Infecções urinárias: atualizações cruciais das diretrizes da EAU

O painel de diretrizes sobre infecções urológicas da Associação Europeia de Urologia (EAU) compilou as últimas diretrizes clínicas para fornecer aos profissionais de saúde informações e recomendações baseadas em evidências para o diagnóstico, tratamento e prevenção das infecções do trato urinário (ITUs e infecções das glândulas acessórias masculinas. Veja as principais recomendações abaixo:

O espectro clínico das ITUs é heterogêneo, variando de infecções benignas a condições potencialmente fatais, com importantes variações no diagnóstico e no tratamento. Portanto, a estratificação dos pacientes é fundamental. Existem vários sistemas de classificação para descrever e categorizar as ITUs, todos baseados no princípio comum de que os riscos de recorrência, progressão, cronicidade e desfechos graves são maiores para ITUs complicadas em comparação às não complicadas (Fig. 1).

Figura 1. Conceito de infecções do trato urinário (ITUs) não complicadas e complicadas. Imagem adaptada de Kranz e colaboradores (2024).

A bacteriúria assintomática (BA) é comum e corresponde à colonização comensal. Em indivíduos sem sintomas urinários, é definida como o crescimento bacteriano >10⁵ UFC/ml em duas amostras consecutivas de urina de jato médio em mulheres e em uma única amostra em homens. O espectro bacteriano da BA é semelhante às espécies encontradas em ITUs não complicadas ou complicadas, dependendo da presença de fatores de risco.

A realização de cistoscopia e/ou exames de imagem do trato urinário superior não é obrigatória se o histórico médico do paciente não indicar alterações significativas. Contudo, caso haja crescimento persistente de bactérias produtoras de urease (Proteus mirabilis), é necessário excluir a formação de cálculos no trato urinário. Para homens, o exame digital retal deve ser realizado para investigar possíveis doenças da próstata.

Estudos clínicos indicaram que a BA pode oferecer proteção contra ITUs sintomáticas superinfectantes, razão pela qual deve ser tratada apenas em casos onde há benefício comprovado para o paciente. Isso evita o risco de seleção de resistência antimicrobiana e a erradicação de uma possível cepa protetora de BA.

Uma meta-análise das evidências disponíveis revelou que o tratamento da BA em gestantes foi benéfico. No entanto, a maioria dos estudos possui baixa qualidade metodológica e data das décadas de 1960 a 1980. Protocolos diagnósticos e de tratamento, bem como o acesso a serviços médicos, mudaram significativamente desde então, reduzindo a qualidade da evidência para essa recomendação. Em um estudo mais recente e de maior rigor metodológico, os efeitos benéficos do tratamento com antibióticos não foram tão evidentes.

É definida como uma cistite aguda, esporádica ou recorrente, limitada a mulheres não grávidas sem anormalidades anatômicas ou funcionais conhecidas no trato urinário e sem comorbidades. Os fatores de risco incluem relação sexual, uso de espermicida, novo parceiro sexual e histórico materno e ou na infância de ITU. A maioria dos casos de cistite não complicada é causada por Escherichia coli.

O diagnóstico de cistite não complicada pode ser realizado com alta probabilidade com base em um histórico direcionado de sintomas do trato urinário inferior (disúria, frequência e urgência) e ausência de corrimento vaginal. Em mulheres idosas, sintomas geniturinários nem sempre estão relacionados à cistite. Em pacientes com sintomas típicos de cistite não complicada, a análise urinária (cultura de urina, teste com fita reagente) proporciona apenas um aumento mínimo na precisão diagnóstica. No entanto, se o diagnóstico for incerto, a análise com fita reagente pode aumentar a probabilidade de um diagnóstico de cistite não complicada.

Por isso, recomendou-se a realização de cultura de urina nas seguintes situações: suspeita de pielonefrite aguda; sintomas que não se resolvem ou recorrem dentro de 4 semanas após o término do tratamento; mulheres com sintomas atípicos; e/ou grávidas.

Para mulheres com sintomas leves a moderados, a terapia sintomática (por exemplo, ibuprofeno) pode ser considerada como uma alternativa ao tratamento antimicrobiano. A escolha do fármaco deve ser orientada pelo espectro e padrões de suscetibilidade dos patógenos etiológicos, eficácia para a indicação específica em estudos clínicos, tolerabilidade e reações adversas, efeitos ecológicos adversos, além de custos e/ou disponibilidade.         

A análise de urina ou culturas de urina de rotina após o tratamento não são indicadas para pacientes assintomáticos. Para mulheres cujos sintomas não se resolvem até o final do tratamento ou para aquelas cujos sintomas desaparecem mas recorrem dentro de 2 semanas, deve-se realizar uma cultura de urina e um teste de suscetibilidade antimicrobiana.

Nessas situações, presume-se que o organismo causador da infecção não seja suscetível ao agente originalmente utilizado. Deve-se considerar o retratamento com um esquema de 7 dias utilizando outro agente.

As ITUs recorrentes (ITUsR) são recidivas de ITUs não complicadas e/ou complicadas, com uma frequência de pelo menos três episódios por ano ou dois episódios nos últimos 6 meses. Embora incluam tanto infecções do trato urinário inferior (cistite) quanto do superior (pielonefrite), episódios repetidos de pielonefrite devem levar à investigação de uma etiologia complicada.

Os fatores de risco para ITUsR para mulheres jovens e pré-menopáusicas podem ser: relação sexual, uso de espermicida, novo parceiro sexual e histórico materno ou na infância de ITU. Em relação às mulheres pós-menopáusicas , podem ser citados: histórico de ITU antes da menopausa, incontinência urinária, vaginite atrófica devido à deficiência de estrogênio, cistocele, alto volume residual de urina pós-miccional, cateterização urinária e deterioração funcional em mulheres idosas institucionalizadas.

Para a prevenção de ITUsR inclui-se aconselhamento sobre a evitação de fatores de risco, medidas não antimicrobianas e profilaxia antimicrobiana.

A pielonefrite não complicada é definida como uma pielonefrite limitada a mulheres não grávidas e pré-menopáusicas, sem anormalidades urológicas relevantes ou comorbidades conhecidas. Ela geralmente se apresenta com febre (>38 °C), calafrios, dor no flanco, náusea, vômito ou dor à palpação no ângulo costovertebral, com ou sem sintomas de cistite.

A análise de urina, incluindo a avaliação de leucócitos, hemácias e nitrito, é recomendada para o diagnóstico de rotina. Além disso, deve ser realizada cultura de urina e teste de suscetibilidade antimicrobiana. A avaliação do trato urinário superior por meio de ultrassonografia deve ser feita para excluir obstrução do trato urinário ou litíase renal em pacientes com histórico de urolitíase, distúrbios da função renal ou pH urinário elevado. Investigações adicionais, como tomografia computadorizada com contraste ou urografia excretora, devem ser consideradas se a paciente continuar febril após 72 horas de tratamento, ou imediatamente se houver deterioração no estado clínico.

Para diagnóstico de fatores complicadores em mulheres grávidas, deve-se usar ultrassonografia ou ressonância magnética (RM) preferencialmente, para evitar o risco de radiação para o feto.

As fluoroquinolonas e as cefalosporinas são os únicos agentes antimicrobianos recomendados para o tratamento empírico oral de pielonefrite não complicada; as cefalosporinas orais alcançam concentrações sanguíneas e urinárias significativamente mais baixas do que a via intravenosa. Outros agentes, como nitrofurantoína, fosfomicina oral e pivmecilina, devem ser evitados devido à falta de dados sobre sua eficácia.

Foi demonstrado que um tratamento antibiótico de curta duração ambulatorial para pielonefrite aguda é equivalente a durações de terapia mais longas em termos de sucesso clínico e microbiológico. No entanto, essa abordagem está associada a uma maior taxa de recidiva dentro de 4 a 6 semanas e precisa ser ajustada às políticas locais e padrões de resistência.

Pacientes com pielonefrite não complicada que necessitam de hospitalização devem ser tratados inicialmente com um regime antimicrobiano intravenoso, como uma fluoroquinolona, um aminoglicosídeo (com ou sem ampicilina), ou uma cefalosporina de espectro amplo ou penicilina. Os carbapenêmicos e os novos agentes antimicrobianos de amplo espectro devem ser considerados apenas em pacientes com resultados de cultura iniciais indicando a presença de organismos multirresistentes. A escolha entre esses agentes deve ser baseada nos padrões locais de resistência e otimizada com base nos resultados de suscetibilidade medicamentosa. Para pacientes com sinais de urosepse, é necessário um tratamento empírico antimicrobiano para organismos produtores de beta-lactamase de espectro estendido.

Para mulheres grávidas com pielonefrite, o tratamento ambulatorial com antimicrobianos parenterais apropriados também pode ser considerado, desde que os sintomas sejam leves e o acompanhamento estreito seja viável. Para casos mais graves de pielonefrite, geralmente é necessária a hospitalização e cuidados de suporte. Após a melhora clínica, a terapia parenteral pode ser substituída por terapia oral por uma duração total de 7 a 10 dias. Para homens com ITU febril, pielonefrite ou infecção recorrente, ou sempre que um fator complicador for suspeito, recomenda-se uma duração mínima de tratamento de 2 semanas, preferencialmente com fluoroquinolona, pois o envolvimento prostático é frequente.

Uma ITUc ocorre quando um indivíduo apresenta fatores relacionados ao hospedeiro ou anomalias anatômicas ou funcionais específicas no trato urinário que se acredita tornarem a infecção mais difícil de erradicar em comparação com uma infecção não complicada. As recentes descobertas sobre o manejo de ITUs complicadas destacaram a importância de considerar infecções causadas por uropatógenos multirresistentes.

A ITUc está associada a sintomas clínicos típicos (por exemplo, disúria, urgência, frequência, dor no flanco, dor à palpação no ângulo costovertebral, dor suprapúbica e febre), embora os sintomas possam ser atípicos em algumas situações clínicas. A apresentação clínica pode variar de pielonefrite aguda obstrutiva grave com iminente urosepse a uma CA-ITU pós-operatória. Recomenda-se a cultura de urina. O espectro microbiano é maior do que em ITUs não complicadas, e a resistência antimicrobiana é mais provável. Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp. e Enterococcus spp. são as espécies mais comuns encontradas nas culturas.

O manejo adequado da anomalia urológica ou do fator complicador subjacente é obrigatório. A terapia antimicrobiana ideal para a ITUc depende da gravidade da doença na apresentação, assim como dos padrões locais de resistência e dos fatores específicos do hospedeiro (como alergias). Além disso, deve ser realizada cultura de urina e teste de suscetibilidade, e a terapia empírica inicial deve ser ajustada e seguida pela administração (oral) de um agente antimicrobiano apropriado para o uropatógeno isolado.

Recomenda-se o uso da amoxicilina associada à um aminoglicosídeo, da cefalosporina de segunda geração com aminoglicosídeo e uma cefalosporina de terceira geração intravenosa. Essas combinações são recomendadas devido à sua eficácia em cobrir uma ampla gama de uropatógenos, especialmente em infecções complicadas com manifestações sistêmicas.

A CA-UTI é definida como uma infecção urinária em um indivíduo cujo trato urinário está atualmente cateterizado ou foi cateterizado nas últimas 48 horas.São a principal causa de bacteremia secundária associada ao atendimento de saúde.

A duração da cateterização é o fator de risco mais importante para o desenvolvimento de CA-ITU. Ademais, outros fatores podem ser citados: mulheres, diabéticos, e aqueles com estadias hospitalares ou em unidades de terapia intensiva prolongadas.

Início ou piora da febre, calafrios, alteração do estado mental, mal-estar ou letargia sem outra causa identificada podem ser sinais importantes. Ademais, dor no flanco, sensibilidade no ângulo costovertebral, hematuria aguda e desconforto pélvico podem ser citados. Sintomas urinários, como disúria, urgência ou frequência urinária, dor ou sensibilidade suprapúbica após a remoção do cateter são comuns.

Em pacientes cateterizados, a presença ou ausência de urina com odor ou turva não deve ser usada para diferenciar CA-ABU (bacteriúria assintomática associada ao cateter) de CA-ITU. Microbiologicamente, a CA- ITU é definida pelo crescimento de mais de 10³ UFC/ml de uma ou mais espécies bacterianas em uma amostra de urina coletada do cateter ou em uma amostra de urina obtida por micção de meio de fluxo em um paciente cujo cateter uretral, suprapúbico ou de preservativo tenha sido removido nas últimas 48 horas.

A sepse é definida como uma disfunção orgânica com risco de vida decorrente de uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção. Clinicamente, a disfunção orgânica pode ser indicada por um aumento de ≥2 pontos no escore SOFA (Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment). Para identificação rápida, foi desenvolvido o escore qSOFA (quick SOFA): frequência respiratória ≥22 respirações/min, alteração do estado mental ou pressão arterial sistólica ≤100 mmHg.

A coleta microbiológica deve incluir amostras de urina, dois conjuntos de hemoculturas e, quando aplicável, fluidos de drenagem. Investigação por imagem precoce, como ultrassonografia e tomografia computadorizada, deve ser realizada.

O manejo da urosepse exige medidas abrangentes de suporte à vida, terapia antimicrobiana oportuna e adequada, intervenções complementares e manejo eficaz das anormalidades do trato urinário. É fundamental estabelecer o controle da fonte, aliviando obstruções e drenando abscessos significativos no trato urinário.

Dentre os antimicrobianos disponíveis, pode-se utilizar a cefotaxima 2 g três vezes ao dia, por 7-10 dias; ceftazidima 1-2 g três vezes ao dia por períodos mais prolongados e ceftriaxona 1-2 g quatro vezes ao dia.

A uretrite pode ter causas infecciosas ou não infecciosas. É importante diferenciar a inflamação uretral de outras infecções do trato urinário inferior. As primeiras são frequentemente transmitidas por contato sexual. É essencial distinguir entre a uretrite gonocócica (UG) e a uretrite não gonocócica (UNG).

A UNG é um diagnóstico inespecífico com diversas etiologias infecciosas, incluindo Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum e Trichomonas vaginalis. O papel de Ureaplasma spp. na causa da uretrite é debatido, com dados recentes sugerindo que U. urealyticum, mas não U. parvum, é um agente etiológico da UNG.

Os sintomas da uretrite incluem secreção mucopurulenta ou purulenta, disúria e prurido uretral, embora possam ser assintomáticas.

Para o diagnóstico, deve-se realizar a coloração de Gram da secreção uretral ou esfregaço uretral para diagnóstico preliminar de uretrite gonocócica. Ademais, deve-se fazer um Nucleic Acid Amplification Test (NAAT) validado em amostra de primeira urina ou esfregaço uretral antes do tratamento empírico para diagnosticar infecções por clamídia e gonorreia.

Nos casos de uretrite grave, o tratamento empírico deve ser iniciado no momento do diagnóstico. No entanto, se os sintomas forem leves, é recomendável adiá-lo tratamento até que os resultados dos exames estejam disponíveis.

O tratamento depende do patógeno identificado:

1. ·       Infecção Gonocócica: Ceftriaxona + Azitromicina
2. ·       Infecção Não Gonocócica (Patógeno não identificado): Doxiciclina
3. ·       Chlamydia trachomatis: Azitromicina ou Doxiciclina
4. ·       Mycoplasma genitalium: Azitromicina
5. ·       Ureaplasma urealyticum: Doxiciclina
6. ·       Trichomonas vaginalis: Metronidazol ou Tinidazol
7. ·       Uretrite Não Gonocócica Persistente: Azitromicina + Metronidazol

A prostatite é um diagnóstico frequente, mas menos de 10% dos casos são confirmados como infecções bacterianas. Enterobacterales são os patógenos primários na prostatite bacteriana aguda (PBA). A prostatite bacteriana crônica (PBC) abrange um espectro mais amplo de espécies, que pode incluir microrganismos atípicos.

Recomenda-se que os urologistas utilizem a classificação proposta pelo National Institute of Diabetes, Digestive, and Kidney Diseases, que distingue a prostatite bacteriana, com infecção confirmada ou suspeita, da síndrome de dor pélvica crônica.

A prostatite bacteriana aguda geralmente se apresenta de forma abrupta, com sintomas de micção e dor difusa, mas mal localizada. Frequentemente, é associada a mal-estar e febre. A crônica é definida por sintomas que persistem por pelo menos 3 meses. Os mais predominantes incluem dor em várias localizações, como o períneo, escroto, pênis e parte interna da perna, além de sintomas do trato urinário inferior.

É importante que não se realize massagem prostática em casos de PBA. Para pacientes com PBC, pode-se realizar o teste de Meares e Stamey.

Na PBA, recomenda-se a administração parenteral de doses elevadas de antimicrobianos bactericidas, como penicilinas de amplo espectro, cefalosporinas de terceira geração ou fluoroquinolonas. Para a terapia inicial, qualquer um desses pode ser combinado com um aminoglicosídeo. Após a normalização dos parâmetros de infecção, a terapia oral pode ser substituída e continuada por um total de 2 a 4 semanas.

As fluoroquinolonas são recomendadas como agentes de primeira linha no tratamento empírico da PBC devido às suas propriedades farmacocinéticas favoráveis, bom perfil de segurança e atividade antibacteriana contra patógenos Gram-negativos, incluindo Pseudomonas aeruginosa e Chlamydia trachomatis.

Cerca de 10% dos homens com PBA irão experimentar retenção urinária, o que pode ser gerenciado por cateterização uretral ou suprapúbica. No entanto, evidências recentes sugerem que a cateterização suprapúbica pode reduzir o risco de desenvolvimento de prostatite bacteriana crônica (PBC).

Nos casos de abscesso prostático, tanto as estratégias de drenagem quanto as conservadoras parecem viáveis. Se a cavidade do abscesso for inferior a 1 cm de diâmetro, o tratamento conservador pode ser eficaz. Abscessos maiores são melhor tratados por aspiração única ou drenagem contínua.

A epididimite é uma condição prevalente que pode se manifestar em episódios agudos, crônicos ou recorrentes. A aguda é clinicamente caracterizada por dor, inchaço e aumento de temperatura no epidídimo, podendo envolver o testículo e a pele escrotal. Em até 90% dos casos, a condição é causada pela migração de patógenos da uretra ou bexiga, que podem ser identificados por diagnósticos apropriados. Os patógenos predominantes isolados são Enterobacterales, Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae.

Figura 2: Algoritmo de diagnóstico e tratamento para homens com epididimite aguda. Imagem adaptada de Kranz e colaboradores (2024).

A gângrena de Fournier é uma infecção agressiva e frequentemente fatal, de tecido mole e polimicrobiana, que afeta a região perineal, perianal e os órgãos genitais externos. Normalmente, há inchaço doloroso do escroto ou períneo com sepse. Os fatores de risco para o surgimento e mortalidade incluem estado imunocomprometido, mais comumente devido ao diabetes ou desnutrição, cirurgia uretral ou perineal recente, e índice de massa corporal elevado. Em até 40% dos casos, o início é mais insidioso, com dor não diagnosticada, o que frequentemente leva ao tratamento tardio.

Um alto índice de suspeição e exame cuidadoso, especialmente em pacientes obesos, é essencial. Tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser úteis para definir o envolvimento pararreto, sugerindo a necessidade de desvio intestinal. Recomenda-se o uso de antibiótico de amplo espectro na apresentação, com refinamento subsequente conforme os resultados da cultura e a resposta clínica. O grau de necrose interna geralmente é muito maior do que o sugerido pelos sinais externos, e, consequentemente, é necessário realizar desbridamento cirúrgico repetido adequado, com desvio urinário via cateter suprapúbico, para reduzir a mortalidade. Tratamentos adjuvantes para a gângrena de Fournier não devem ser utilizados, exceto no contexto de ensaios clínicos.

O papilomavírus humano (HPV) é um dos vírus mais frequentemente transmitidos sexualmente e abrange tanto variantes oncogênicas (de baixo e alto risco) quanto não oncogênicas.

Figura 3: Algoritmo de diagnóstico e tratamento para o manejo do papilomavírus humano (HPV) em homens.Imagem adaptada de Kranz e colaboradores (2024).

Embora a tuberculose (TB) seja uma das doenças infecciosas mais comuns no mundo, sua manifestação extrapulmonar, a tuberculose geniturinária (TG), é frequentemente subestimada por urologistas, especialmente em regiões não endêmicas como a Europa.

Os fatores de risco incluem TB primária e infecção crônica latente por TB (ILTB), diabetes, idade avançada, baixo índice de massa corporal, comorbidades oncológicas, imunossupressão (incluindo o vírus da imunodeficiência humana), insuficiência renal e condições socioeconômicas precárias. O risco de reativação é estimado em até 15% ao longo da vida de um indivíduo.

O diagnóstico de TG é desafiador devido à falta de um único teste diagnóstico. Depende de um alto índice de suspeita com base no histórico do paciente, além de testes microbiológicos, moleculares e histológicos, bem como achados de imagem. Os pacientes geralmente apresentam sintomas urológicos não específicos, como hematúria, aumento da frequência urinária, dificuldade para urinar e dor abdominal, lombar e suprapúbica. Entre as pacientes do sexo feminino, os sintomas podem incluir irregularidades menstruais e dor pélvica. Pacientes também podem procurar atendimento devido a problemas de infertilidade.

Para o diagnóstico, pode-se realizar cultura para bacilo ácido-resistente (BAR) em três amostras de urina coletadas pela primeira micção da manhã em três dias consecutivos para isolamento de Mycobacterium tuberculosis.

A terapia combinada é o tratamento de primeira linha. A Organização Mundial da Saúde recomendou um regime diário por 6 meses para TB extrapulmonar recém-diagnosticada, envolvendo uma fase intensiva inicial de 2 meses com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol, seguida de uma fase de continuação de 4 meses com isoniazida e rifampicina.

Em casos de tuberculose multirresistente (resistência à rifampicina e isoniazida), recomenda-se uma abordagem de tratamento personalizada, que deve incluir pelo menos cinco medicamentos eficazes para TB durante a fase intensiva, incluindo pirazinamida e quatro medicamentos de segunda linha para TB.

No entanto, mais de 50% dos pacientes podem necessitar de cirurgia ablativa, endoscópica ou reconstrutiva devido à natureza destrutiva da infecção por TB, frequentemente agravada pelo diagnóstico inicial tardio. Cerca de 26,9% dos casos de TG apresentam rim unilateral não funcional e 7,4% desenvolvem insuficiência renal.