Resección quirúrgica con intención curativa del colangiocarcinoma hiliar

Resumen
 
Introducción. El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección en el colangiocarcinoma hiliar (CCH). La obtención de márgenes libres (resección R0) ha sido reportada como el único factor pronóstico asociado a un aumento de la supervivencia. El objetivo de este trabajo es analizar una serie consecutiva de pacientes operados con intención curativa en un período de 14 años.

Material y métodos. Es un estudio descriptivo retrospectivo sobre pacientes operados con intención curativa entre los años 1994 y 2008. La resección hepática se asoció a resección del segmento 1, de la vía biliar extrahepática y vaciamiento ganglionar en todos los casos.

Resultados. Sobre un total de 40 pacientes, 62% eran de sexo masculino con una edad media de 58,2 años. La ictericia fue el motivo de consulta más frecuente (70%). El 62% de los tumores comprometía la confluencia biliar. En 39 de los 40 pacientes se realizó una hepatectomía mayor con 95% de resecciones R0. Se llevaron a cabo 6 resecciones vasculares asociadas. La morbilidad postoperatoria fue de 37,5% y la mortalidad de 10%. La supervivencia global y libre de enfermedad a 1, 3 y 5 años fue de 88% y 63%, 55% y 34%, y, 43% y 24%, respectivamente.

Conclusión. La asociación de una hepatectomía mayor con resección del lóbulo caudado y resección vascular, cuando fue necesaria, se asoció a un 95% de márgenes libres de tumor y una tasa de morbi-mortalidad acorde a los estándares de la literatura internacional. Si bien es necesario un mayor número de casos, la resección vascular asociada parece ser una opción factible y segura en el tratamiento del CCH localmente avanzado.

Palabras claves. Colangiocarcinoma hiliar, resección quirúrgica.

Abreviaturas
CCH: Colangiocarcinoma hiliar.
TC: Tomografía computada.
CRMN: Colangiorresonancia magnética nuclear.
DPVB: Drenaje percutáneo de la vía biliar.
EPP: Embolización portal preoperatoria.
LE: Paparoscopía exploradora.
VP: Vena porta.
AH: Arteria hepática.
LC: Lóbulo caudado.
AHC: Arteria hepática común.

Introducción:

El colangiocarcinoma hiliar (CCH) representa el 60% al 70% de los tumores de la vía biliar. Este tumor, habitualmente conocido como tumor de Klatskin, fue descripto por primera vez en 1957 por Altemeier y col1 y posteriormente por Gerald Klatskin, quien presentó una serie de pacientes tratados quirúrgicamente por dicha patología en 1965.2 El tratamiento quirúrgico es el tratamiento de elección aportando una supervivencia global a los 5 años del 20% al 40% según diferentes series.3-11

 La obtención de márgenes libres de enfermedad en el espécimen resecado (resección R0) ha sido reportada como el único factor pronóstico vinculado a un aumento de la supervivencia12-14 y éstos solo pueden obtenerse asociando resecciones hepáticas extendidas en aquellas lesiones que se extienden más allá de la confluencia biliar.15-18 El abordaje multidisciplinario, las nuevas estrategias terapéuticas y el desarrollo de técnicas quirúrgicas de reconstrucción vascular han permitido incrementar la tasa de resecciones en años recientes. Sin embargo, la cirugía del CCH continúa siendo un desafío para el cirujano. Esto es debido a que el diagnóstico preoperatorio de la extensión tumoral es difícil de realizar y habitualmente se requiere efectuar una hepatectomía mayor en un hígado dañado por la colestasis y/o colangitis previa. Por otro lado, la invasión arterial y portal es frecuente, requiriendo el uso de técnicas de reconstrucción vascular y las reglas básicas de la cirugía oncológica (márgenes amplios, técnica de non touch) son difíciles de seguir.

En nuestra Unidad de Cirugía Hepatobiliopancreática y Trasplante Hepático abogamos por la resección quirúrgica agresiva del CCH. El objetivo de este trabajo es analizar los resultados en una serie consecutiva de pacientes con diagnóstico de CCH operados con intención curativa en el Hospital Italiano de Buenos Aires en un período de 14 años y realizar una revisión de esta patología.

Materiales y métodos
De 88 pacientes con diagnóstico de CCH evaluados por nuestro grupo entre 1994 y 2008, 67 (76,1%) fueron intervenidos quirúrgicamente: a 27 pacientes se les realizó cirugía paliativa (doble derivación o colocación de stent percutáneo o endoscópico) y a 40 pacientes se les realizó una cirugía resectiva con intención curativa. El presente estudio comprende el análisis retrospectivo de estos 40 pacientes que fueron operados con intención curativa entre los años 1994 y 2008 en el Hospital Italiano de Buenos Aires.

Para la evaluación y estadificación preoperatoria utilizamos ecografía hepatobiliopancreática, tomografía computada helicoidal trifásica toracoabdominopelviana (TC) y angio y colangiorresonancia (CRNM) en forma sistemática para evaluar la anatomía vascular y de la vía biliar. En caso de dudas sobre el compromiso vascular completamos la evaluación con una angiografía digital. Los tumores se agruparon según la clasificación de Bismuth y Corlette.19

El drenaje percutáneo de la vía biliar (DPVB) preoperatorio se realizó selectivamente en aquellos pacientes con signos de colangitis, mal estado general, desnutrición o en caso de tener que realizar una embolización portal preoperatoria (EPP) para asegurar un adecuado drenaje y funcionalidad del hígado remanente futuro. La EPP se indicó cuando el volumen hepático remanente esperado fue menor del 30% del volumen original. Realizamos laparoscopía estadificadora (LE) en aquellos tumores T2/T3 con sospecha de compromiso portal o atrofia lobar en estudios preoperatorios o cuando se sospecharon metástasis hepáticas o carcinomatosis peritoneal.

En todos los casos la resección hepática se asoció a resección del segmento 1, resección de la vía biliar extrahepática y vaciamiento ganglionar del pedículo hepático.

Se analizaron variables demográficas, de la presentación clínica, de los estudios de laboratorio preoperatorios, de las características del tumor en los estudios por imágenes, de la necesidad de realizar DPBV, EPP y LE, del procedimiento quirúrgico (tipo de resección, resección vascular asociada), del informe de anatomía patológica (margen y presencia de ganglios positivos) y de la evolución postoperatoria.

Se utilizó la clasificación de Dindo y col para clasificar las complicaciones postquirúrgicas.20 Definimos insuficiencia hepática postoperatoria como una concentración pico-postoperatoria de bilirrubina mayor de 4 mg por dl o un Quick menor de 30% no relacionados a obstrucción biliar, una ascitis clínicamente relevante o una encefalopatía hepática. La mortalidad postoperatoria fue definida como toda muerte por cualquier causa dentro de los 30 días postoperatorios o durante la internación postoperatoria.

Las variables categóricas se expresan como porcentaje mientras que las variables continuas como mediana ± desvío estándar (SD) y/o rango (r). La inferencia estadística de significación se realizó a través de pruebas paramétricas de t para datos no apareados. Los porcentajes se compararon a través de una prueba de chi cuadrado. Se realizó el estudio multivariado de las variables relacionadas con la morbimortalidad postoperatoria. La supervivencia actuarial se analizó a través de una curva de Kaplan- Meier con marcado de datos perdidos. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS Statistics17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE.UU.).

Resultados
De los 40 pacientes resecados durante este período hubo una prevalencia del género masculino del 62%. En la Tabla 1 se observan las características demográficas de la población estudiada.

El motivo de consulta más frecuente fue la ictericia (70%) y los exámenes de laboratorio mostraron elevación de los niveles séricos de bilirrubina total y directa en 36 pacientes (90%). También se observó un incremento de los niveles séricos de fosfatasa alcalina con una mediana de 310,3 UI/l. Los niveles de Ca 19-9 estuvieron elevados en 28 de los 30 pacientes en los que estuvo disponible, con una mediana de 588,5 UI/ml. En el análisis multivariado los niveles aumentados de bilirrubina directa y la fosfatasa alcalina se asociaron a una mayor incidencia de complicaciones postoperatorias (P = 0,015 y P = 0,008, respectivamente). Los niveles disminuidos de proteínas totales y de albúmina sérica se asociaron a una mayor mortalidad postoperatoria (P = 0,014 y P = 0,008, respectivamente).

Más de la mitad de los pacientes (62,5%) presentaron lesiones que comprometían la confluencia biliar habiendo 23 pacientes (57,5%) con lesiones Bismuth tipo III y solo 2 pacientes con lesiones tipo IV. Los 15 pacientes restantes (37,5%) presentaron lesiones tipo II sin compromiso de la confluencia biliar.

En 19 pacientes (47,5%) se realizó un DPVB preoperatorio siendo lo más frecuente la colocación de drenajes biliares externos (12 pacientes). En 4 pacientes se colocaron prótesis biliares endoscópicas, de los cuales 3 fueron referidos de otras instituciones. Se realizaron 3 EPP: 2 de la vena porta derecha y 1 de la vena porta izquierda. Realizamos LE en9 pacientes (22,5%), de los cuales todos fueron resecados con márgenes libres. Hubo 1 paciente T1, 4 T2 y 3 T3. El paciente restante tuvo un tumor resecable, pero el estudio patológico diferido mostró una metástasis intrahepática no advertida en el intraoperatorio.

De los procedimientos quirúrgicos realizados, la triseccionectomía derecha con resección de caudado (resección de S 1, 4, 5, 6, 7, 8) fue el más frecuente, realizándose en 18 pacientes (45%). En 39 de los 40 pacientes se llevó a cabo una hepatectomía mayor (Tabla 2). En la Tabla 3 se pueden observar los principales resultados postoperatorios. Todas las resecciones fueron realizadas con intención curativa, lográndose resecciones con márgenes libres de lesión (R0) en el 95% de los pacientes. En 3 pacientes se constataron metástasis intrahepáticas menores de 5 mm de diámetro en el estudio anatomopatológico diferido.

Se realizaron 6 resecciones vasculares asociadas a la hepatectomía. Hubo 4 resecciones de vena porta (VP), 1 resección de VP y arteria hepática (AH) y 1 resección de AH sola. En lo que respecta a la VP hubo 4 resecciones segmentarias y una resección en cuña. Las resecciones segmentarias fueron reconstruidas con anastomosis término-terminales y solo una requirió la implantación de un graft cadavérico de vena safena. La reconstrucción de la arteria hepática se realizó en forma término-terminal con técnica de microcirugía. En este subgrupo de pacientes la morbilidad fue del 33%, con 0% de mortalidad postoperatoria.

En nuestra serie, 15 de 40 pacientes presentaron complicaciones postoperatorias con una morbilidad postoperatoria del 37,5%. Más de la mitad de éstos (9 pacientes), presentaron complicaciones menores (G I-II-III) y 4 pacientes murieron (mortalidad postoperatoria del 10%). Tres pacientes murieron por sepsis y falla multiorgánica y 1 fue reoperado por una hemorragia postoperatoria, falleciendo finalmente.

En el reporte anatomopatológico se hallaron ganglios linfáticos positivos en 18 pacientes (45%) y esto se asoció a una menor supervivencia a los 5 años [70% para aquellos N0 versus 10% para los N1 (P = 0,008)] (Figura 1). En esta serie, la supervivencia global a 1, 3 y 5 años fue del 88%, 55% y 43%, respectivamente (Figura 2). La supervivencia libre de enfermedad a 1, 3 y 5 años fue del 63%, 34% y 24%, respectivamente (Figura 3).

Discusión
Si bien su etiopatogenia no es del todo clara, varios factores como la colangitis esclerosante primaria, enfermedades quísticas congénitas de la vía biliar (quiste de colédoco, enfermedad de Caroli) y la colangitis recurrente asociada a la hepatolitiasis, han sido asociados a un mayor riesgo de desarrollo de CCH.21

La diseminación ganglionar al momento del diagnóstico es frecuente (del 30% al 50%) al igual que la extensión perineural y la presencia de metástasis peritoneales e intrahepáticas.21 Las metástasis a distancia se presentan en forma más tardía en la evolución de la enfermedad. La forma de presentación clínica más común de CCH es el síndrome coledociano silente (ictericia, coluria y acolia). Sin embargo, en etapas tempranas pueden existir síntomas inespecíficos. En nuestra serie el síntoma de presentación más frecuente fue la ictericia en el 70% de los pacientes, acompañada de prurito en el 32% de los casos. En 3 pacientes (7,5%) el diagnóstico fue un hallazgo de estudios complementarios de control por otra causa.

El objetivo fundamental de la estadificación preoperatoria es determinar la resecabilidad. En este sentido existen 4 puntos críticos a determinar: la extensión local dentro del árbol biliar, la invasión vascular, la presencia o no de atrofia lobar hepática y la presencia de metástasis intrahepáticas y a distancia.

Dentro de los estudios por imágenes para evaluar la extensión local, utilizamos la TC y la CRNM. En nuestra unidad no utilizamos la colangiografía invasiva como método diagnóstico de rutina para evaluar la extensión local ya que se debe inyectar contraste en la vía biliar con el consiguiente riesgo de colangitis y, por lo tanto, la vía biliar debe quedar drenada en forma completa. Sin embargo, la usamos en caso de necesidad de descompresión biliar por colangitis aguda o para la colocación de prótesis en pacientes con enfermedad irresecable. En aquellos casos con sospecha de invasión vascular (arteria hepática, vena porta o sus ramas principales) se puede completar el estudio con una angiografía digital. En la actualidad utilizamos la TC multipista o la RMN con reconstrucción vascular y biliar (“one stop shop technique”) como método de elección inicial para evaluar la resecabilidad preoperatoria. Ésta no solo permite evaluar la extensión local mediante la reconstrucción biliar, sino además determina compromiso vascular y la presencia de atrofia lobar y enfermedad metastásica.