Las pitiriasis liquenoides (PL) son enfermedades cutáneas autolimitadas que consisten en un espectro de manifestaciones clínicas, que van desde las pitiriasis liquenoide y varioliforme aguda (PLEVA) hasta la pitiriasis liquenoide crónica (PLC) incluyendo formas intermedias o de superposición. La enfermedad es ligeramente más común en hombres y se observa principalmente en niños y adultos jóvenes. Se pueden distinguir dos tipos mayores: una variante crónica recurrente llamada PLC y un subtipo agudo o PLEVA caracterizado por el rápido desarrollo de lesiones necróticas como así también fiebre, y otros problemas sistémicos serios. Esta enfermedad puede ser acral o presentarse durante el embarazo. Aunque generalmente es una enfermedad benigna, puede desarrollar compromiso sistémico severo. Esta enfermedad generalmente tiene un curso crónico con alteraciones periódicas de severidad y exacerbaciones agudas en algunos pacientes. Existen muchas opciones de tratamientos incluyendo corticoides orales, antibióticos orales incluyendo tetraciclinas, inhibidores de la calcineurina tópicos como tacrolimus, como así también dapsona sistémica, metotrexate y esteroides sistémicos con diferentes grados de éxito.
El tratamiento con fototerapia incluyendo psoraleno y UVA (PUVA) y UVB de banda angosta, está entre las opciones con resultados y efectos adversos aceptables. El objetivo del presente estudio fue comparar los efectos terapéuticos de éstos dos métodos en pacientes Iraníes con PLC.
Se seleccionaron pacientes con PLC basado en las características clínicas y confirmados por exámen histopatológico si cumplían con los siguientes criterios: enfermedad generalizada que involucra al menos el 60% del total de la superficie corporal y que fallaron en responder a otras modalidades de tratamiento incluyendo medidas tópicas y sistémicas. Se excluían a las embarazadas y mujeres que amamantan y si tenían antecedentes de enfermedad del colágeno u otras malignidades cutáneas, anticuerpos antinucleares positivos, deterioro de la función renal o hepática o si tenían alterada la evaluación oftalmológica.
Se excluían los pacientes menores de 18 años, tratados con agentes fotosensibilizantes, corticoides tópicos o sistémicos, PUVA o UVB en los últimos 3 meses antes de ingresar al estudio.
Los pacientes enrolados se dividían en dos grupos Grupo A recibió tratamiento con UVB de banda angosta mientras que el grupo B se trató con PUVA basados en diferentes protocolos para cada opción de tratamiento.
Protocolo UVB de banda angosta.
Todos los pacientes recibieron 200 mJ/m2 por primera vez y luego 3 veces por semana. La dosis de UVB de banda angosta se incrementó 10% en cada sesión de tratamiento. En los casos de efectos adversos leves como eritema moderado, sensación de quemazón, la dosis de UVB de banda angosta se disminuía al 50%. En el caso de efectos adversos severos como eritema severo, quemaduras o fotosensibilidad, se suspendía el tratamiento. Si se perdía 1 o 2 sesiones, la dosis no se cambiaba, si se perdía más de tres sesiones la dosis de disminuía en un 75%.
Protocolo PUVA.
Los pacientes recibían 8-MOP 0.6 mg/kg al menos 90 minutos antes del comienzo de la sesión de UVA. Las dosis seleccionadas eran 1-1.5 J/m2 para tipos I-III de Fitzpatrick y 2 J/m2 para los pacientes con tipos cutáneos IV-V.
Respuesta del paciente.
Se definía respuesta completa como más del 90% de resolución en lesiones cutáneas (lesiones en placas pápulo-escamosas). La respuesta parcial se definía como la resolución del 50-90% de las lesiones cutáneas. Se definía como pobre respuesta cuando la reducción de las lesiones era menor del 50%.
Si las lesiones de la piel del paciente se aclaraban antes de completar las 60 sesiones, se observaban por 3 meses para determinar cualquier recurrencia. Se definía como recurrencia a más de 10 lesiones nuevas.
Se enrolaron en el estudio 15 pacientes ocho masculinos (53%) y siete femeninos (47%). Se aleatorizaron dos grupos: A que incluyó a 8 pacientes (cuatro masculinos (50%) y cuatro femeninos (50%) recibió UVB de banda angosta y el grupo B incluyó a 7 pacientes (4 masculinos (57%) y siete femeninos (43%) recibieron PUVA como se mencionó previamente.
La edad media de los pacientes era 32.7+-16 años para el grupo A y 29.4 +-12 años para el grupo B. La tabla 1 muestra las características demográficas del los pacientes. Algunos de los pacientes recibieron terapia previa no menos de 3 meses antes de enrolarse en el estudio, ni con corticoides tópicos (cinco pacientes, 33%) o con eritromicina oral (cinco pacientes, 33%). Otros no recibieron tratamiento antes de comenzar el estudio. Las sesiones medias de tratamiento eran 37+-11 para el grupo A y 40 +-16 para el grupo B. Un paciente de cada grupo experimentó eritema leve mientras que tres pacientes en el grupo A y dos en el grupo B experimentaron sensación de quemazón luego de la fototerapia. Todos los pacientes fueron tratados con esteroides tópicos de potencia leve y los síntomas resolvieron rápidamente (tabla 2).
Tabla 1. Características demográficas de los pacientes.
| Paciente | Grupo | Sexo | Fototipo | Tratamientos previos | Grado de compromiso ,% | N° de sesiones | Edad | Resultados (aclaramiento ,%) |
| 1 | A | M | III | - | 75 | 32 | 16 | Mayor de 90 |
| 2 | A | F | II | Esteroides tópicos | 70 | 40 | 28 | Mayor de 90 |
| 3 | A | F | III | Esteroides tópicos | 80 | 60 | 36 | 80 |
| 4 | A | M | III | Eritromicina oral | 75 | 30 | 32 | Mayor de 90 |
| 5 | A | F | III | Esteroides tópicos | 70 | 35 | 48 | Mayor de 90 |
| 6 | A | M | IV | - | 90 | 32 | 50 | Mayor de 90 |
| 7 | A | M | IV | - | 80 | 36 | 32 | Mayor de 90 |
| 8 | A | F | III | Eritromicina oral | 85 | 35 | 19 | Mayor de 90 |
| 9 | B | M | III | Eritromicina oral | 70 | 36 | 30 | Mayor de 90 |
| 10 | B | M | III | Esteroides tópicos | 70 | 38 | 29 | Mayor de 90 |
| 11 | B | F | II | - | 80 | 60 | 18 | 60 |
| 12 | B | M | IV | Eritromicina oral | 75 | 60 | 42 | 75 |
| 13 | B | F | III | Eritromicina oral | 80 | 20 | 25 | Mayor de 90 |
| 14 | B | M | III | - | 85 | 38 | 34 | Mayor de 90 |
| 15 | B | F | III | Esteroides tópicos | 70 | 36 | 27 | Mayor de 90 |
Tabla 2. Resultados terapéuticos.
| Porcentaje de respuesta (completa) | Efectos adversos | Sesiones de tratamiento media | Porcentaje de recurrencia media | |||
| Eritema | Sensación de quemazón | Otras | ||||
| Grupo A (UVB de banda angosta) | 87.5% (NS) | 12.5% (NS) | 37.5% (NS) | - | 37+-11 (NS) | 42.8% (NS) |
Grupo B (UVA) | 71.4% | 14.2% | 28.5% | - | 40+-16 | 16 40% |
NS: no significativa.
Otras: incluye quemaduras severas, ampollas y cambios pigmentarios cutáneos.
En el grupo A, siete pacientes tuvieron respuesta completa (87.5%) y un paciente tuvo respuesta parcial (12.5%). Entre los pacientes del grupo B, cinco pacientes tuvieron respuesta completa (71.4%) y dos pacientes (28.6%) tuvieron respuesta parcial.
No se observaron efectos adversos durante el estudio. Luego del final del estudio, todos los pacientes se siguieron por 3 meses. Los porcentajes de recurrencia fueron del 42.8% (3 pacientes) en el grupo A y 40% (dos pacientes en el grupo B).
La fototerapia es probablemente la terapia más satisfactoria y puede considerarse como terapia de primera línea en situaciones apropiadas. Existen diferentes estudios que indican la efectividad de PUVA y UVB de banda angosta en el tratamiento de PLC. Estos estudios reportaron diferentes grados de efectividad. Por ejemplo, Siew reportó casi el 80% de respuesta en pacientes con PLC y Tay reportó remisión completa en todos los pacientes que recibieron UVB. Pinton reportó buena respuesta a UVA-1 en pacientes con PLC. Puede ocurrir remisión espontánea durante el curso de PLC y esto confunde la interpretación de los resultados. Este estudio es el primero que compara los efectos terapéuticos de éstas dos opciones de tratamiento en pacientes no pediátricos. No hay diferencias significativas en respuesta y grado de recurrencia entre los dos grupos. El porcentaje de éxito fue del 87.5% para los pacientes tratados con UVB de banda angosta y 71.4% para los pacientes tratados con PUVA. Estos estudios son comparables con otros estudios. Por ejemplo, el porcentaje medio de curación en pacientes con PLC tratados con UVB de banda angosta fue del 87.5%, 93% y 100% en grandes estudios lo que es cercano a éstos resultados (87.5%). La respuesta a terapia UVA al menos en un estudio se reportó cercana al 60% (3 de 5 pacientes) y éste porcentaje es similar a éste estudio (71.4%).
Desde el punto de vista de los efectos adversos, no hubo efectos severos, sólo pequeña irritación, eritema, sensaciones de quemazón, y todos se manejaron fácilmente.
La fototerapia es una opción terapéutica segura y efectiva. Los porcentajes de recurrencia en éste estudio eran del 42.8% aproximadamente en pacientes tratados con UVB de banda angosta y del 40% en los pacientes tratados con PUVA. La alta recurrencia en la literatura como así también en éste estudio puede atribuírse a la falta de terapia de mantenimiento y al esquema lento de disminución luego de la remisión.
Este estudio falló en demostrar diferencias significativas entre éstas dos opciones de tratamiento. Considerando resultados exitosos equivalentes y bajos efectos adversos como así también porcentajes de recurrencia, parece que tanto el UVB de banda angosta y PUVA son aceptables para tratar ésta enfermedad. Otros estudios con mayor número de pacientes podrían ser capaces de mostrar diferencias significativas.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.
La pitiriasis liquenoide (PL) es una enfermedad de la piel pápulo escamosa auto-limitada con curso crónico. Todavía deben definirse las mejores opciones terapéuticas. La fototerapia es uno de los tratamientos más prevalentes y el objetivo de éste estudio fue comparar los efectos terapéuticos de las dos opciones principales de fototerapia PUVA y UVB de banda angosta.
De éste estudio se concluye que ambas opciones terapéuticas son aceptables para el tratamiento de ésta enfermedad.
♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello