaciones como la trombosis y la oclusión del catéter se redujeron en los pacientes que recibieron CCIP de luz única frente a los de doble luz. Las intervenciones multidisciplinarias también pueden ayudar a fundamentar la elección de un CCIP adecuado en pacientes con enfermedad renal avanzada, debido a que su colocación en estos pacientes se asocia con estenosis venosa central e insuficiencia de la fístula.

El acceso venoso central en pacientes con cáncer se puede lograr mediante la inserción de un CCIP, la colocación de un catéter tunelizado (un catéter que se inserta subcutáneamente en una vena profunda) o un puerto implantado (un dispositivo con un reservorio colocado debajo de la clavícula).

El ensayo CAVA (Cancer and Venous Access) aleatorizó a 1061 pacientes con tumores sólidos o neoplasias hematológicas para recibir catéteres tunelizados, CCIP o puertos totalmente implantados, y reportó las tasas de complicaciones hasta el retiro del estudio, la extracción del dispositivo o el seguimiento de 1 año. Las complicaciones generales, definidas como una combinación de infección, trombosis venosa, embolia pulmonar, incapacidad para aspirar sangre y falla mecánica, fueron menos frecuentes en los pacientes que recibieron puertos en comparación con catéteres tunelizados y en los pacientes que recibieron puertos frente a CCIP. La tasa de ISRC fue similar y la extracción fue menos frecuente en los puertos que en los CCIP.

Los CCIP se utilizan a menudo en pacientes con neoplasias hematológicas, ya que la trombocitopenia es una contraindicación relativa para la colocación de puertos o catéteres tunelizados; sin embargo, la evidencia que fundamenta la selección de catéteres en pacientes con neoplasias hematológicas sigue siendo limitada.

La NPT es una solución hiperosmolar y ácida que debe administrarse por vía venosa central para evitar la tromboflebitis venosa periférica. La NPT también conlleva el mayor riesgo de ictus crónico en comparación con otros medicamentos administrados por vía intravenosa. Dado que la NPT requiere horas de infusión y el acceso a menudo debe interrumpirse y reanudarse diariamente, se prefiere un CCIP o un catéter tunelizado a un puerto.

Una revisión sistemática que incluyó tres estudios observacionales prospectivos de catéteres utilizados para NPT informó que los CCIP se asociaron con menos ISRC en comparación con los catéteres tunelizados, pero con más eventos de trombosis. Dado que la colocación de CCIP es un procedimiento menos invasivo que la colocación de catéteres tunelizados y el riesgo de ISRC aumenta con el tiempo, una estrategia consiste en utilizar CCIP para NPT si se prevé que la duración sea inferior o igual a 4 semanas y el paciente presenta un bajo riesgo de trombosis relacionada con el catéter según las puntuaciones de riesgo estandarizadas. Para duraciones superiores a 30 días o si el riesgo de trombosis relacionada con el catéter es elevado, se puede preferir un catéter tunelizado.

El acceso intravenoso a medio y largo plazo es necesario para pacientes que reciben tratamiento ambulatorio con antibióticos intravenosos, quimioterapia, infusiones a largo plazo y NPT. Se deben considerar los catéteres de línea media para la terapia con antibióticos, especialmente para tratamientos de duración inferior a 30 días. Para la terapia vesicante, la NPT o la terapia con antibióticos a largo plazo, se deben utilizar CCIP de una sola luz o catéteres tunelizados. En pacientes que reciben tratamiento oncológico, el uso de un puerto en lugar de un CCIP se asocia con un menor riesgo de trombosis e infección.

Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa