La esteatosis hepática se asocia con infección del sitio quirúrgico

Introducción

La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es la complicación más frecuente en pacientes sometidos a una operación abdominal [1]. Los factores de riesgo más poderosos conocidos para la ISQ son un índice de masa corporal (IMC) aumentado y la duración del procedimiento quirúrgico [2-4], La distribución del tejido adiposo puede variar grandemente entre los pacientes obesos y el IMC no distingue con precisión entre depósitos grasos ubicados subcutáneamente, intraabdominalmente o en el hígado [5-7].

Hallazgos recientes indicaron que la incidencia de ISQ se asoció con grasa visceral que, a su vez, es un signo del síndrome metabólico [8,9]. Por lo tanto, la relación entre el IMC y la ISQ puede ser determinada con mayor exactitud por los componentes del síndrome metabólico, que por el peso corporal per se [5-7].

La esteatosis hepática se asocia con la obesidad visceral y es un componente aceptado del síndrome metabólico, independientemente del IMC [10-12]. Aunque está bien establecido que la obesidad visceral se asocia con la ISQ, permanece incierto si la esteatosis hepática afecta la incidencia de la ISQ.

La hipótesis del presente estudio fue que la esteatosis hepática puede ser un factor independiente de riesgo para la ISQ. Los autores exploraron si la esteatosis hepática, determinada por histología o por tomografía computada (TC), es un factor de riesgo para la ISQ en pacientes que son sometidos a cirugía en el hígado o en sitios distantes. Por lo tanto, se incluyeron pacientes con cirugía hepática o colorrectal.

Pacientes y métodos

Pacientes
Este estudio retrospectivo de cohorte incluyó datos, de una base de datos creada prospectivamente, sobre 544 pacientes que fueron sometidos a cirugía mayor abierta hepática o colorrectal, entre enero de 2004 y junio de 2010. Los datos basales de todos los pacientes habían sido recolectados prospectivamente y almacenados en una base de datos electrónica.

Los pacientes fueron incluidos en el presente estudio, sólo cuando los datos incluían una TC con contraste realizada con fase portal. Los criterios de exclusión fueron una ISQ preexistente, cirugía de emergencia o laparoscópica y falta de una TC preoperatoria digital con contraste, con una fase portal. Se incluyeron los datos de 116 pacientes sometidos a cirugía abierta electiva del hígado y de 115 pacientes sometidos a cirugía colorrectal.

Las evaluaciones de las TC fueron realizadas por un único observador independiente (B.W), que desconocía el resultado primario. El seguimiento postoperatorio fue efectuado diariamente en búsqueda de una ISQ durante la estadía hospitalaria. Observadores entrenados contactaron a los pacientes al menos 30 días después del procedimiento y completaron un cuestionario estándar para detectar la ISQ. Si se le diagnosticaba a un paciente una sospecha de ISQ, se solicitaba a consultantes o generalistas que identificaran y clasificaran la ISQ. Dos pacientes fallecieron durante el seguimiento de 30 días. Se obtuvieron seguimientos completos en 229 pacientes (99,13%). Este estudio fue revisado y aprobado por el Comité de Revisión Interna del Inselspital.
Evaluación histológica de la esteatosis hepática

Se evaluó la histología en todos los pacientes sometidos a resección hepática; las investigaciones fueron realizadas de una manera ciega por un histopatólogo hepático independiente (M.M). La esteatosis hepática fue estimada por el porcentaje de hepatocitos involucrados, categorizada de la siguiente manera: Grado 0, ausente; Grado 1, leve (< 30% de los hepatocitos); Grado 2, moderada (30-60% de los hepatocitos) y Grado 3, severa (> 60% de los hepatocitos) (Fig. 1A) [13]. No se hizo diferenciación entre esteatosis micro y macrovesicular.

•    FIGURA 1: Ejemplos representativos de diferentes grados de esteatosis hepática evaluados mediante análisis histológico y sus TC correspondientes.

(A) Análisis histológico. Diferentes grados de esteatosis (Hematoxilina-Eosina, 100x): (a) Grado O; (b) Grado 1; (c) Grado 2; (d) Grado 3.

(B) Atenuación hepática: (a) > 112 UH; (b) 112.95 UH; (c) 94,9-75 UH; (d) < 75 UH) 

Morfometría analítica

La atenuación de la señal del parénquima hepático fue medida en unidades Hounsfield (UH). El examen fue realizado con un voltaje de tubo de 120 kVp, una corriente de tubo de 150 mA y un tiempo de rotación del tubo de 750 ms. Los pacientes fueron escaneados en posición supina; se adquirieron cortes seriales de 2 mm de ancho (máximo) y axiales en cada paciente. Todos los cálculos y mediciones fueron realizados con un Picture Archiving and Communication System (Philips Medical Systems, Holanda).

La media de la atenuación de señal y el desvío estándar fueron medidos en dos áreas circulares (diámetros de 4-5 cm) en los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo, a nivel de la vena porta. Se evitaron los vasos visibles, conductos biliares y tumores. Se adquirió un escaneo transversal a nivel del ombligo para cuantificar el espesor de la grasa subcutánea (medido en milímetros). El espesor de la grasa renal fue medido (en milímetros) como la distancia vertical entre la cápsula renal posterior izquierda y la pared abdominal.

Sobre la base de los resultados histológicos, se usaron las señales de atenuación hepática correspondientes para calificar la esteatosis hepática en las TC contrastadas. El punto de corte para identificar la esteatosis hepática en las TC, fue elegido como el valor medio de la señal de atenuación del hígado (112 UH), del nivel del intervalo de confianza de 95% más bajo (113 UH), de los pacientes sin esteatosis hepática en la evaluación histológica, y el nivel del intervalo de confianza de 95% más alto (111 UH), de los pacientes con esteatosis hepática Grado 1 en la investigación histológica. La esteatosis hepática medida con las TC fue categorizada de la siguiente manera: ausente (> 112 UNH); leve (112-95 UH); moderada (94,5-75 UH) y severa (< 75 UH) (Fig. 1b)

Técnica quirúrgica
Los aspectos relevantes para la ISQ en la institución en donde se desempeñan los autores han sido descritos en detalle previamente [14]. En resumen, todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica preoperatoria. Las resecciones hepáticas fueron realizadas mediante una laparotomía transversa alta y las operaciones colorrectales con una laparotomía mediana. La extensión de la resección fue definida por la enfermedad subyacente. En todos los pacientes, el cierre abdominal fue efectuado con una sutura continua de PDS (Ethicon Sarl. Neuchatel, Suiza).

Definición de ISQ
Las ISQ que ocurrieron hasta 30 días después de la cirugía, fueron evaluadas de acuerdo con el criterio desarrollado por los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) [15]. Las infecciones fueron categorizadas como incisional (superficial o profunda) o de órgano/espacio. La ISQ incisional superficial (tipo 1) involucró sólo la piel y el tejido subcutáneo y excluyó los abscesos por sutura. La ISQ profunda (tipo 2) involucró los tejidos más profundos, como la aponeurosis y el músculo, en el sitio de la incisión. La ISQ de órgano/espacio (tipo 3) involucró cualquier órgano o espacio.

Medición de los resultados
La medición del resultado primario de este estudio fue la presencio de ISQ, dentro de los 30 días después de la operación. Las mediciones de los resultados secundarios, fueron la mediana de la señal de atenuación hepática, el espesor de los tejidos grasos renal y subcutáneo, el IMC, la duración de la operación y la de la estadía hospitalaria.

Análisis estadístico
El análisis univariable fue realizado con la prueba exacta de Fisher para las variables categóricas. Las variables continuas son presentadas como medianas con rangos y fueron comparadas con la prueba t de Student. El análisis de regresión logística multivariable fue efectuado para analizar los factores de riesgo para la ISQ. Los valores de P fueron de dos lados (NCSS 2007 para Windows; NCSS, Kaysville, UT).

Resultados
Entre un total de 231 pacientes incluidos, 116 fueron sometidos a cirugía hepática y 115 a cirugía colorrectal. Los parámetros demográficos se brindan en la Tabla 1. Se encontró significativamente más ISQ (incluyendo tipos 1, 2 y 3) en el grupo con esteatosis hepática (56/118 [47,5%]) comparado con el grupo control (30/113 [26,6%]; P = 0,001; Tabla 1).

•    TABLA 1: Características basales y resultados operatorios