La próxima generación en la resucitación del shock

En la década pasada, las técnicas quirúrgicas para el control del daño, la embolización con radiología intervensionista y la resucitación refinada en la UTI han salvado muchas vidas. Para mejorar aún más los resultados, los esfuerzos futuros necesitan ser dirigidos a un mejor control de la resucitación previa a la UTI. El primer desafío será identificar con certeza a los pacientes sangrantes con alto riesgo en el lugar del hecho, de modo tal que su resucitación temprana pueda ser optimizada y los nuevos tratamientos testeados. Desde principios de la década de 1970, ha existido un gran interés en desarrollar instrumentos de "triage" en los centros de trauma, tales como la escala del coma de Glasgow, el puntaje de trauma y el puntaje de trauma revisado.

Por necesidad, estos puntajes fueron diseñados para ser fáciles de calcular y reducir la distracción de los equipos prehospitalarios encargados de brindar los cuidados vitales. Con el avance de la tecnología informática, las variables a monitorear pueden hoy ser obtenidas automáticamente y evaluadas según la tendencia de las respuestas a las intervenciones iniciales [114]. Esta información, combinada con la demografía y la descripción lesional tiene el potencial de identificar con certeza tempranamente a los pacientes que están sangrando activamente y de alto riesgo, antes de arribar al hospital.

El segundo desafío será monitorear la resucitación temprana de los pacientes sangrantes en entornos no equipados tradicionalmente para el monitoreo avanzado, por ejemplo, desde el lugar del hecho al departamento de emergencia o a la sala de radiología intervencionista. El monitor ideal para esos ambientes sería uno que sense una variable esencial, brinde seguridad, estabilidad y mediciones continuas y, además, sea fácil de usar, de entender, no invasivo, de pequeño tamaño y transportable. Para la resucitación en el lugar del hecho, se necesita un simple monitoreo de la competencia de la perfusión tisular.

Ello puede ser realizado en un tejido fácilmente accesible, que experimente una vasoconstricción desproporcionada durante el shock, tal como la piel, la grasa subcutánea, el músculo y la mucosa oral. Si se puede normalizar la perfusión en ese tejido con la resucitación, la perfusión en los otros tejidos será adecuada. La espectroscopia cercana al infrarrojo es un método que puede monitorear cuantitativamente la saturación de oxígeno de la hemoglobina en el músculo esquelético y el tejido subcutáneo (StO2) y que puede funcionar como un índice de la perfusión tisular.

En un reciente estudio, los autores utilizaron este método para monitorear la StO2 sobre la región deltoidea durante una resucitación activa en shock y encontraron que la StO2 se correlacionaba estrechamente con la DO2 [115]. La espectroscopia cercana al infrarrojo tiene además el potencial de monitorear simultáneamente el estado rédox aa3, que refleja el consumo de oxígeno mitocondrial [116,117]. Los autores han demostrado que el pH del músculo esquelético puede ser una variable indicativa del estado metabólico que es útil para rastrear la resucitación [115]. Una tercera posibilidad es un sensor de fibra óptica comercialmente disponible del dióxido de carbono sublingual [118]. Este monitor se basa en el principio de que la hipoperfusión lleva al incremento de la pCO2 en los tejidos (fluido intersticial).

Una vez que el paciente ha llegado al departamento de emergencia, es factible un monitoreo más complejo. De la tecnología disponible, el monitoreo transcutáneo del O2 (PtcO2) ha demostrado ser de valor en la resucitación  del shock [119-121]. Se trata de una técnica de monitoreo consagrada en las terapias intensivas neonatales y, en pacientes estables, la PtcO2 se correlaciona bien con la PaO2 [122-124]. Si la PtcO2 disminuye por debajo de lo normal, entonces o la PaO2 ha descendido (pobre oxigenación) o el rendimiento cardíaco ha disminuido (pobre perfusión). Estas dos alternativas pueden ser fácilmente diferenciadas obteniendo una análisis de gases en sangre arterial.

Las limitaciones del monitoreo de la PtcO2 en el departamento de emergencia incluyen el tiempo de calibración (aproximadamente 10 minutos) y la inestabilidad con los movimientos del paciente. Otra alternativa más invasiva es colocar una vía venosa central en la vena cava superior para monitorear la saturación de oxígeno de la hemoglobina venosa (ScvO2).

La misma tecnología de espectroscopia reflectiva con fibra óptica que se usa para la medición de la saturación de oxígeno de la hemoglobina venosa mixta (SmvO2)