Hígado graso no alcohólico

 Introducción

El hígado graso no alcohólico (HGNA), es más frecuente que la variedad alcohólica debido al aumento de la obesidad. También es la causa más común de alteraciones en las pruebas de función hepática. Se estima que alrededor del 20% de la población general y hasta el 70% de los pacientes con diabetes tipo 2 (DT2), sufren HGNA.

La primera etapa identificable es la de esteatosis hepática, que es benigna en lo que se refiere al riesgo de progresión a enfermedad hepática más avanzada. Sin embargo, dada su gran frecuencia, representa una causa importante de cirrosis. El HGNA está muy asociado con resistencia insulínica y con hiperglucemia.

El siguiente estadio es la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), que presenta un componente inflamatorio. Las personas con EHNA tienen riesgo muy aumentado de evolucionar a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular.

¿Quienes adquieren HGNA?

El principal factor de riesgo es la obesidad y la DT2. El sexo masculino y el antecedente familiar de DT2 también se asocian con mayor riesgo de HGNA y de EHNA, independientemente del índice de masa corporal.

El HGNA sólo se debe diagnosticar en personas que no consumen o que consumen sólo cantidades pequeñas de alcohol (consumo diario < 20 g en mujeres y < 30 g en hombres).

Causas más raras de HGNA son ciertos fármacos (amiodarona, diltiazem, esteroides, estrógenos sintéticos, tamoxifeno y tratamiento antirretroviral) y la pérdida intensa de peso después de derivaciones gastrointestinales.

¿Cuándo se debe sospechar el HGNA y cómo se lo diagnostica?

Es importante destacar que muchos pacientes con HGNA, con sobrepeso u obesidad, son asintomáticos y los estudios de función hepática son normales. Por lo tanto no se justifica la búsqueda de este trastorno sólo porque la persona sea obesa o padezca DT2.

La investigación se llevará a cabo cuando en un examen de rutina las pruebas de función hepática están alteradas moderadamente. El laboratorio en el HGNA muestra valores aumentados de transaminasas y la alanina aminotransferasa (ALT) está más aumentada que la aspartato aminotransferasa (AST). Estas características son especialmente útiles para diferenciar entre la esteatosis hepática del HGNA y la lesión hepática alcohólica, con esta última asociada a una alta relación AST/ALT.

Con la progresión de la esteatosis hepática hacia HGNA y la asociación con fibrosis, los valores de AST aumentan y con ellos la relación AST/ALT. Puede haber un aumento modesto de la gama glutamiltransferasa (GGT).

Otra forma de identificar HGNA es por el hallazgo accidental de aumento de la ecogenicidad en la ecografía abdominal realizada por otros motivos. Sin embargo, este estudio es de baja sensibilidad.

Formas comunes de presentación del HGNA

El HGNA se debe sospechar ante los siguientes signos:
•    índice de masa corporal aumentado;
•    resistencia a la insulina aumentada;
•    aumento de ALT con valores de AST menores que los de ALT;
•    hipertrigliceridemia;
•    valor bajo de C-HDL;
•    aumento de la hemoglobina glucosilada (HbA1c)
•    consumo normal de alcohol;
•    antecedentes familiares de DT2.

¿Cómo se diferencia el HGNA del hígado graso alcohólico?

En la esteatosis hepática por alcoholismo la relación AST/ALT es > 1,5. El hígado graso alcohólico se asocia con valores aumentados de C-HDL.

¿Cómo se trata el HGNA?

Según cómo se surja la sospecha de HGNA (con valores alterados de las transaminasas o con el hallazgo incidental en la ecografía), otros datos son útiles. Estudios anteriores de lípidos, DT2 en los pacientes y sus familiares, resultados anteriores de la glucemia o la HbA1c , antecedentes de consumo de alcohol, y el peso corporal proporcionan información que contribuye al diagnóstico.

Cuando se carece de esta información, se deben investigar los antecedentes personales y familiares e indicar los estudios complementarios necesarios. Si mediante un control de laboratorio o una ecografía abdominal se encuentran elementos que sugieren la presencia de HGNA, se repetirán las pruebas de función hepática a los 3-6 meses.

Se indicará al paciente un plan para mejorar sus hábitos de vida, adelgazar y disminuir el consumo de alcohol. Repetir las pruebas funcionales hepáticas en 3-6 meses en los pacientes con HGNA les dará tiempo para implementar cambios en sus hábitos de vida.

Resultados iguales o mejorados (disminución de la ALT o de otros parámetros metabólicos, como el peso corporal, los triglicéridos, la HbA1c) estimularán los hábitos de vida, mientras que el deterioro de los resultados se podrá abordar como se indica más abajo. La pesquisa de la DT2 es especialmente importante, dada la estrecha relación entre el HGNA y la hiperglucemia. La esteatosis hepática debida al HGNA es un factor de riesgo tanto para la DT2 como para la EHNA y su aparición debería incentivar las mejoras de los hábitos de vida.

Cuando las pruebas funcionales hepáticas están leve o moderadamente aumentadas (transaminasas 50-150 U/l, es decir 1-3 veces el límite superior de lo normal, con cifras de AST menores que las de ALT) y la información disponible (peso corporal, lípidos, HbA1c o glucosa, antecedentes familiares de DT2, consumo de alcohol) sugiere HGNA, también se deben repetir las pruebas hepáticas en 2-3 meses, así como aconsejar disminuir o preferentemente suprimir el consumo de alcohol y continuar mejorando los hábitos de vida para poder adelgazar.

El gran aumento de las transaminasas (> 150 U/l, con valores de AST menores que los de ALT) o el aumento de la fosfatasa alcalina deben hacer pensar en la posibilidad de otras causas y de enfermedad hepática progresiva, debida a HGNA u otra causa. Estos pacientes se deben volver a ver en algunas semanas para repetir las pruebas y considerar la interconsulta con un especialista.

Es importante tener en cuenta otros trastornos hepáticos que son tratables o que pueden tener consecuencias importantes para la pesquisa familiar, como la hepatitis viral crónica, la enfermedad hepática autoinmunitaria, la hemocromatosis o la lesión hepática inducida por fármacos. Con la creciente frecuencia de la obesidad es inevitable que haya otras enfermedades hepáticas entre aquéllos con factores de riesgo para HGNA. La esteatosis hepática concomitante es en sí misma un cofactor para la progresión de otras enfermedades hepáticas.