Manejo del dolor y la sedación en cuidados intensivos

Los pilares de la práctica actual de cuidados críticos incluyen el uso de regímenes multimodales para el manejo del dolor, la evaluación frecuente del dolor y la sedación, interrupciones diarias de la sedación emparejadas con ensayos de respiración espontánea y analgosedación enfocada (sedación basada en analgesia para lograr analgesia y sedación) con agentes de acción corta dirigidos a una sedación ligera cuando sea posible.

Los seres queridos y familiares de los pacientes que ayudan en la redirección, la ansiolisis y la reorientación han demostrado valor e importancia agregada. Estos paquetes de atención multicomponentes han evolucionado para brindar la mejor atención a los pacientes gravemente enfermos y están liderados por publicaciones influyentes, como las que se muestran en el paquete ABCDEF (evaluar, prevenir y controlar el dolor; ensayos de despertar espontáneo y de respiración espontánea; elección de analgesia y sedación; delirio: evaluar, prevenir y controlar; movilidad temprana y ejercicio; participación y empoderamiento familiar).

Sin embargo, estos avances se han visto afectados por la adopción lenta y por la pandemia de covid-19. Estos retrocesos siguen afectando la atención y, por lo tanto, los resultados de los pacientes.

El dolor es una experiencia sensorial o emocional displacentera asociada con una lesión real o potencial. Esta definición amplia permite entender el dolor como una experiencia, influenciada por vías fisiológicas y psicológicas que interactúan.

La experiencia del dolor no se limita a los pacientes “despiertos” porque se ha informado que el dolor es un recuerdo importante en los sobrevivientes de la UCI. Por razones psiquiátricas y fisiológicas, especialmente cuando los pacientes no pueden articular sus experiencias, es importante evaluar y tratar el dolor en la UCI utilizando métodos de puntuación validados.

Las evaluaciones del dolor se recomiendan porque están asociadas de forma independiente con mejores resultados para el paciente. Tradicionalmente, el dolor se evalúa utilizando escalas autoinformadas que se puntúan de 1 a 10 (10 es la mayor cantidad de dolor y 0 la menor), como la escala de calificación numérica o la escala de calificación numérica con formato visual.

Estas escalas están bien validadas y recomendadas, pero su uso está limitado a los pacientes que pueden comunicarse (incluida la comunicación no verbal). Existen herramientas validadas para pacientes que no pueden comunicarse verbalmente (la herramienta de observación del dolor en cuidados críticos, la escala de dolor conductual) que cuantifican y califican objetivamente el dolor entre estos pacientes.

Estas herramientas deben usarse rutinariamente para optimizar la administración del tratamiento analgésico; sin embargo, pueden estar limitadas por la subjetividad, la sensibilidad y la confiabilidad interindividual.

Los opioides son la base del tratamiento del dolor en la UCI, debido a su seguridad general, eficacia y corta vida media, que permiten una titulación rápida con evaluaciones clínicas y una eficacia igual en dosis equivalentes. La vía de administración (enteral, bolo intravenoso/infusión continua/analgesia controlada por el paciente, neuroaxial, transdérmica) debe basarse en la biodisponibilidad del fármaco, el inicio de acción, la duración de acción, los posibles factores de riesgo y la patología del paciente.

La exposición prolongada, entre otros factores, contribuye al uso persistente de opioides, que se observa cada vez más entre los sobrevivientes de la UCI, lo que puede influir en los resultados hospitalarios y a largo plazo. Esto es una preocupación de salud pública y un objetivo crítico porque el objetivo es reducir la presencia de opioides en la población y entre los sobrevivientes de la UCI.

➟ Opioides. Las formulaciones de opioides que se usan con mayor frecuencia en la UCI incluyen derivados de la morfina y opioides sintéticos como el fentanilo y el remifentanilo. En estudios de remifentanilo vs. morfina, el remifentanilo se asoció con un mejor tiempo en la sedación objetivo, menor uso de sedación complementaria y menor duración de la ventilación mecánica. El uso prolongado de remifentanilo ha mostrado tiempos de compensación similares independientemente de la función renal; sin embargo, puede contribuir a hiperalgesia (dolor desproporcionado con el estímulo) cuando se interrumpe y a toxicidad cuando se usa en pacientes con deterioro del metabolismo renal. Cuando se comparó fentanilo con remifentanilo, los pacientes mostraron un tiempo igual en la sedación objetivo, ninguna diferencia en los tiempos de extubación y manifestaron una mejoría del dolor después de la extubación; sin embargo, los pacientes que recibieron fentanilo requirieron una administración más frecuente de sedantes adicionales. En general, el fentanilo y sus derivados tienen propiedades superiores (seguridad, tolerabilidad, acción corta, fácilmente titulable, eficacia relativa en dosis equipotentes) para su uso en la UCI, pero no hay datos que respalden claramente a uno de estos fármacos sobre otro. La meperidina, la codeína y la morfina tienen contraindicaciones claras. La meperidina conlleva un mayor riesgo de reacciones adversas a los medicamentos y efectos neurotóxicos, particularmente en pacientes con insuficiencia renal. La morfina también sufre metabolismo renal en un metabolito activo que puede prolongar la sedación y contribuir a la depresión respiratoria y efectos secundarios neuroexcitadores, como el mioclono. La codeína se usa con menos frecuencia debido a su baja potencia analgésica y metabolismo hepático en morfina, y por lo tanto, tiene un perfil de riesgo similar a la morfina dentro de esta población.

Los efectos adversos de los opioides incluyen depresión del impulso respiratorio, depresión de la conciencia, liberación de histamina e hipotensión relacionada, náuseas, vómitos e íleo. También se ha demostrado una asociación dependiente de la dosis entre el delirio y el uso de opioides. La tolerancia, la abstinencia y la hiperalgesia inducida son comunes después del uso prolongado. El tratamiento de estos efectos secundarios puede incluir regímenes farmacológicos (ketamina, buprenorfina, fármacos antiinflamatorios no esteroides, gabapentinoides) y tratamientos de apoyo no farmacológicos (masajes, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, terapia de calor, terapia cognitiva conductual).

➟ No opioides. Se recomienda el uso de opioides como parte de un enfoque multimodal más amplio que utilice agentes adicionales, como fármacos antiinflamatorios no esteroides, gabapentinoides, acetaminofeno, técnicas analgésicas regionales y complementos no farmacológicos (ejemplo: masajes, relajación, meditación), según corresponda. Las intervenciones alternativas para evitar el uso de drogas pueden incluir la optimización del respirador para mejorar la sincronía, el reposicionamiento para aliviar el malestar y las prácticas de higiene del sueño para reducir el insomnio. Estas intervenciones podrían contribuir a la disminución del uso de opioides y a un mejor manejo de los síntomas. Recientemente, la ketamina ha ganado popularidad, principalmente por su potencial capacidad para ahorrar opioides y su perfil de seguridad general; sin embargo, persisten las preocupaciones sobre los efectos secundarios, como delirio, pesadillas y laringoespasmo. Además, las técnicas de distracción, la musicoterapia y la optimización del entorno pueden apoyar las técnicas de manejo del dolor.

La sedación reduce la ansiedad, disminuye el consumo de oxígeno y facilita la atención, lo que resulta en un uso generalizado en las UCI. La agitación del paciente con frecuencia es la base de la necesidad de sedación. Por lo tanto, antes de comenzar la sedación y durante todo el tratamiento, se deben evaluar las intervenciones para reducir la ansiedad del paciente, que pueden incluir el tratamiento de la constipación o la retención urinaria, el reposicionamiento o la consideración de retiro de medicamentos, dolor o disnea. Sin embargo, la sedación y la agitación pueden ser difíciles de diferenciar. Los niveles de sedación deben evaluarse utilizando herramientas validadas. A diferencia de las evaluaciones del dolor, las herramientas de evaluación de la sedación y la agitación y la orientación sobre las estrategias de sedación están bien validadas e informadas por datos de alto nivel de estudios controlados aleatorios.

Evaluaciones. Las escalas validadas que se utilizan comúnmente en la UCI incluyen la escala de agitación-sedación de Richmond y la escala de agitación y sedación, que son el estándar de oro del control de la sedación. Los sistemas de monitoreo de electroencefalogramas procesados, que se utilizan con frecuencia para controlar la profundidad de la anestesia en los quirófanos se están introduciendo en la práctica de la UCI. Sin embargo, limitaciones como la variabilidad entre pacientes, la menor confiabilidad en poblaciones de pacientes mayores, el costo y los artefactos de movimiento limitan actualmente su uso generalizado.

En varios estudios se demostró que los protocolos de destete para enfermería y terapeutas respiratorios eran superiores a las titulaciones guiadas por médicos, probablemente debido a evaluaciones más continuas y actualizadas en la cama del paciente. Los enfoques de analgesia y sedación basados ​​en protocolos pareados han demostrado beneficios clínicos adicionales, como reducciones en la sedación total recibida, los días de ventilación mecánica y la duración de la estadía en la UCI.

El éxito de las evaluaciones del dolor y la sedación con una titulación protocolizada de los fármacos condujo a una disminución de la dosis y la duración de la administración de sedantes, menos tiempo pasado en sedación profunda o coma, menor dolor y mejores resultados generales del paciente, incluyendo la ventilación mecánica, la duración de la internación, la mortalidad y el costo general. El resultado ha sido el desarrollo de la analgosedación, término dado a la práctica clínica de priorizar la analgesia y disminuir la sedación general mediante el uso de la dosis más baja requerida para mantener la seguridad.

Estrategias farmacológicas. El uso de analgésicos como tratamiento de primera línea para optimizar el control del dolor y la sedación con un solo agente se basa en el beneficio de la analgosedación. Este enfoque podría evitar que el paciente reciba un fármaco adicional y, por lo tanto, efectos adversos, ahorrar costos y simplificar la administración.

➟ Benzodiazepinas. Aunque se ha demostrado que los sedantes de acción corta (propofol, dexmedetomidina, anestésicos volátiles inhalados) tienen eficacia y resultados similares cuando se comparan entre sí, todos han mostrado mejores resultados en comparación con los sedantes de acción más prolongada, como las benzodiazepinas. El uso de benzodiazepinas es uno de los factores de riesgo independientes más fuertes para el desarrollo de delirio, que está sólidamente asociado con malos resultados en la UCI y después del alta, independientemente de la gravedad de la enfermedad. Por lo tanto, no se recomienda el uso rutinario de benzodiazepinas para sedación en la UCI.

➟ No benzodiazepinas. Con la creciente evidencia de que la sedación no benzodiazepínica mejoró los resultados en comparación con la sedación basada en benzodiazepinas, más notablemente en relación con la duración de la ventilación mecánica y el delirio, varios estudios han evaluado la opción ideal para la sedación no benzodiazepínica. En conjunto, estos estudios recomiendan la dexmedetomidina o el propofol como agente de primera línea para la sedación de pacientes que requieren ventilación mecánica, dado que no se han demostrado diferencias entre los resultados mientras se mantiene una sedación ligera.

Ensayos de despertar y respiración espontáneos. A principios de la década de 2000, se reconoció que una sedación más profunda y dosis más altas de sedantes contribuían a peores resultados en los pacientes. Los resultados de los ensayos establecieron el uso del despertar espontáneo y la respiración espontánea pareada como el estándar de atención y las guías actuales recomiendan la implementación diaria de estas estrategias en la UCI.

Ensayos de no sedación. También se ha evaluado el impacto de la ausencia de sedación en pacientes gravemente enfermos (que con mayor frecuencia requieren ventilación mecánica). Entre los ensayos que comparan sedantes de acción corta con ninguna sedación, el enfoque sin sedación ha demostrado seguridad y viabilidad, y se ha asociado con mejores resultados en los pacientes adecuados que están gravemente enfermos y aquellos que requieren ventilación mecánica. A menudo, no se logra sedación con analgésicos para el manejo del dolor, y los sedantes solo se usan cuando es necesario, evitando infusiones continuas prolongadas.

Sedantes de acción corta. Están surgiendo evidencias sobre otros sedantes de acción corta, como los anestésicos volátiles inhalados (ejemplo: isoflurano, sevoflurano). El uso de estos agentes en la UCI está aumentando porque pueden administrarse a través de respiradores. Estos anestésicos tienen un metabolismo limitado, duración de acción corta y dan como resultado menor depresión respiratoria. Su uso podría estar asociado con mejores resultados, incluyendo disminución del tiempo en ventilación mecánica, menos delirio y menor tiempo de extubación.

Salud mental. Los pacientes que reciben sedación ligera están más despiertos y corren el riesgo de recordar haber estado en el respirador, lo que podría provocar daño psicológico. Estudios de cohorte prospectivos de gran tamaño mostraron beneficios, con menos síntomas de estrés postraumático y menos ansiedad y depresión en los pacientes que recibieron sedación ligera en comparación con los que recibieron sedación profunda. El miedo a la confusión puede ser duradero e impactante después de la recuperación de la UCI. La preocupación del profesional por el desplazamiento de dispositivos invasivos y de soporte vital, como catéteres intravenosos y tubos endotraqueales, cuando los pacientes están más despiertos, también debe equilibrarse con el uso de restricciones físicas, que en sí mismas pueden aumentar el delirio y la angustia para los pacientes y la familia. En general, un enfoque centrado en la persona para la sedación (utilizando intervenciones no farmacológicas e intervenciones farmacológicas dirigidas a la sedación ligera) en el manejo del paciente ha demostrado mayores beneficios de sobrevida en los pacientes en la UCI y durante la recuperación a largo plazo.

Movilidad. El vínculo entre la sedación y la movilidad en la UCI se reconoce cada vez más. La sedación profunda es una barrera importante para la movilidad del paciente y, por lo tanto, la movilidad en la UCI mejora con una menor sedación. La movilidad temprana implica la movilización activa tan pronto como sea posible de manera segura. Se observó una mejora importante en el estado funcional y los resultados hospitalarios de los pacientes asignados al azar a movilización temprana, sin un aumento significativo del riesgo. Además de los resultados físicos, la movilización temprana podría desempeñar un rol importante en la salud cerebral y los resultados cognitivos. Estudios de referencia han llevado de una era de sedación profunda e ininterrumpida con benzodiazepinas frecuentes a una de enfoques agrupados para priorizar el manejo del dolor, lograr una sedación ligera y permitir que los pacientes participen tempranamente en la movilización y la rehabilitación.

Se consideran puntos importantes recomendar:

1. El uso de escalas de dolor validadas para evaluar rutinariamente el dolor del paciente.
2. El uso de escalas de agitación-sedación validadas para evaluar rutinariamente la profundidad de la sedación por agitación del paciente.
3. Apuntar a una sedación ligera cuando sea posible.
4. Evitar las benzodiazepinas.
5. El uso de herramientas de evaluación del delirio validadas.
6. Uso de analgesia primero o estrategias de sedación analgésica.
7. Ensayos diarios de despertar espontáneo junto con ensayos de respiración espontánea cuando sea apropiado.

La pandemia de covid-19 introdujo desafíos en el entorno de la UCI, como la falta de personal, el volumen de pacientes, la gravedad de la enfermedad, la escasez de medicamentos y las restricciones de visitas. Estos desafíos alteraron las conductas en las UCI, incluidas las prácticas de sedación y dolor.

Durante el brote, los pacientes experimentaron ventilación mecánica prolongada, mayores tasas de delirio y mayor mortalidad. Por otro lado, se demostró un profundo impacto de la comunicación diaria con familiares o amigos, que redujo significativamente las probabilidades de delirio.

La sedación profunda temprana para pacientes con covid-19 que estaban ventilados mecánicamente era común y se asoció de forma independiente con peores resultados clínicos. Existió potencialmente una noción errónea de que la insuficiencia respiratoria asociada con covid-19 requería una mayor profundidad de sedación.

​​Las instituciones que utilizaron sedación ligera y ensayos de despertar y respiración espontáneos, incluso entre aquellos con covid-19 que fueron ventilados mecánicamente, informaron que los pacientes tuvieron más días de vida y libres de ventilación mecánica. Los resultados de los pacientes que estaban gravemente enfermos, pero que no tenían covid-19, empeoraron durante la pandemia de 2020 como resultado de la desviación de las mejores prácticas, incluida la analgosedación, los ensayos de despertar y respirar espontáneos y la evitación de las benzodiazepinas.

El uso de gas xenón para sedación está ganando nueva atención debido a su perfil de seguridad, incluida la relativa estabilidad hemodinámica con la administración. También se están investigando herramientas tecnológicas para ayudar en la administración de medicamentos o prácticas a un nivel aún más individualizado.

Un nuevo estudio tiene como objetivo investigar la sedación autoadministrada (dexmedetomidina) para pacientes que requieren ventilación mecánica. Dado que la reducción de la ansiedad del paciente es un componente principal de la sedación, se investigarán los niveles de alerta, el uso de medicamentos y los días sin respirador entre los pacientes inscriptos en comparación con aquellos que reciben atención estándar o sedación administrada por enfermeras. 

Finalmente, el uso de la realidad virtual para ayudar en la reorientación y la profilaxis del delirio ha mostrado inicialmente resultados prometedores, con efectos adicionales que incluyen relajación y mejor sueño.

El tema principal detrás de estos avances surge del deseo de personalizar la medicina dentro de la UCI. Mantener a los pacientes más despiertos y alertas, capaces de participar e interactuar con los médicos y los familiares, surge de un impulso humanista para mantener la dignidad y la participación del paciente.

Se sigue aprendiendo sobre intervenciones no farmacológicas, como terapia de masajes, intervenciones musicales y técnicas de distracción, que también pueden proporcionar analgesia y ansiolisis. Como se destacó anteriormente, el uso de restricciones físicas y su impacto en los resultados del paciente sigue siendo un tema de preocupación, dado el equilibrio que a menudo es difícil de lograr entre la sedación ligera, el uso de restricciones y los resultados centrados en el paciente.

Los partes diarios de la UCI están ganando un nuevo interés y nuevos formatos digitalizados permiten una participación más inclusiva de los miembros de la familia y seres queridos, lo que potencialmente ayuda a minimizar el trauma y el estrés a menudo asociados con la agitación, la sedación y las necesidades de restricción física en pacientes con enfermedades críticas.

La optimización del dolor y la sedación en la UCI es importante porque la sedación y el manejo inadecuados del dolor contribuyen a peores resultados para los pacientes. La evaluación continua de los pacientes en la UCI utilizando herramientas validadas es vital para identificar el dolor y la agitación.

El tratamiento del dolor y la agitación con medicamentos de acción corta y con titulación continua según las evaluaciones del paciente se asocia con mejores resultados en la internación y a largo plazo después del alta. La identificación de medicamentos apropiados para poblaciones de pacientes individuales en función de la patología variable y el mecanismo de la enfermedad crítica seguirá evolucionando a medida que aumenta la comprensión de la enfermedad crítica, el consumo de drogas y los resultados asociados.

El uso de analgésicos y sedantes en la UCI evolucionó en torno al deseo de mantener la comodidad y la seguridad del paciente durante la enfermedad crítica.