Estimación del riesgo | 12 ENE 15

Esplenectomia y riesgo de sepsis

Se busca estimar el riesgo de sepsis a largo plazo en pacientes que fueron previamente sometidos a esplenectomía, antes, durante y después de la implementación de vacunación rutinaria contra bacterias encapsuladas.
Autor/a: Edgren G, Almqvist R, Hartman M, Utter G Ann Surg 2014; 260(6): 1081-1087
INDICE:  1. Desarrollo | 2. Bibliografía
Desarrollo

Introducción

El bazo es importante en la defensa contra las infecciones bacterianas, y se reconoce que su remoción aumenta el riesgo de ciertas infecciones [1]. Además de la infección fulminante postesplenectomía, una condición a menudo fatal causada principalmente por bacterias encapsuladas [2-7], los pacientes que han sido sometidos a esplenectomía pueden tener también un riesgo elevado para otras infecciones bacterianas serias [4-11].

Dado que la esplenectomía es aun realizada comúnmente por indicaciones no traumáticas como, por ejemplo, esplenomegalia o condiciones hemolíticas [6], y que sigue siendo necesaria en un subconjunto de pacientes de trauma para prevenir o tratar un shock hemorrágico [9], la prevalencia de la asplenia no es despreciable [12].

Dada la susceptibilidad aumentada de los pacientes asplénicos para la infección, que se presume para toda la vida, aunque con el riesgo más alto observado poco después de la esplenectomía [7,11,13], las guías recomiendan la educación del paciente, vacunación contra neumococos, H. Influenzae y meningococos y, en algunas instancias, también la profilaxis antibiótica de rutina [5,14].

No obstante, la extensión con que esas medidas – particularmente la vacunación – reducen verdaderamente el riesgo de sepsis, permanece oscura. Aunque numerosos estudios han evaluado la respuesta de anticuerpos como un marcador subrogante de la eficacia de la vacunación, sólo un estudio retrospectivo de cohorte involucrando a 318 pacientes, identificó una asociación entre la vacunación y la disminución del riesgo de infección fulminante postesplenectomía [15].

Por lo tanto, los autores de este trabajo buscaron estimar el riesgo de sepsis a largo plazo en pacientes que fueron previamente sometidos a esplenectomía, antes, durante y después de la implementación de vacunación rutinaria contra bacterias encapsuladas. Partieron de la hipótesis de que, después de ajustar por diferencias en el tiempo y características de los pacientes, el lapso después de la implementación de la vacunación de rutina debería estar asociado con una reducción en la hospitalización y muerte debidas a sepsis.


Métodos

Origen de los datos
Se realizó un estudio retrospectivo de cohorte de la población de Suecia desde 1970 hasta 2009. Se comprobaron tanto las esplenectomías como la ocurrencia de sepsis a través del registro nacional de pacientes de Suecia, que registra datos de hospitalización en Suecia desde 1964 [16].

Los datos incluyeron: número nacional de registro del paciente, que permite la vinculación entre los registros nacionales suecos, así como datos de admisión y egreso, diagnósticos de egreso (codificados de acuerdo con las versiones suecas de la International Classification of Diseases [ICD], revisiones 8-10), y procedimientos quirúrgicos. Utilizando los números de registro nacional, se vinculó el registro del paciente con el registro nacional de causas de muerte, así como con el registro de migraciones externas para los datos de emigración [17].

La población en estudio incluyó a todos los pacientes egresados con un código de procedimiento para esplenectomía entre 1970 y 2009. Entre 1970 y 1996, se usaron los códigos de registro 5610 y 5611 (Swedish Classification of surgical Procedures, 6º revisión) y, desde 1997 hasta el presente, los códigos JMA00, JMA10, JMA11 y JMA20 (Swedish Classification of Surgical Procedures, versión 1.9).

Se excluyeron a los pacientes que no fueron sometidos a una esplenectomía total (por ejemplo, esplenorrafia o embolización) [16,17]. Se definió la ocurrencia de sepsis como egreso subsecuente con diagnóstico de sepsis (ICD-8/9: 036 y 038; ICD-10: A39, A40 y A41). De acuerdo con las normas típicas de codificación en Suecia, un diagnóstico de sepsis debería ser codificado para una hospitalización determinada, si el médico documenta ese diagnóstico y si afecta el manejo, evaluación o tratamiento del paciente.

Para inferir la indicación para la esplenectomía, se usaron los diagnósticos de egreso y códigos para causa externa de lesión, del registro de hospitalización primaria. Se asumió como esplenectomizados a los pacientes con un diagnóstico de egreso de trauma no iatrogénico sometido a esplenectomía debida a lesión traumática. Entre los pacientes sin trauma, se asumió a aquellos con un diagnóstico concurrente de enfermedad maligna hematológica, sometida a esplenectomía por aquellas indicaciones respectivas. Para los pacientes sin trauma, con múltiples diagnósticos que podrían cumplir con los criterios para varios grupos de diagnóstico, se usó el orden de los códigos de egreso. Se asignó a los pacientes restantes a una quinta categoría “otra”.

Análisis estadísticos

Para minimizar los efectos directos de la cirugía y la indicación, per se, se consideró comenzar el seguimiento a los 180 días después del egreso de la hospitalización primaria [13]. Se consideró extender el seguimiento alejado hasta la muerte, emigración o fin de la información registrada (31 de diciembre de 2009), lo que ocurriera primero. No se incluyeron en el análisis a los pacientes que fallecieron o que fueron censados (por ej., emigrados o que alcanzaron el final de la información del registro) dentro de los 180 días del primer egreso.

Se expresaron los riesgos relativos de sepsis en pacientes que habían sido sometidos a una esplenectomía previa, comparados con la población general, como tasa estandarizada de incidencia (TEI), esto es, la relación entre el número observado de hospitalizaciones por sepsis y el número esperado. Se calcularon los números esperados multiplicando el período de 1 año calendario, edad y tiempo de seguimiento específico por sexo en la cohorte, con la incidencia correspondiente en la población general.
 
También se calcularon las tasas estandarizadas de mortalidad (TEM) por sepsis. Se computó la incidencia específica por edad, sexo y período calendario de hospitalización por sepsis y muerte debida a sepsis, para una extracción completa del registro del paciente, con el tamaño de la población de fondo, adaptado para que coincidiera con el tamaño de los condados que contribuyeron con datos del registro del paciente en ese momento.

Se determinaron los intervalos de confianza (IC) para la TEI y TEM, bajo la presunción que los números observados seguían una distribución de Poisson [18]. Fueron permitidos pacientes que acumulaban múltiples eventos de resultado. Se calcularon las TEI global y estratificada por indicación, sexo, edad al momento de la esplenectomía, período del seguimiento y período calendario de la esplenectomía. También se realizaron subanálisis restringidos a aquellos que fueron esplenectomizados a la edad de 12 años o más jóvenes.

Se usaron 3 categorías por período calendario: 1970-1980, antes del registro de la primera vacuna para neumococos en Suecia, cuando la consciencia de mayores riesgos de infección después de la esplenectomía era baja; 1981-1993, período de transición durante el cual se introdujo la vacunación; y 1994-2009, después de la introducción de las guías nacionales para vacunación de los pacientes asplénicos, cuando la consciencia  - y presumiblemente también el uso de medidas profilácticas adecuadas – fue relativamente alta [19].

Para señalar: aunque la vacuna menigocócica ha estado disponible desde la década de 1970, esa enfermedad es bastante rara en Suecia y, en consecuencia, esa vacunación habría tenido un rendimiento limitado, aún en esa población. Para la enfermedad neumocócica y por H. Influenzae, las vacunas estaban disponibles aún en los períodos tempranos, pero no alcanzaron un uso amplio hasta que se implementaron en los programas nacionales de vacunación en la infancia [19,20]. Además de la TEI, se estimó también el exceso de riesgos aditivos (ERA), como la diferencia entre el número observado de hospitalizaciones por sepsis y el número esperado, como una medición de riesgo absoluto de sepsis atribuible a la esplenectomía.

Se estimaron los ERA utilizando un modelo univariado de Poisson, con una función de enlace de identidad y el número esperado de casos como variable de exposición. Se calculó un IC del 95% utilizando pruebas de coeficiente de probabilidad.

Los autores usaron la estructura de la población en el año 2000, como referencia para la incidencia de esplenectomía estandarizada por edad y por grupo de indicaciones. También calcularon la prevalencia de la asplenia quirúrgica para el año 2009, como la relación entre el número de pacientes vivos que habían sido sometidos a esplenectomía y el tamaño de la población.

Para permitir la comparación de los pacientes que fueron sometidos a esplenectomía durante diferentes períodos calendario, entre los que la distribución de edad, sexo, indicaciones y riesgo de sepsis en la población de fondo había cambiado, se computaron también las estimaciones ajustadas de TEI, introduciendo modelos de regresión de Poisson para el número observado de hospitalizaciones por sepsis, con el logaritmo del número esperado como variable de exposición.

Los modelos incluyeron: indicación, edad al momento de la esplenectomía, sexo, año calendario de la esplenectomía y período del seguimiento alejado, con la edad y el tiempo de seguimiento, ajustadas como splines cúbicos restringidos y todas las otras como variables categóricas. Se trató al período del seguimiento como tiempo-dependiente, permitiendo que los pacientes se movieran entre categorías con el paso del tiempo.

Finalmente, se estimó la incidencia acumulada de la primera hospitalización por sepsis o muerte debida a sepsis, utilizando la macro CumIncid provista en el programa estadístico SAS, versión 9.2, tomando en cuenta a la muerte por otras causas como un riesgo de competencia [22.23]. También se estimó la mortalidad a 30 días asociada con sepsis entre los pacientes esplenectomizados, como la proporción de hospitalizaciones por sepsis donde el paciente falleció dentro de los 30 días.

Los análisis se efectuaron con el programa SAS, versión 9.2 (SAS Institute, Cary. NC). El estudio fue aprobado por el comité regional de ética en Estocolmo.


Resultados
En conjunto, se identificaron 24.604 pacientes que egresaron de un hospital con un código de procedimiento para esplenectomía. Después de la exclusión de 4.472 pacientes que, o murieron o fueron censados dentro de los 180 días del primer egreso, permanecieron 20.132 pacientes. De ellos, 3.627 (18,0%) fueron sometidos a esplenectomía por trauma; 6.500 (32,3%) por enfermedad maligna no hematológica; 2.429 (12,0%) por enfermedad maligna hematológica; 3.339 (16,6%) por enfermedad hematológica no maligna; y 4.247 (21,1%) por otras indicaciones. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 6,9 años, yendo desde 15 años antes de 1981 hasta 4,1 años después de 1993.

Hubo una clara disminución con el tiempo calendario en la incidencia de esplenectomía para todas las indicaciones, excepto enfermedad hematológica no maligna. El descenso fue más pronunciado para aquellos esplenectomizados por trauma y por enfermedad maligna no hematológica. La esplenectomía por trauma y otras indicaciones exhibió un patrón similar, con disminución de la incidencia a lo largo de la década de 1980, y estable o con tasas levemente disminuidas después de eso.

De aquellos que fueron sometidos a esplenectomía durante el período en estudio, 8.731 estaban aún vivos al final de 2009, correspondiendo a una prevalencia aproximada de asplenia quirúrgica de 93 por 100.000 personas (95% IC, 92-95).

La incidencia acumulada de primera hospitalización o de muerte por sepsis, varió tanto por la indicación como por año calendario de la esplenectomía. Para los pacientes esplenectomizados por trauma, la incidencia acumulada de 10 años aumentó desde el 2,5% (95% IC: 1,8-3,5%) antes de 1981, a 3,8% (95% IC: 2,6-5,5%) después de 1993. Se observaron patrones similares también para las otras indicaciones, aunque con estimados generalmente más altos.

En total, hubo 2.243 hospitalizaciones por sepsis, correspondiendo a un aumento de casi 6 veces en el riesgo global de sepsis (TEI 5,7; 95% IC: 5,6-6,0). El riesgo de hospitalización por sepsis varió según la indicación, con el más bajo entre los pacientes de trauma (TEI 3,4; 95% IC: 3,0-3,8) y el más alto entre los pacientes con enfermedades hematológicas malignas (TEI 18; 95% IC: 16-19).

Las TEI variaron con la edad y el seguimiento alejado, con las TEI más altas entre los pacientes más jóvenes y en los períodos más tempranos del seguimiento después de la esplenectomía. Cuando se restringió a aquellos que fueron esplenectomizados a la edad de 0 a 12 años, las TEI fueron, en promedio, un poco más altas: 6,1 (95% IC: 3,3-10), 71 (95% IC: 26-154), 9,1 (95% IC: 4,2-17) y 42 (95% IC: 19-79), para aquellos esplenectomizados por trauma, enfermedad maligna hematológica, enfermedad hematológica no maligna y otras indicaciones, respectivamente.

La mortalidad global a 30 días después de una hospitalización por sepsis, fue de 17% (372 muertes después de 2.243 hospitalizaciones) y abarcó desde el 13% para los pacientes esplenectomizados por trauma, hasta el 22% para aquellos esplenectomizados por enfermedad maligna hematológica.

 

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