Tumor de Klatskin | 22 FEB 10

Colangiocarcinoma hiliar: manejo actual

Este artículo se enfoca en la evaluación preoperatoria y en el manejo quirúrgico actual del colangiocarcinoma hiliar.
Autor/a: Dres. Ito F, Cho CS, Rikkers LF, Weber SM Ann Surg 2009; 250(2): 210-218

Introducción

El colangiocarcinoma hiliar (tumor de Klatskin) es una neoplasia infrecuente que se origina en la confluencia biliar o en los conductos hepáticos derecho o izquierdo. Cerca de 3.000 casos de colangiocarcinoma extrahepático son diagnosticados anualmente en los Estados Unidos. El tratamiento del colangiocarcinoma hiliar ha permanecido sin cambios debido a la falta de una terapia adyuvante efectiva. Además, la habilidad para lograr una resección completa está frecuentemente limitada por la naturaleza localmente avanzada del tumor al momento de su presentación.

A diferencia del colangiocarcinoma intrahepático o ductal, que pueden ser tratados con resección hepática o duodenopancreatectomía, respectivamente, el manejo quirúrgico del colangiocarcinoma hiliar ha evolucionado desde su descripción original [1,2]. En las décadas tempranas, el manejo quirúrgico fue primariamente paliativo, generalmente con pobres resultados [3,4]. Los primeros reportes de resección del colangiocarcinoma hiliar comprendían típicamente la resección del árbol biliar con hepaticoyeyunostomía [5,6]. En los últimos 20 años, el manejo quirúrgico del colangiocarcinoma hiliar ha evolucionado debido a los adelantos en las imágenes preoperatorias y a una apreciación mejorada de las características del crecimiento del tumor. Esto ha resultado en el reconocimiento de que la resección hepática es necesaria para manejar tanto la invasión hepática directa como la extensión longitudinal intraductal que caracteriza típicamente al colangiocarcinoma hiliar [7-12]. Este artículo se enfoca en la evaluación preoperatoria y en el manejo quirúrgico actual del colangiocarcinoma hiliar. Las características anatomopatológicas de esta enfermedad, opciones para la evaluación preoperatoria e intraoperatoria y resultados después de la resección y del transplante hepático ortotópico, son discutidos.

Características clínicas

Anatomía patológica y patrones de diseminación

El adenocarcinoma es el subtipo histológico más común. Se han descrito tres subtipos morfológicos del colangiocarcinoma: esclerosante (70%), nodular (20%) y papilar (< 5%) [13]. Pueden coexistir características de los tipos nodular y esclerosante.

Las características del patrón de crecimiento del colangiocarcinoma hiliar incluyen: 1) invasión transmural de los conductos biliares y extensión radial en el tejido periductal y estructuras adyacentes y 2) extensión longitudinal a lo largo de los conductos biliares, en la submucosa [14]. El fenotipo papilar tiene un patrón de crecimiento predominantemente intraluminal con extensión transmural tardía; este subtipo se asocia con un pronóstico más favorable [15]. En contraste, la diseminación longitudinal a lo largo de la pared del conducto con extensión submucosa microscópica, es característica de los subtipos con formación de masa e infiltración periductal [13,16,17]; es esa característica biológica la que a menudo entorpece la posibilidad de obtener márgenes histológicamente negativos. Como demostración de este hecho, el análisis anatomopatológico extensivo en una serie de 29 casos, mostró que la distancia media de la invasión microscópica más allá del margen macroscópico era de 16,8 mm en dirección hacia el hígado y de 6,5 mm en dirección hacia el duodeno; de ahí la dificultad para obtener una resección completa [16]. Estos tumores frecuentemente están acompañados de invasión tanto directa como linfática dentro de los tejidos periductales, ocasionando una fibrosis marcada e infiltración de células inflamatorias. Estos cambios histológicos parecen causar los hallazgos de rigidez, estrechamiento, afinamiento y obstrucción del conducto biliar observados en la colangiografía [17] y la similitud macroscópica entre el tumor y los cambios inflamatorios peritumorales puede hacer que las biopsias preoperatoria e intraoperatoria sean un desafío diagnóstico. La extensión radial del colangiocarcinoma hiliar es también común, resultando frecuentemente en invasión de la vena porta, arterias hepáticas y parénquima hepático adyacente a la placa hiliar [13,14].

El compromiso vascular con o sin obstrucción biliar puede resultar en una atrofia segmentaria o lobar. La obstrucción biliar de larga data aislada puede causar atrofia moderada, mientas que el compromiso venoso portal concomitante usualmente ocasiona una rápida y severa atrofia de los segmentos involucrados [18]. Aproximadamente el 30% de los pacientes sometidos a exploración quirúrgica demuestran evidencia de atrofia lobar [19].

El lóbulo caudado (segmento I) está frecuentemente comprometido, ya sea por invasión directa o por extensión ductal. Los conductos biliares caudados pueden ingresar tanto al conducto hepático derecho como al izquierdo; de hecho, algunas series han identificado infiltración microscópica del tumor en el lóbulo caudado, en casi todos los pacientes con colangiocarcinoma hiliar [20]. En general, el drenaje primario del lóbulo caudado es en el conducto hepático izquierdo [21].

Además de la extensión a lo largo de los conductos biliares, el colangiocarcinoma frecuentemente metastatiza también por vía linfática. Las metástasis linfáticas son halladas en el 30% al 50% de los pacientes sometidos a resección [11,22,23]. Los ganglios linfáticos hiliares y pericoledocianos son los más frecuentemente comprometidos, seguidos por los periportales, del hepático común, pancreáticoduodenales posteriores, celíacos y pre-aórticos [22].

Evaluación preoperatoria

Diagnóstico

La mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar se presentan clínicamente con ictericia. Sin embargo, hasta un cuarto de los pacientes con ictericia y estenosis biliar tendrán, ya sea estrecheces biliares benignas u otra neoplasia maligna que ha obstruido la confluencia hepática [24,25]. El diagnóstico diferencial de una estenosis biliar incluye las estrecheces benignas (lesión postoperatoria de la vía biliar, colangitis esclerosante primaria, colangiopatía por HIV, síndrome de Mirizzi) y otras neoplasias, tales como el cáncer de vesícula o metástasis en los ganglios linfáticos hiliares. El diagnóstico de un colangiocarcinoma hiliar puede ser un desafío, particularmente en pacientes con colangitis esclerosante primaria, en los que las lesiones tumorales son frecuentemente identificadas en imágenes, sin dilatación biliar intrahepática significativa. En el pasado, la ecografía abdominal fue a menudo el primer estudio diagnóstico para confirmar la dilatación de los conductos biliares, identificar el nivel de la obstrucción y excluir a la litiasis [26]. La ecografía dúplex ha sido también usada para evaluar la extensión del tumor dentro del conducto biliar así como el compromiso vascular [27-29].

En la era actual, el método por imágenes de primera elección en un paciente añoso con ictericia obstructiva son los estudios transversales. La tomografía computada (TC) es usada frecuentemente en primer lugar, pero puede ser inadecuada para una completa evaluación de la extensión del tumor. La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es una técnica no invasiva y se ha vuelto el método de elección por imágenes para el cáncer de la vía biliar. La CPRM permite la visualización tanto de los conductos biliares obstruidos como de los no obstruidos y brinda importante información, tal como la extensión del tumor dentro del árbol biliar y en el tejido periductal, el compromiso vascular y ganglionar, la atrofia lobar, la invasión del parénquima hepático adyacente y las metástasis a distancia, sin el riesgo de la intubación biliar [30-32]. Aunque no permite el diagnóstico tisular como la colangiografía percutánea, la confirmación histológica no es obligatoria antes de la exploración. Si los estudios por imágenes muestran una lesión estenótica focal de la vía biliar en ausencia de cirugía previa sobre el tracto biliar, de hace el diagnóstico presuntivo de colangiocarcinoma hiliar hasta que se pruebe lo contrario [25]. Para destacar: en los pacientes que requieren drenaje biliar preoperatorio, la colangiografía transhepática percutánea es altamente preferible a la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada, porque permite la evaluación del árbol biliar intrahepático mucho más claramente. Es deseable obtener una CPRM antes del drenaje biliar porque la evaluación de la extensión del compromiso biliar frecuentemente es imposible una vez que el árbol biliar es colapsado e intubado.

La utilidad de la tomografía por emisión de positrones (PET por positron emisión tomography) con acumulación focal del trazador nucleótido 18-fluorodesoxiglucosa (FDG) es incierta. Anderson y col., han mostrado que la PET puede detectar colangiocarcinomas nodulares tan pequeños como de 1 cm con una sensibilidad del 85%, pero sólo del 18% para los de morfología infiltrante. La PET llevó a un cambio en el manejo quirúrgico en el 30% de los pacientes evaluados por colangiocarcinoma, debido a la detección de metástasis no sospechadas. Los resultados de la PET deben ser interpretados con precaución en pacientes con colangitis esclerosante primaria o con un stent colocado en la vía biliar, porque pueden darse falsos positivos [33].

Estadificación y evaluación de la resecabilidad

El sistema de estadificación TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) es el más comúnmente empleado para estadificar el colangiocarcinoma hiliar (Tabla 1). No obstante, este sistema se basa en criterios anatomopatológicos y no brinda información sobre el potencial de resecabilidad. Por lo tanto, otros sistemas de estadificación han sido usados para predecir la resecabilidad y evaluar la extensión de la resección. La clasificación de Bismuth-Corlette estratifica a los pacientes en base a la extensión del compromiso biliar por el tumor [5]. De manera resumida: Tipo I: tumores por debajo de la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo; Tipo II: tumores que alcanzan la confluencia; Tipo IIIa y IIIb: tumores que ocluyen el conducto hepático común y, ya sea, el conducto hepático derecho o el izquierdo, respectivamente; y Tipo IV: tumores que involucran la confluencia y ambos conductos hepáticos, derecho e izquierdo. Aunque no incorpora la extensión radial del tumor, brinda una terminología preoperatoria útil para describir la extensión de la resección hepática que será necesaria para abarcar la extensión intraductal longitudinal del colangiocarcinoma hiliar.

• TABLA 1: Sistema de estadificación TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) para el cáncer de la vía biliar extrahepática

Tumor primario (T)    
T0:  sin evidencias de tumor primario    
Tis: carcinoma in situ    
T1:  tumor histológicamente confinado al conducto biliar    
T2:  tumor que invade más allá de la pared del conducto biliar    
T3:  tumor que invade el hígado, vesícula, páncreas y/o ramas ipsilaterales de la vena porta (derecha o izquierda) o de la arteria hepática (derecha o izquierda)    
T4:  tumor que invade cualquiera de los siguientes: vena porta principal o sus ramas bilateralmente, arteria hepática común u otras estructuras adyacentes, tales como el colon, estómago, duodeno o pared abdominal.
Ganglios linfáticos regionales (N)    
N0: sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales    
N1: metástasis en los ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia (M)    
M0: sin metástasis a distancia    
M1: con metástasis a distancia
Agrupamiento por estadio    
Estadio 0            Tis                        N0                         M0    
Estadio IA           T1                         N0                         M0    
Estadio IB           T2                         N0                         M0    
Estadio IIA          T3                         N0                         M0                    
Estadio IIB          T1,T2 o T3          N1                         M0    
Estadio III            T4                        Cualquier N         M0    
Estadio IV            Cualquier T       Cualquier N         M1

El sistema T de estadificación clínica preoperatoria propuesto por Jarnagin y Blumgart [11,19], define tanto la extensión longitudinal como la radial del colangiocarcinoma hiliar, que son factores críticos en la determinación de la resecabilidad. Este sistema de estadificación del z(MSKCC) incorpora 3 factores basado en los estudios por imágenes preoperatorios: 1) localización y extensión del compromiso ductal; 2) presencia o ausencia de invasión venosa portal y 3) presencia o ausencia de atrofia lobar hepática (Tabla 2).

• TABLA 2: Sistema de estadificación de Jarnagin-Blumgart

Estadio  Compromiso biliar   Compromiso VP Atrofia lobar   
T1 Hilio ± conductos biliares seccionales unilaterales No No
T2 Hilio ± conductos biliares seccionales unilaterales

+ Ipsilateral
 

+ Ipsilateral
T3 Hilio ± conductos biliares seccionales bilaterales

Hilio ± conductos biliares seccionales unilaterles

Hilio ± conductos biliares seccionales unilaterales

Hilio ± conductos biliares seccionales unilaterales

Si/No
 


+ Contralateral


Si/No


Bilateral


Si/No


Si/No


+ Contralateral

Si/No
 

Conductos biliares seccionales: anterior derecho, posterior derecho, mediano izquierdo, lateral izquierdo. VP: vena porta.

Los criterios para una enfermedad irresecable incluyen: tumor localmente avanzado extendiéndose a las raíces biliares secundarias (esto es, conductos biliares seccionales [derecho anterior, derecho posterior, izquierdo lateral e izquierdo medial]) bilateralmente, conductos biliares seccionales unilaterales con compromiso de las ramas venosas portales contralaterales, compromiso u oclusión de la vena porta principal proximal a su bifurcación o atrofia de un lóbulo hepático con extensión contralateral del tumor a los conductos biliares seccionales. Para señalar: el conducto hepático derecho es generalmente más corto que el izquierdo y, por lo tanto, es más probable que estén involucrados tempranamente los conductos biliares seccionales sobre la derecha cuando el tumor se origina en la confluencia biliar. Los pacientes que tienen metástasis a distancia, incluyendo las metástasis en grupos de ganglios linfáticos más allá del ligamento hepatoduodenal, también son irresecables. Con la incorporación de estos criterios de resecabilidad, el sistema de estadificación del MSKCC ha estado mostrando una buena correlación tanto con la resecabilidad quirúrgica como con la sobrevida [11].

Manejo preoperatorio

Drenaje biliar preoperatorio

La influencia del drenaje biliar preoperatorio sobre los resultados es controversial [34-36]. El drenaje biliar preoperatorio se asocia con un riesgo aumentado de colangitis, prolongación de la estadía hospitalaria y puede entorpecer la habilidad para determinar la extensión del tumor durante la cirugía. Sin embargo, la obstrucción biliar no aliviada se asocia con disfunción hepática y renal y coagulopatía [36-39]. La mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar se beneficiarán con un drenaje biliar del hígado remanente anticipado para aumentar su capacidad de hipertrofia post-resección. Debido a las potenciales dificultades para la inserción endoscópica efectiva de un stent, y para definir óptimamente  la anatomía biliar intrahepática, el drenaje biliar es realizado frecuentemente transhepáticamente en los pacientes con colangiocarcinoma hiliar. Las complicaciones reportadas de la colocación percutánea transhepática del catéter incluyen: hemobilia, pseudoaneurisma de la arteria hepática, fístula entre arteria hepática y conducto biliar o entre arteria hepática y vena porta [40] e implante metastático en el trayecto del catéter [41,42].

Embolización de la vena porta

La resección > 80% del volumen total del hígado se asocia con complicaciones mayores y hospitalización prolongada para los pacientes con función hepática normal [43-46] y la resección > 60% del volumen total del hígado se asocia con un aumento en las complicaciones mayores, insuficiencia hepática postoperatoria y mortalidad, en los pacientes con función hepática comprometida por enfermedad hepática crónica, obstrucción biliar crónica o quimioterapia en altas dosis [47,48]. La embolización preoperatoria de la vena porta (EVP) fue descrita por primera vez en 1986 y es usada en la actualidad para aumentar el volumen y la funcionalidad del hígado remanente futuro (HRF) [49]. Esta estrategia ha sido usada previamente a la resección hepática mayor por colangiocarcinoma hiliar [44,50-53], carcinoma hepatocelular [54-57] y resección hepática por metástasis colorrectales [58-60].

Varios estudios han encontrado que la embolización de la vena porta acelera la función mitocondrial hepática e induce la proliferación de hepatocitos en los segmentos no embolizados [55,61-64]. Los beneficios potenciales de la EVP son su habilidad para inducir la hipertrofia del futuro remanente hepático, reduciendo de esta manera el riesgo de insuficiencia hepática postoperatoria y su habilidad para permitir la resección curativa para pacientes que, de otra manera, serían considerados irresecables debido a un HRF insuficiente. Ensayos prospectivos randomizados y series institucionales individuales apoyan la seguridad y eficacia de la EVP preoperatoria [12,43,53,54,65-68]. Una potencial desventaja de realizar la EVP es que, a veces, es difícil determinar preoperatoriamente si se requerirá una hepatectomía derecha o izquierda si el tumor está ubicado centralmente en el hilio. En la actualidad, no hay evidencia que apoye el uso rutinario de la EVP para el colangiocarcinoma hiliar, pero la EVP debería ser considerada para los pacientes potencialmente resecables con función hepática normal cuando se anticipa un HRF < 20% del volumen hepático total, o en pacientes con función hepática comprometida cuando se anticipa un HRF < 40% del volumen hepático total. La mayoría de los pacientes con colangiocarcinoma hiliar se presentan con ictericia y son considerados con función hepática comprometida inducida por la colestasis.

 

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