Angiografía vs embolización | 20 OCT 19

Esplenectomía en el traumatismo cerrado del bazo

Tendencias para la angiografía y la esplenectomía, en centros que utilizaron la angiografía y embolización, comparado con los centros que no lo hicieron, entre 2008 y 2014
Autor/a: Dolejs S, Savage S, Hartwell JL, Zarzaur B Ann Surg 2018; 268(1): 179-185
INDICE:  1. Página 1 | 2. Referencias bibliográficas
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Introducción

El manejo no quirúrgico (MNQ) para la lesión cerrada del bazo (LCB) comenzó hace más de 30 años y el MNQ selectivo es actualmente el método preferido de tratamiento en la LCB [1-4]. El uso de la angiografía y embolización (AYE) en la LCB de alto grado, comenzó en 1979 y fue publicado en 1995 por Sclafani y col. [2].

Luego, los centros de trauma desarrollaron protocolos incorporando el uso de la AYE en el manejo de la LCB. Algunos centros siguieron estrategias selectivas de AYE, en donde los pacientes con LCB y una anomalía vascular vista en la tomografía computada (TC) de admisión, eran derivados para la AYE [5-8].

Otros centros, basados en la evidencia de que la TC puede no ser precisa para detectar anomalías vasculares que requieran embolización, abogaron por el uso de la AYE para todos los pacientes con LCB de grados III-V o IV-V, dependiendo del centro asistencial [9-16].

Utilizando estrategias no selectivas de AYE, los autores reportaron mejoras en la proporción de pacientes manejados exitosamente con MNQ después de la implementación del protocolo.

Sin embargo, no todos los estudios mostraron un salvataje esplénico mejorado con la AYE [17-20]. Un estudio reciente prospectivo multicéntrico no mostró asociación entre la utilización de la AYE y el salvataje esplénico en pacientes seleccionados para MNQ [17].

Para complicar aún más las cosas, el uso de la AYE fue introducido en un momento cuando el empleo de la TC en trauma se expandió rápidamente, y la tasa de LCB tratadas exitosamente con MNQ estaba aumentando en todas las instituciones, con o sin AYE [14,21-23]. Un aumento en el diagnóstico de lesiones esplénicas relativamente menores podría llevar a la confusión de la relación entre AYE y salvamento esplénico [14,21-23].

Adicionalmente, un desvío de selección puede también confundir la relación entre AYE y salvamento esplénico. Muchos estudios de AYE en el escenario de LCB solo informan el éxito del MNQ [5-15]. Con el tiempo, los cambios en el uso de la esplenectomía urgente o temprana en un centro asistencial podrían explicar la mejora en el éxito no quirúrgico.

Por ejemplo, si un centro predice con mayor precisión en qué pacientes con LCB finalmente fracasará la observación y requerirán esplenectomía, los cirujanos de ese centro pueden volverse más agresivos con el uso de la esplenectomía y no derivar a los pacientes para la AYE.

Si eso ocurre, la población derivada para AYE será enriquecida con pacientes que tendrán más probablemente un salvataje esplénico exitoso, dado que los pacientes con riesgo más alto ya fueron sometidos a esplenectomía.

En consecuencia, las tasas de MNQ mejorarán comparadas con los controles históricos no por la AYE sino por una mejor selección de pacientes. Un estudio reciente utilizando el National Trauma Data Bank encontró una significativa variabilidad  en el uso de la esplenectomía de urgencia de acuerdo con el nivel del centro asistencial, indicando que puede haber un desvío de selección de acuerdo con el nivel del centro [24].

En este estudio se buscó explotar la heterogeneidad del nivel del centro asistencial en la utilización de la angiografía y embolización, para investigar las tendencias nacionales para la angiografía y la esplenectomía, en centros que utilizaron la angiografía y embolización, comparado con los centros que no lo hicieron, entre 2008 y 2014.

Los autores hipotetizaron que la tasa global de esplenectomía sería estable desde 2008 hasta 2014, con un aumento en la tasa de esplenectomía temprana y un descenso en la tasa de esplenectomía tardía. Además se hipotetizó que esas tendencias serían similares en los centros que utilizaron AYE y en aquellos que no lo hicieron.

Métodos

> Muestra del estudio

El American College of Surgeons (ACS) National Trauma Data Bank (NTDB) fue utilizado para este estudio, entre 2008 y 2014. Fueron incluidos adultos de 18 o más años de edad, con una LCB y una escala abreviada de lesión (AIS [Abbreviated Injury Scale]) por encima de II (clasificada en este estudio como una LCB de alto grado), tratada en centros de trauma de nivel I o II.

Los pacientes fueron incluidos sólo si fueron tratados en centros de trauma que manejaron más de 20 pacientes con LCB de alto grado durante el período del estudio. Los pacientes fueron excluidos si estaban muertos al arribo, fallecían en el departamento de emergencia o si venían derivados de otro centro asistencial.

> Variables del estudio

Se examinaron los factores del paciente y del nivel del centro asistencial. Las características del paciente incluyeron: edad, sexo, raza, presión sistólica (PS) en la admisión, puntaje de gravedad de la lesión (ISS [Injury Severity Score]), gravedad de la lesión esplénica (basado en AIS), y el puntaje de Glasgow inicial (GCS [Glasgow Coma Scale]), con puntos de corte definidos a priori para las variables continuas.

Los centros fueron agrupados basado en el estatus verificado del ACS, el estatus de nivel de trauma, región hospitalaria, número de camas, estatus universitario, y el uso de la angiografía en el nivel del centro en cualquier momento durante el período en estudio.

Los pacientes fueron clasificados como sometidos a esplenectomía si tenían un código 41.5 de la International Classification of Diseases, 9th Revisión (ICD-9). La esplenectomía temprana fue definida como la esplenectomía dentro de las 6 horas de la admisión. La esplenectomía tardía fue definida como la esplenectomía después de las 6 horas de la admisión. La AYE fue definida basado en los códigos de procedimiento de la ICD-9, 88.47 (angiografía) o 39,79 (angiografía y embolización).

> Métodos estadísticos

Se realizó la imputación múltiple para las covariables con pérdida de datos. Eso incluyó la imputación por sexo (0,2% de pérdida), GCS (2,4%), región hospitalaria (0,4%) y hora de la esplenectomía (5,5% de pérdida). El análisis de los datos univariados y bivariados fue realizado luego, para comparar las estadísticas no ajustadas a lo largo del tiempo. La inferencia estadística fue efectuada con pruebas de chi-cuadrado.

Luego, se utilizó el conjunto de datos de imputación múltiple para realizar un análisis de regresión logística jerárquico, agrupado en las instalaciones, para ajustar los factores del paciente y de los centros asistenciales. Los eventos de interés fueron: esplenectomía, angiografía y mortalidad.

Usando métodos similares a los empleados por Abdelsattar y col., y Cohen y col., se determinaron las tasas de eventos esperados para cada resultado [25,26]. Las tasas de eventos esperados fueron determinadas mediante regresión logística jerárquica basado en el nivel del paciente (edad, sexo, raza, TA en admisión, ISS, gravedad de la lesión esplénica y puntaje GCS motor) y el nivel de información del centro asistencial (verificación del ACS, nivel de trauma, región, número de camas y estatus de hospital universitario).

Después, se calcularon las relaciones de eventos observados – eventos esperados (O:E) para cada año, estratificadas según si un centro utilizó o no la AYE. Las tasas ajustadas de eventos para cada año se obtuvieron luego multiplicando la relación O:E y la tasa global de eventos.

Seguidamente, las relaciones O:E fueron usadas para calcular la razón de tazas (RT) para cada año de admisión para los centros con AYE y sin AYE, considerando al año como una variable lineal continua, utilizando el análisis de regresión de Poisson. Una TR de 0,8 significaría que hubo una reducción promedio del 20% en la tasa para cada año del período en estudio. La interacción entre año y centros con AYE fue averiguada para todas las estimaciones.

Par investigar el rol que tuvo la esplenectomía tardía sobre la mortalidad, se utilizó un modelo de riesgo proporcional de Cox, con la esplenectomía tardía como una covariable mudable con el tiempo. Los pacientes que habían sido sometidos a esplenectomía temprana o que murieron dentro de las 6 horas de la admisión (antes del momento en que serían elegibles para la esplenectomía) fueron excluidos del análisis. Este análisis se ajustó para las mismas covariables a nivel de paciente y de institución descritas anteriormente.

Todos los análisis fueron efectuados con el programa SAS versión 9.4 (Cary, NC) y todas las figuras fueron creadas usando el programa R versión 3.3.2. Este estudio estuvo exento de la aprobación de la Junta de Revisión Institucional en la Universidad de Indiana.

Resultados

En total, 53.689 pacientes con LCB de grado III o mayor fueron incluidos para el análisis, con una distribución casi uniforme en cada año. Considerando a toda la cohorte, 16.375 pacientes (30,5%) tuvieron una LCB de grado III; 28.079 (52,3%) de grado IV; y 9.235 (17,25) de grado V. Los pacientes tratados en los centros con AYE tuvieron un ISS mayor y más comúnmente tenían LCB de grado IV y puntajes GCS motores más bajos al ingreso. Los centros con AYE fueron más comúnmente centros de Nivel I, afiliados a universidades, y tendieron a ser más grandes.

> Tasa de angiografía

En los centros que utilizaron AYE, la tasa de AYE aumentó constante y significativamente desde 2008 hasta 2014 a través de todas las gravedades. Para la LCB de alto grado, la tasa ajustada de AYE aumentó un 16% por año (RT 1,16; 95% intervalo de confianza [IC]: 1,15-1,18]).

La utilización de AYE también aumentó en las LCB de grado III (RT 1,14; 95% IC: 1,10-1,18), las LCB grado IV (RT 1,17; 95% IC: 1,15-1,20), y LCB grado V (RT 1,14; 95% IC: 1,10-1,18), cuando se consideraron separadamente. Usando el 2008 como grupo de referencia, la tasa de utilización de la AYE aumentó desde el 5,7% en ese año, hasta el 14,1% en 2014 (diferencia 8,4%; 95% IC: 7,2% a 9,7%).

> Tasa global de esplenectomía

La tasa general de esplenectomía ha permanecido estable con el paso del tiempo a través de  todas las gravedades de lesión esplénica y de los centros con AYE. En los centros con AYE, no hubo cambios en la tasa global de esplenectomía entre los pacientes con LCB de grado III-V considerados en conjunto (RT 1,00; 95% IC: 0,99-1,00), o en las de grado III (RT 0,99; 95% IC: 0,96-1,01), grado IV (RT 1,00; 95% IC: 0,98-1,01) o grado V (RT 1,00; 95% IC: 0,99-1,01), consideradas separadamente.

En contraste, la tasa global de esplenectomía disminuyó en los pacientes tratados en centros sin AYE con LCB de grado III-V considerados en conjunto (RT 0,96; 95% IC: 0,93-0,99) y en las LCB con grado III (RT 0,84; 95% IC: 0,76-0,92) y grado IV (RT 0,95; 95% IC: 0,90-0,99), consideradas separadamente.

La tasa de esplenectomía global no cambió significativamente en los pacientes tratados en centros sin AYE con LCB de grado V (RT 1,01; 95% IC: 0,96-1,06). Hubo una interacción significativa entre centro con AYE y el año en todas las LCB de alto grado (P = 0,02), de grado III (P < 0,01), y grado IV (P = 0,04), pero no en la LCB de grado V (P = 0,72).

Eso indica que la tasa global de esplenectomía disminuyó sustancialmente más en los centros sin AYE comparado con los centros con AYE, para todas las gravedades, excepto para el grado V, en donde no hubo diferencia significativa.

En todas las LCB de alto grado, usando el año 2008 como una referencia, los pacientes tratados en un centro con AYE tuvieron una tasa global de esplenectomía de 24,1% en ese año, y del 23,5% en 2014 (diferencia -0,77%; 95% IC: -1,9% a 0,6%), versus los pacientes tratados en centros sin AYE, quienes tuvieron una tasa del 27,0% en 2008 y del 20,7% en 2014 (diferencia -6,3%; 95% IC: -9,9% a -2,0%).

> Esplenectomía temprana

La tasa de esplenectomía temprana se mantuvo estable en el tiempo a través de las lesiones esplénicas de todas las gravedades en los centros con y sin AYE, con la excepción de la LCB de grado III tratada en centros sin AYE. En los centros con AYE, no hubo cambio significativo en todas las LCB de alto grado (RT 1,01; 95% IC: 1,00-1,02), en las de grado III (RT 1,00; 95% IC: 0,97-1,03), grado IV (RT 1,01; 95% IC: 0,99-1,02), o en las de grado V (RT 1,01; 95% IC: 0,99-1,03).

En los centros sin AYE, hubo una reducción significativa de la tasa de esplenectomía temprana en las LCB de grado III (RT 0,83; 95% IC: 0,74-0,94), pero diferencias no significativas en todas las LCB de alto grado (RT 0,98; 95% IC: 0,94-1,01), grado IV (RT 0,96; 95% IC: 0,91-1,01), o grado V (RT 1,03; 95% IC: 0,98-1,09). Hubo una interacción significativa entre el año y los centros con AYE sólo para las LCB de grado III (P < 0,01).

 

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