El paquete preventivo de la infección del sitio quirúrgico en cirugía colorrectal

Introducción

Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) se asocian con aumento de la morbilidad, de la duración de la hospitalización, de las tasas de readmisión y de los costos de la atención médica [1-7]. Representan un problema particularmente importante en la cirugía colorrectal (CCR), en la que las tasas de ISQ son desproporcionadamente altas, yendo desde el 15% al 30% [8-10]. Por lo tanto, la reducción de la ISQ en la CCR se ha vuelto un objetivo mayor de las iniciativas de mejora de la calidad [11-14].

En gran medida, el foco ha estado en la mejora en la adhesión a las prácticas basadas en evidencia, como las establecidas por el Surgical Care Improvement Project de los Centers for Medicare and Medicaid Services [11,12,14-17]. Esas prácticas incluyen la administración apropiada de antibióticos profilácticos, recorte perioperatorio de cabellos, control de la glucosa en los pacientes de cirugía cardíaca y normotermia en los pacientes de CCR.

No obstante, se ha vuelto aparente que la mejora en el cumplimiento de las medidas individuales del Surgical Care Improvement Project solamente, es improbable que resulte en una reducción efectiva de la ISQ [15,18-21]. En contraste, los esfuerzos que han empleado abordajes sistemáticos o paquetes, dirigidos hacia la incorporación de las mejores prácticas a través de las fases de la atención perioperatoria, han tenido éxito en grado variable [22-15].

Además de mejorar la atención del paciente, la reducción de los costos de la atención médica es promocionada comúnmente como un beneficio de la reducción de la ISQ [4,17]. Sin embargo, unos pocos estudios [2,6,7], han intentado cuantificar los costos asociados con la ISQ. Entre esos estudios, existe una significativa heterogeneidad en términos de: (1) procedimientos incluidos, (2) método para la determinación de costos o cargos, (3) definición de la ISQ y (4) tipos de ISQ incluidos [2,6,7,26,27].

Esa heterogeneidad ha hecho difícil la evaluación de los costos asociados con la ISQ, para cualquier población específica de pacientes. Como resultado, el ahorro de costos asociados con la reducción exitosa de la ISQ es desconocido.

En este trabajo, los autores presentan su experiencia con un paquete preventivo para la CCR. El ímpetu para la implementación de ese paquete se originó en la participación de la institución en el American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP). El ACS-NSQIP provee una base de datos mantenida prospectivamente, diseñada para permitir la determinación de los resultados postquirúrgicos dentro de los 30 días, como un vehículo para la mejora de la calidad [28,29].

A través del compromiso con el ACS-NSQIP, la institución en donde se desempeñan los autores fue identificada como teniendo una tasa significativamente alta de ISQ en la CCR, comparada con instituciones pares. En este estudio, se evaluó el efecto de un paquete preventivo sobre la tasa de ISQ en la CCR y cómo la ISQ afecta los costos de atención médica asociados con la CCR.

Métodos

Diseño del estudio
Este estudio retrospectivo de cohorte fue aprobado por el comité de revisión institucional del Duke University Medical Center. El requerimiento del consentimiento informado fue dispensado por dicho comité. En la mayoría de los estudios retrospectivos, el comité de revisión institucional renunciará a la exigencia del consentimiento informado siempre y cuando el único riesgo para los pacientes se relacione con el uso de la información de su salud, y no exista un plan apropiado para proteger esa información.

Los archivos de datos institucionales del ACS-NSQIP fueron usados para identificar un grupo de muestra de pacientes sometidos a CCR mayor en el Duke University Medical Center, entre el 1 de enero de 2008 y el 31 de diciembre de 2012.

Esos procedimientos incluyeron resección anterior baja, resección adbominoperineal, colectomía abdominal parcial o total con o sin protectomía, protectomía, exenteración pelviana, o procedimiento tipo Hartmann (incluyendo los códigos Current Procedural Terminology 44147, 44150, 44151, 44160, 44204, 44205, 44206, 44207, 44208, 44210, 44155, 44156, 44157, 44158, 44211, 44212, 45110, 45111, 45112, 45113, 45114, 45116, 45119, 45120, 45121, 45123, 45126, 45130, 45135, 45160, 45395, 45397, 45402 y 45550). Se incluyeron los casos tanto abiertos como laparoscópicos.

El paquete preventivo fue diseñado para y por  cirujanos colorrectales (J.K.M.T y C.R.M), que lo usaron en todos sus casos desde la fecha de implementación (1 de julio de 2011) en adelante. Por lo tanto, sólo los procedimientos realizados en la institución por 1 de 3 cirujanos colorrectales certificados, fueron considerados durante el período en estudio. Los casos emergentes y los que ocurrieron a más de 1 día de la fecha de admisión fueron excluidos.

Los datos demográficos de los pacientes, comorbilidades preoperatorias, factores intraoperatorios y resultados dentro de los 30 días, fueron determinados empleando los datos institucionales del ACS-NSQIP. Los datos del ACS-NSQIP,  referidos a un conjunto de procedimientos quirúrgicos sistemáticamente muestreado y recolectados por un revisor clínico con entrenamiento quirúrgico (M.W), aseguran la precisión del conjunto de datos [28,29].

Además de los datos del ACS-NSQIP, los costos directos variables (CDV) para la admisión primaria, fueron obtenidos del Duke University Hospital Finance. Los CDV dan cuenta de los costos incurridos durante una estadía hospitalaria, relacionados con la provisión de atención al paciente, pero excluyen los honorarios de los médicos. Los ejemplos de CDV incluyen el tiempo de uso del quirófano y del equipamiento, agentes farmacéuticos, y servicios de enfermería, laboratorio, radiológicos y otros.

El paquete preventivo de la ISQ
El uso del paquete preventivo involucró un abordaje sistemático, para mejorar el uso de medidas preventivas de la ISQ, a través de las fases de la atención perioperatoria. Fue un esfuerzo multidisciplinario, abarcando a cirujanos, anestesiólogos, enfermeras clínicas, personal de quirófano, enfermeras de unidad, personal de la casa y proveedores hospitalarios de nivel medio, para implementar los elementos prescritos. El programa del paquete preventivo fue conducido y coordinado por uno de los cirujanos colorrectales (C.R.M), quien se reunía mensualmente con el personal clave designado de los distintos grupos, para revisar resultados recientes de ISQ y solucionar cualquier problema con la entrega del paquete preventivo.

Los elementos del paquete incluyen medidas existentes basadas en evidencia, así como medidas de sentido común, consideradas como con riesgo mínimo y potencial beneficio. Antes de la cirugía, se les proveyó a los pacientes con materiales educativos sobre la prevención de la ISQ, así como materiales e instrucciones para efectuar una ducha corporal total con gluconato de clorhexidina la noche previa a la cirugía. Se adoptó una preparación intestinal estandarizada con polietilenglicol 3350 más antibióticos orales (sulfato de neomicina y eritromicina) [30,31].

Para la profilaxis antibiótica preoperatoria, todos los pacientes no alérgicos recibieron una única dosis de 1 gr de ertapenem sódico, dentro de la hora de la incisión [32]. Se usó clorhidrato de ciprofloxacina y fosfato de metronidazol como alternativa cuando había una alergia presente. La preparación del campo quirúrgico fue realizada de una manera estandarizada utilizando una solución de gluconato de clorhexidina al 2% y alcohol isopropílico al 70% [33].

Durante la cirugía, se usó un protector de pared para las operaciones abiertas, se limitó el tráfico en el quirófano al personal esencial y el anestesiólogo prestó estrecha atención para el mantenimiento de la normotermia y euglucemia. Al momento del cierre de la herida, los cirujanos y el personal de limpieza realizaron un cambio de vestimenta y guantes y se usó una bandeja específica para el cierre de aponeurosis y piel. Luego de ello se colocaron apósitos estériles oclusivos sobre las incisiones.

Después de la cirugía, el apósito fue removido dentro de las 48 horas y la herida fue lavada diariamente con clorhexidina. Al egreso, se le brindaron al paciente materiales e instrucciones para continuar con los lavados de clorhexidina por 1 semana.

Análisis estadístico
Los pacientes fueron estratificados por el uso del paquete preventivo al momento de la cirugía, que fue el predictor principal de interés. La medición del resultado primario para el análisis fue la tasa de ISQ superficial. Los resultados secundarios incluyeron: ISQ profunda, ISQ de órgano/espacio, disrupción de la herida quirúrgica, sepsis postoperatoria, duración de la estadía, readmisión dentro de los 30 días y CDV de la admisión primaria.

Para las variables categóricas y continuas, se evaluaron las proporciones y mediciones de tendencia central, respectivamente. La comparación de los datos basales y características específicas del procedimiento para los pacientes, antes y después de la implementación del paquete preventivo, fueron realizadas empleando la prueba de 2 de Pearson o la exacta de Fisher para las variables categóricas y la prueba t para las variables continuas.

Como análisis confirmatorio y para el control de las diferencias fundamentales no randomizadas entre los pacientes tratados con y sin el paquete preventivo, se realizó un análisis de propensión [34-36]. Las variables elegidas para inclusión, fueron aquellas consideradas como más probables que actuaran como factor de confusión, e incluyeron: edad del paciente, sexo, índice de masa corporal, diabetes mellitus, quimioterapia reciente, radioterapia reciente, tiempo operatorio total, uso de laparoscopía y si el procedimiento comprendió o no una resección rectal. Esas variables fueron ingresadas dentro de un modelo de regresión logística, para calcular los puntajes de propensión, y se usó un algoritmo  optimizado más cercano al vecino, para encontrar las parejas más apropiadas.

Después del apareamiento por puntaje de propensión para crear 2 grupos de tamaño idéntico con covariables balanceadas, las características basales y los objetivos finales postoperatorios fueron comparados entre los 2 grupos, usando la prueba de Pearson o la exacta de Fisher para las variables categóricas, y la de t para las variables continuas.

Se realizó un análisis de subgrupo entre todos los pacientes que fueron sometidos a una operación usando el paquete preventivo, para capturar el costo-beneficio de cualquier reducción potencial en las tasas de ISQ, comparando los costos para los pacientes que desarrollaron una ISQ con aquellos que no lo hicieron. Un modelo de regresión lineal multivariado fue usado para el control de las mismas variables de confusión mencionadas previamente.

En todos los modelos lineales, los objetivos finales continuos de interés (duración de la estadía y CDV) fueron transformados logarítmicamente para abordar las cuestiones de normalidad.

Los modelos diagnósticos y el balance fueron evaluados y ninguna asunción mayor del modelo fue violada. Se hizo una decisión afirmativa para el control del error de tipo I en el nivel de comparación. Una P ≤ 0,05 indicó significación estadística para todas las comparaciones y análisis de resultados primarios y secundarios. Los análisis estadísticos fueron realizados con el programa R, versión 3.0.1 (R Foundation for Statistical Computing).

Resultados

Durante el período en estudio, 559 casos de CCR que cumplieron con el criterio de inclusión, fueron muestreados por el ACS-NSQIP en la institución en donde se desempeñan los autores. Eso incluyó 346 casos (61,9%) y 213 casos (38,1%), antes y después de la implementación del paquete preventivo, respectivamente.

La mediana de la edad fue mayor en el grupo pre paquete (62,2 vs 58,7 años; P = 0,04). Además, un porcentaje más alto de pacientes en ese grupo recibió radioterapia preoperatoria (19,1% vs 12,2%; P = 0,04). En contraste, un porcentaje más bajo de pacientes en el grupo pre paquete preventivo había recibido quimioterapia recientemente (5,5% vs 14,6%; P < 0,001). La proporción de casos laparoscópicos fue más baja en el grupo pre paquete (38,5% vs 58,7%; P < 0,001). Otros factores evaluados no difirieron significativamente entre los 2 grupos.

La comparación de los resultados no ajustados entre los grupos pre y post paquete preventivo, demostró una reducción significativa en la ISQ superficial (24,9% vs 5,6%; P < 0,001), sepsis postoperatoria (10,4% vs 2,3%; P < 0,001) y duración de la estadía (6,0 vs 5,0 días; P = 0,001). No se observó diferencia significativa en las readmisiones dentro de los 30 días (15,9% vs 9,9%; P = 0,06) o en los CDV (u$s 8.422 vs u$s 9.700; P = 0,85), entre los grupos pre y post paquete preventivo.

A causa de varias diferencias importantes que podrían afectar la tasa de ISQ entre los grupos pre y post paquete preventivo, se realizó un apareamiento de propensión para el paquete preventivo de la ISQ. Los grupos apareados pre y post paquete preventivo, fueron generados conteniendo 212 pacientes cada uno.