| Introdução |
Infecções do trato urinário (ITUs) são uma das infecções mais comuns globalmente, impactando significativamente a qualidade de vida dos pacientes e apresentando desafios clínicos e econômicos substanciais. Elas apresentam diversas etiologias e severidades clínicas, variando de cistite simples a pielonefrite e sepse com risco de vida. O diagnóstico pode ser desafiador devido à falta de testes válidos e altamente precisos. A gestão é ainda mais complicada pela resistência a múltiplos medicamentos em evolução.
A mais recente declaração de consenso do WikiGuidelines, publicada no JAMA Network Open em 04 de novembro de 2024, desenvolvida por uma rede internacional de especialistas, visa orientar profissionais de saúde no manejo pragmático das ITUs em diversos contextos clínicos.
| Prevenção e profilaxia |
A revisão clínica encontrou qualidade insuficiente de evidência para permitir uma recomendação clara. A farmacoterapia pode ser considerada para a prevenção de infecções em mulheres com ITUs recorrentes. A administração pós-coital de trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) ou ciprofloxacino parece reduzir a incidência nessa população. Dados observacionais indicaram que nitrofurantoína, norfloxacino e TMP/SMX são comparativamente eficazes, mas os dados são limitados. Em relação a profilaxia pediátrica, são necessários mais dados.
A metenamina foi recomendada como uma alternativa aos antibióticos profiláticos em pacientes com anatomia da bexiga intacta.
Os produtos de cranberry podem reduzir o risco de ITUs sintomáticas em mulheres com infecções recorrentes, crianças e indivíduos susceptíveis a infecções após intervenções. No entanto, a evidência para seu uso em idosos, pessoas com problemas de esvaziamento da bexiga ou mulheres grávidas é insuficiente para fazer uma recomendação clara a favor ou contra.
O uso do estrógeno tópico foi eficaz na prevenção das ITUS recorrentes em mulheres pós-menopáusicas. Além disso, esse manejo pode ajudar a a reduzir a atrofia vaginal e restaurar o microbioma vaginal.
Em relação ao efeito da hidratação, dos probióticos e da D-Manose nas ITUS, não foram encontradas evidências o suficiente para permitir uma recomendação clara.
| Diagnóstico |
A cistite e a pielonefrite são tipicamente diagnosticadas clinicamente por meio de sinais e sintomas, com evidência de inflamação (piúria) e a presença de bactérias patogênicas na urina. A primeira, uma inflamação da bexiga frequentemente indicada por disúria, urgência e dor suprapúbica, é tipicamente descrita como não apresentando sinais de infecção sistêmica, como febre. A segunda, inflamação do rim decorrente de infecção, inclui sintomas de cistite e sinais sistêmicos como febre e dor no flanco.
Infelizmente, a ITU complicada carece de uma definição clínica padrão devido aos diversos critérios na literatura e nas diretrizes. Podem envolver cateteres ou outros corpos estranhos, fatores complicadores como anomalias estruturais ou imunossupressão, ou sintomas sistêmicos.
Para o diagnóstico das ITUs, o valor diagnóstico da análise de urina é limitado. Embora a ausência de piúria possa ajudar a excluir infecções na maioria das populações de pacientes, o seu valor preditivo positivo para diagnosticar infecções é extremamente baixo, pois muitas vezes indica a presença de inflamação geniturinária devido a várias outras causas não infecciosas. Sendo assim, para os especialistas, o diagnóstico das ITUs deve ser baseado principalmente nos sintomas clínicas.
As atuais evidências para testes moleculares nas ITUs são limitadas. Esses não conseguem distinguir infecções verdadeiras de bacteriúria assintomática (BA). Além disso, as modalidades por imagem, como tomografias computadorizadas (TC), não parecem ser úteis na avaliação diagnóstica inicial de rotina da cistite ou pielonefrite e podem não alterar rotineiramente o tratamento.
| Tratamento |
Os regimes de tratamento empírico para pacientes com ITUs devem conter antimicrobianos que forneçam atividade confiável contra os patógenos mais comuns com base nas taxas de resistência locais.
Para pacientes com cistite não complicada, a nitrofurantoína é uma escolha razoável. Para pielonefrite, TMP/SMX ou uma cefalosporina de primeira geração são considerados agentes de primeira. Devido às baixas taxas de resistência e eficácia clínica, a ceftriaxona é a escolha empírica recomendada para pacientes que necessitam de tratamento intravenoso. Em geral, agentes com atividade antipseudomonas devem ser usados apenas em pacientes com fatores de risco para patógenos nosocomiais. No entanto, pode ser razoável usar terapia com carbapenemas empiricamente em pacientes hemodinamicamente instáveis para os quais haja uma preocupação específica em relação a bactérias produtoras de β-lactamase de espectro expandido.
Para pacientes pediátricos com mais de dois meses, não houve uma decisão do consenso sobre a duração apropriada do tratamento da cistite aguda. Tanto cursos curtos (de 3 a 5 dias) quanto os mais longos (de 7 a 14) foram razoáveis ao tratamento dessa população. Para os adultos, eles determinaram uma duração para as classes antimicrobianas listadas abaixo:
• Nitrofurantoína: 5 dias
• TMP/SMX: 3 dias
• Fluoroquinolonas: 3 dias
• Fosfomicina oral: dose única
• Pivmecilinam: 3 dias
• Gepotidacina: 5 dias
Para pacientes com ITU associada a cateter, não há uma recomendação clara devido à qualidade insuficiente das evidências. Dados observacionais sugeriram que, sempre que possível, pode ser preferível substituir ou descontinuar os cateteres existentes antes da coleta de culturas e do início do tratamento antimicrobiano. As ITUs diagnosticadas após a troca do cateter provavelmente responderão de maneira semelhante a pacientes não cateterizados.
Em relação aos pacientes pediátricos com mais de dois meses, o consenso também não fez uma recomendação clara. A maioria dos dados existentes sugere taxas de sucesso clínico semelhantes quando os pacientes recebem de 5 a 9 dias (dependendo do antimicrobiano utilizado) em comparação com 10 a 14 dias no total. Para adultos, foi determinado uma duração no tratamento para as classes antimicrobianas listadas abaixo:
• Fluoroquinolonas: 5 a 7 dias
• β-lactâmicos otimizados por dose: 7 dias
Para as infecções do trato urinário associadas a cateter, não houve uma recomendação clara do tempo de duração da terapia antimicrobiana. Com base nos dados observacionais disponíveis, 5 a 7 dias parecem ser tão eficazes quanto cursos de tratamento mais longos e representam uma duração razoável para a maioria dos casos.
Não houve uma recomendação clara em relação ao acompanhamento ideal para pacientes pediátricos com ITU. Dados sugeriram que a melhora clínica, incluindo a resolução da febre, normalmente ocorre após 48 a 72 horas de tratamento em crianças. É considerado razoável realizar uma investigação adicional (por exemplo, ultrassonografia de rins e bexiga) e/ou reavaliar o plano de tratamento atual se os pacientes não apresentarem melhora clínica dentro desse período. Assumindo que o paciente melhore como esperado, as durações de tratamento previamente descritas de 3 a 5 dias para cistite e 7 a 10 dias para pielonefrite são razoáveis.