Inmunidad, infecciones e inflamación crónica | 18 ENE 16

Esplenectomía y aumento subsiguiente del riesgo de cáncer

Los autores de este trabajo hipotetizaron que las personas con esplenectomía en Taiwán pueden tener un riesgo aumentado de cáncer.
Autor/a: Sun LM, Chen HJ, Jeng LB, Li TC, Wu SC, Kao CH Am J Surg 2015; 210(2): 243-251
INDICE:  1.  | 2. Bibliografía

Introducción

El bazo es el órgano linfático más grande en el cuerpo humano y tiene un rol crucial en la función inmunológica. Combina el sistema inmunológico innato y el adaptativo, y es considerado como el órgano más vital para la reactividad inmunológica antibacteriana y antifúngica [1,2].

La esplenectomía puede ser realizada tanto como un procedimiento de emergencia, después de un traumatismo abdominal, como electivo, cuando está indicada por desórdenes hematológicos [3,4]. Además de la infección, se considera que el cáncer está relacionado con la inmunidad humana [5,6].

La esplenectomía ha sido estudiada por sus efectos sobre el crecimiento de la célula tumoral con resultados inconsistentes [7-10], y estudios controversiales en animales han revelado la influencia del sistema inmunológico antitumoral in vivo después de la esplenectomía [11-12]. Pocos estudios han explorado el riesgo clínico de cáncer humano después de la esplenectomía; no obstante, los estudios epidemiológicos han observado riesgos aumentados entre ciertos tumores sólidos y enfermedades hematológicas malignas [13-15].

Las neoplasias malignas han sido la causa principal de muerte en la población general de Taiwán desde 1982 y se está tornando un problema crucial de la salud pública con el envejecimiento de la población y cambios en los estilos de vida [16].

El gobierno de Taiwán se ha enfocado sobre esta cuestión y ha lanzado programas primarios y secundarios de prevención para los cánceres mayores, tales como el evitar un factor de alto riesgo y catastros periódicos, para reducir la incidencia de cáncer y las tasas de mortalidad [16]. Por lo tanto, las investigaciones basadas en población relacionadas con la epidemiología preventiva del cáncer, continúan siendo realizadas.

Basado en la limitada cantidad de reportes clínicos disponibles destacando la asociación entre la esplenectomía y el riesgo subsiguiente de cáncer, los autores hipotetizaron que las personas con esplenectomía, en Taiwán, pueden tener un riesgo aumentado de cáncer. Los resultados fueron generados a partir de un estudio retrospectivo de cohorte para las personas con una esplenectomía. La base de datos original se obtuvo del sistema de National Health Insurance (NHI) de Taiwán.


Métodos

Origen de los datos

El programa NHI fue iniciado en Taiwán en 1995 y actualmente cubre aproximadamente el 99% de los 23 millones que constituyen la población de Taiwán. En este trabajo, se estableció un estudio longitudinal de cohorte desde la Taiwan National Health Institute Research Database (NHIRD), con las admisiones de toda la población asegurada en Taiwán, entre 1966 y 2011, que contiene los reclamos de salud de cada paciente. Para proteger la privacidad, la NHIRD mezcló criptográficamente los datos sobre las identidades de los pacientes y las instituciones.

Cada persona en Taiwán tiene un número único de identificación personal y todos los conjuntos de datos del NHI pueden ser interrelacionados mediante el número de identificación personal de cada individuo. Para este estudio, el diagnóstico de la enfermedad se basó en los registros de enfermedades, de acuerdo con la International Classification of Disease, 9th Revision, Clinical Modification (ICD-9-CM), en los archivos de registro de pacientes internados y catástrofes. Este estudio fue aprobado por el Ethics Review Board of China Medical University (CMU-REC-101-012).

Población del estudio

Inicialmente, se identificaron 10.964 pacientes con esplenectomías recientes (código 41.5 de la ICD-9-CM) entre el año 2000 y el 2006, del archivo de registro de pacientes internados. Se excluyeron del análisis a los pacientes con menos de 20 años de edad (n = 1.067), con diagnóstico basal de cáncer (n = 1.280) y con seguimiento alejado menor de 1 año (n = 3.719).

Los restantes 4.898 pacientes con esplenectomías recientes fueron incluidos en la cohorte de esplenectomizados, que fue dividida en dos grupos, basado en el estatus de trauma. Se seleccionaron al azar 4 sujetos de la cohorte de no esplenectomizados por cada paciente esplenectomizado, entre las personas aseguradas sin antecedentes de esplenectomía ni de cáncer, y fueron apareados por edad (cada 5 años), sexo, diabetes, y año primario. Globalmente, 4.898 pacientes fueron incluidos como cohorte de esplenectomizados y 19.592 pacientes como cohorte de no esplenectomizados.

El estatus sociodemográfico incluyó sexo y edad (20 a 44 años y ≥ 45 años). También se registró información sobre comorbilidades preexistentes, incluyendo diabetes (código ICD-9-CM 250.xx), hipertensión (códigos ICD-9-CM 401.xx a 405.xx), hiperlipidemia (código ICD-9-CM 272.xx), y enfermedad arterial coronaria (códigos ICD-9-CM 410.xx a 414.xx).

El resultado primario fue la ocurrencia de cáncer (códigos ICD-9-CM 140.xx a 208.xx), lo que fue determinado mediante la vinculación de los registros, con los registros de enfermedades catastróficas de la NHIRD. Todos los sujetos fueron seguidos hasta la retirada del paciente del programa NHI, desarrollo de cáncer, muerte o final del año 2011.

Se intentó minimizar el impacto de cualquier efecto de las condiciones médicas existentes sobre la esplenectomía, mediante la exclusión del cáncer que ocurrió en las personas durante el primer año del seguimiento alejado. También se investigó el riesgo de cáncer en sitios individuales entre las cohortes con y sin esplenectomía.

Los sitios con cáncer fueron separados en: cánceres de cabeza y cuello (código ICD-9-CM 147.xx para el cáncer nasofaríngeo; códigos ICD-9-CM 140.xx a 146.xx y 148.xx a 149.xx, para los otros cánceres de cabeza  y cuello), cáncer de esófago (código ICD-9-CM 150.xx), cáncer de estómago (código ICD-9-CM 151.xx), cáncer colorrectal (códigos ICD-9-CM 153.xx a 14.xx), cáncer de hígado (código ICD-9-CM 155.xx), cáncer de pulmón (código ICD-9-CM 162.xx), cáncer de mama (código ICD-9-CM 174.xx), cáncer ginecológico (códigos ICD-9-CM 179.xx a 184.xx), cáncer de próstata (código ICD-9-CM 185.xx), cáncer de vejiga (código ICD-9-CM 188.xx), linfoma no Hodgkin (códigos ICD-9-CM 200.xx a 202.xx), enfermedad de Hodgkin (código ICD-9-CM 201.xx), leucemia (códigos ICD-9-CM 204.xx a 208.xx) y otros cánceres.

Análisis estadístico

Se comparó la distribución de los factores sociodemográficos y las comorbilidades preexistentes entre las cohortes con y sin esplenectomía, usando la prueba de chi cuadrado para las variables categóricas, y la prueba de t para las variables continuas.

Para estimar la incidencia acumulada del riesgo de cáncer en la cohorte con esplenectomía y en la cohorte sin esplenectomía, se efectuó un análisis de sobrevida usando el método de Kaplan-Meier, con la significación basada en la prueba de log-rank. El modelo de riesgos proporcionales de Cox se usó para evaluar el riesgo de desarrollo de cáncer en la población en estudio, y para producir cocientes de riesgo (CR) e intervalos de confianza del 95% (95% IC).
 
Los análisis estadísticos y el manejo de los datos se realizaron con el programa SAS 9.3 (SAS Institute, Inc, Cary, NC) y las curvas de incidencia acumulada fueron determinadas usando el programa R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Austria). Los niveles de significación fueron establecidos para un valor de P de dos colas de 0,05.


Resultados

Se establecieron 4.898 pacientes esplenectomizados y 19.592 sujetos sin esplenectomía, con la misma edad promedio (media = 45 años) y más hombres que mujeres (62.03% vs 37,97%). Las distribuciones de la edad, sexo y comorbilidades fueron iguales en ambos grupos. Las medias de los períodos de seguimiento alejado para los grupos con y sin esplenectomía fueron de 7,41 (± 2,72) y 7.90 (± 2,52) años, respectivamente.
Las curvas de incidencia acumulada de cáncer subsiguiente, mostraron que la curva para la cohorte de esplenectomizados fue significativamente mayor que la de la cohorte de no esplenectomizados (P < 0,0001 por la prueba de log-rank).
 
Los pacientes con esplenectomía tuvieron 1,94 veces más probabilidad de experimentar cáncer que la cohorte sin esplenectomía (9,73 vs 5,03 por 1.000 personas/años), con un CR ajustado de 2,06 (95% IC: 1,81 a 2,33), después de ajustar por edad, sexo y antecedentes de diabetes, hipertensión, hiperlipidemia y enfermedad arterial coronaria. Entre los pacientes esplenectomizados, aquellos con y sin trauma exhibieron un aumento significativo del riesgo global de cáncer, comparado con la cohorte sin esplenectomía (CR 2,64; 95% IC: 2,30 a 3,05 y CR 1,29; 95% IC: 1,05 a 1.60, respectivamente).

Los análisis específicos por sexo mostraron que las mujeres exhibieron un riesgo 2,16 veces mayor de desarrollar cáncer (95% IC: 1,76 a 2,65) y los hombres exhibieron un riesgo 1,99 veces mayor (95% IC: 1,70 a 2,34) que la cohorte sin esplenectomía. Después de la estratificación por edad, se observó que ambos grupos (20 a 44 años y 45 y más años) de pacientes esplenectomizados, exhibieron un riesgo significativamente más alto de cáncer que la cohorte sin esplenectomía. Independientemente de que los sujetos tuvieran o no comorbilidades, el riesgo de cáncer fue más alto en la cohorte con esplenectomía que en la cohorte sin esplenectomía.

Se observó una asociación significativamente positiva entre la esplenectomía y los riesgos de cáncer en un sitio específico, incluyendo otros de cabeza y cuello, esófago, estómago, hígado linfoma no Hodgkin y leucemia. Los pacientes esplenectomizados sin trauma tuvieron un riesgo significativamente aumentado de cáncer de cabeza y cuello, esófago, estómago, hígado, mama linfoma no Hodgkin y leucemia. Por otro lado, los pacientes esplenectomizados por trauma tuvieron un riesgo significativamente aumentado de cáncer sólo para el esófago, estómago, hígado y leucemia.

Se calcularon los CR para los tipos específicos de cáncer de acuerdo al estatus de esplenectomía, estratificados por los años de seguimiento alejado. Para el cáncer global, los riesgos más elevados para desarrollar cáncer fueron observados en los períodos de seguimiento alejado de 1 a 3, 4 a 6 y 7 o más años. Además, los riesgos de desarrollar cáncer fueron observados en los períodos de seguimiento alejado de 1 a 3, 4 a 6 y 7 o más años, para los pacientes esplenectomizados sin trauma, así como en los períodos de seguimiento de 7 o más años para los pacientes esplenectomizados por trauma.

Para el cáncer de cabeza y cuello, se halló un riesgo 3,99 veces mayor de desarrollar cáncer en el período de seguimiento alejado de 7 o más años. Para otros cánceres de cabeza y cuello, un riesgo 3,83 veces mayor en el período de seguimiento de 7 o más años. Para el cáncer de esófago, un riesgo 4,54 veces mayor en el período de seguimiento de 4 a 6 años.

Para el cáncer de estómago, los riesgos se observaron en los períodos de seguimiento de 1 a 3 años y de 7 o más años. Para el cáncer de hígado, los riesgos se observaron en los períodos de seguimiento de 1 a 3, 4 a 6 y 7 o más años. Para el linfoma no Hodgkin, un riesgo 15,23 veces mayor de desarrollar cáncer se observó en el período se seguimiento alejado de 4 a 6 años. Para la leucemia los riesgos más altos se observaron en el período de seguimiento de 1 a 3 años.


Comentarios

Este estudio de cohorte basado en población, reveló que los taiwaneses con esplenectomía tenían un riesgo global significativamente más alto de cáncer subsiguiente, así como de ciertos cánceres del tracto gastrointestinal, otros cánceres de cabeza y cuello y enfermedades hematológicas malignas. El fenómeno fue más obvio para los pacientes con esplenectomía por causas traumáticas. Un análisis adicional estratificado por años de seguimiento alejado, reveló varios patrones entre los diversos cánceres, que son causados probablemente por el efecto coincidente de esplenectomía y cáncer.

La tasa de incidencia de cáncer ajustada por edad, en Taiwán, ha aumentado de manera constante y la tasa global de incidencia de cáncer aumentó un 2% por año entre 2008 y 2011, alcanzando 295,1 (sólo cánceres invasivos) y 320,7 nuevos casos (carcinoma in situ y cánceres invasores) por 100.000 personas, en 2011 [17]. A pesar del aumento en la detección, mucho de la mayor incidencia puede estar asociado con el envejecimiento de la población y la occidentalización del estilo de vida [16].

 

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