La colecistectomía es la cirugía electiva más frecuentemente realizada en los EE.UU., con más de 750.000 procedimientos por año [1]. La lesión de la vía biliar (LVB) durante la misma ocurre infrecuentemente, pero es una fuente importante de morbilidad para el paciente. Las lesiones graves requieren al menos una reparación quirúrgica y dichas reparaciones tienen resultados alejados variables [2]. Además, la LVB es la causa principal de reclamos por mala praxis contra los cirujanos generales [3-4].
El uso de la colangiografía intraoperatoria (CIO) - inyección de un medio de contraste dentro del conducto cístico para evaluar la vía biliar - puede prevenir su lesión durante la colecistectomía. Desde que Mirizzi [5] la introdujo en la década de 1930, su beneficio ha sido extensamente debatido. Algunos cirujanos preconizan su uso rutinario [6-7] mientras que otros aconsejan que sea selectivo [8-9] o su no uso. La CIO puede proveer información sobre la existencia de cálculos en la vía biliar y mostrar un mapa de ruta quirúrgico de la misma. Puede brindar una alerta temprana [10] sobre la más seria confusión quirúrgica, la identificación de la vía biliar como el conducto cístico [11-12]. Por lo tanto, la información obtenida de la CIO puede prevenir y disminuir la gravedad de las LVB [12].
Dos estudios retrospectivos previos, basados en población, han sugerido la reducción del riesgo de LVB con el uso de la CIO [13-14]. Desafortunadamente, estos trabajos tenían una población relativamente pequeña y podrían no ajustarse a los importantes factores del nivel quirúrgico. El propósito de este trabajo fue caracterizar la relación entre el uso de la CIO y la LVB controlando las características del paciente y del cirujano. Específicamente, distinguir el efecto de un cirujano realizando CIO rutinariamente del efecto de la CIO propiamente dicha en la tasa de LVB.
Material y métodos
Se empleo un diseño retrospectivo cooperativo, usando en forma completa los datos del Medicare Part B (1 de enero de 1992 al 31 de diciembre de 1999) que contiene los códigos de la Current Procedural Terminology (CPT) pertenecientes a la colecistectomía y/o enfermedad del tracto biliar.
Resultados
Entre 1992 y 1999, 40.210 cirujanos realizaron colecistectomías a un total de 1.570.361 pacientes del Medicare. De las operaciones efectuadas, el 76% fueron clasificadas como laparoscópicas pero este porcentaje puede no incluir los procedimientos que comenzaron por esta vía y luego fueron convertidos a cirugía abierta. Por esa razón, los resultados del trabajo no distinguieron entre colecistectomía laparoscópicas (CL) o a cielo abierto.
Se identificó la LVB en 7911 (0.5%) colecistectomías.
Los pacientes con lesiones presentaron, en comparación con aquellos sin lesiones, una mayor edad promedio (73.5 [9.5] vs. 71.4 [10.5] años), fueron menos del sexo femenino (53.9% vs. 62.9%), fueron operados más frecuentemente por cirujanos que realizaban una de sus primeras colecistectomías (35.1% vs. 24.8%), tenían un mayor índice promedio de co-morbilidad (0.76 [0.96] vs. 0.06 [0.22]) y tenían mayor probabilidad de presentar enfermedad del tracto biliar (14.2% vs. 10.9%).
Las CIO se realizaron en el 39% (n = 613.706) de todos los pacientes colecistectomizados. El no uso de la CIO se asoció con un riesgo aumentado de LVB: 5531 (0.58%) de 956.655 pacientes en comparación con 2380 (0.39%) de los 613,705 con CIO. Solamente 1 de cada 5 cirujanos (21.5%) realizaron CIO rutinariamente (> 75% de las colecistectomía efectuadas). En general, los cirujanos que realizaron CIO en el porcentaje más bajo de los casos tuvieron una alta tasa de pacientes con LVB en comparación con aquellos que la efectuaron rutinariamente.
En los cirujanos que infrecuentemente realizaron CIO (< 25%), cuando la efectuaron tuvieron una tasa de LVB mayor que cuando no (0.78% vs. 0.49%). Por el contrario, entre los cirujanos que frecuentemente hicieron la CIO (25% - 75%), la tasa de LVB cuando no la emplearon fue más baja. El uso de la CIO ha ido disminuyendo con el transcurso del tiempo, con un 44.9% en 1992 pero con sólo un 35.8% en 1999.
Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.