Introducción
Aunque la cirugía mínimamente invasiva robóticamente asistida fue aprobada para la práctica clínica en los EE.UU. en julio de 2000 [1], los códigos distintivos en el ICD-9 para la cirugía robótica no fueron asignados hasta octubre de 2008 [2].

Numerosos estudios han descrito los resultados de procedimientos específicos realizados robóticamente, principalmente en pequeños ensayos [3-11]. No obstante, hasta donde llega el conocimiento de los autores de este trabajo, aún no se ha realizado un análisis de los resultados de la cirugía robótica a través de los procedimientos o entre campos de la medicina.

Utilizando una cohorte nacional, los autores de este trabajo identificaron los procedimientos robóticos más comúnmente realizados, examinaron las tendencias en la prevalencia de esos procedimientos con el paso del tiempo y compararon la mortalidad, duración de la estadía hospitalaria (DEH) y costos totales, entre la cirugía robótica y los procedimientos abiertos y laparoscópicos no robóticos.

Métodos
Se efectuó un análisis retrospectivo de la base de datos US Natiowide Inpatient Sample (NIS), desde octubre de 2008 hasta diciembre de 2009, el único período actualmente disponible del conjunto de datos que incluye códigos de procedimientos robóticos. La NIS es la base de datos más grande de pacientes internados en los EEUU, muestreando aproximadamente el 20% de todos los hospitales del país. En 2008, la NIS contuvo los datos de egreso de 1.056 hospitales localizados en 42 estados y en 2009 de 1.050 hospitales ubicados en 44 estados. Incluye >100 variables de datos clínicos y no clínicos de cada estadía hospitalaria, incluyendo diagnósticos primario y secundario, procedimientos primarios y secundarios, estado a la admisión y al egreso, datos demográficos de los pacientes, fuente de financiación, DEH y características del hospital [12].

Los procedimientos robóticos más frecuentes fueron identificados por los códigos de procedimiento del ICD-9 (17.41, 17.42, 17.43, 17.44, 17.45 y 17.49). Los procedimientos del 90% de los pacientes que tenían un código para cirugía robótica fueron identificados e incluidos en el estudio (23 procedimientos; Tabla 1). Todos los pacientes con esas operaciones como procedimiento primario, fueron identificados y clasificados de acuerdo a si habían tenido el procedimiento efectuado con cirugía robótica, cirugía laparoscópica no robótica o cirugía abierta. Los procedimientos laparoscópicos fueron identificados con algunos de los siguientes códigos adicionales de procedimiento del ICD-9 (54.21, 54.51 o 65.63) o si el procedimiento primario estaba definido como laparoscópico (por ej., histerectomía total abdominal laparoscópica). Los procedimientos fueron agrupados en 10 categorías, basado en los siguientes tipos: prostatectomía, histerectomía, otros procedimientos sobre riñón/vejiga, nefrectomía parcial, otros procedimientos ginecológicos, valvuloplastia, by pass arterial coronario (BPAC), reemplazo de rodilla, gastroenterostomía y competencia del esfínter esofagogástrico (Tabla 2)

• TABLA 1: Principales procedimientos realizados robóticamente (Ver tabla)

• TABLA 2: Categorías de procedimientos usadas para el análisis (ver tabla)

Se halló el porcentaje de procedimientos efectuados robóticamente, a través del tiempo, para cada categoría de procedimiento. Para los análisis de resultados, sólo se incluyeron los procedimientos abiertos robóticamente asistidos y los laparoscópicos robóticamente asistidos (códigos ICD-9 17.41 y 17.42). La definición del código de procedimientos abiertos robóticamente asistidos no es obvia, pero el número de procedimientos robóticos categorizados de esa manera no fue trivial. Ambos códigos de procedimiento fueron usados en los análisis de resultados. Los pacientes fueron agrupados de acuerdo a la categoría y al método del procedimiento (Tabla 3). Para la categoría de procedimiento, los análisis no ajustados examinaron las diferencias en los costos hospitalarios totales, DEH y mortalidad, comparando los procedimientos efectuados abierta o laparoscópicamente, con aquellos realizados con asistencia robótica (Tablas 4 y 5). Los análisis multivariados examinaron los costos hospitalarios totales, DEH y mortalidad, controlados por edad, raza, sexo, índice de comorbilidad de Charlson y status académico del hospital. El índice de Charlson es una medición de las comorbilidades basada en la presencia o ausencia de un número de diagnósticos en el paciente y combinados juntos en una fórmula sopesada [13]. Los códigos de diagnóstico ICD-9 para esas condiciones fueron derivados utilizando el método de Romano y col. [14]. Los análisis fueron realizados comparando las operaciones robóticas con las abiertas y con las laparoscópicas no robóticas, respectivamente, por categoría de procedimiento. El análisis estadístico fue efectuado usando el programa STATA 11.0 (Stata Corp.). La significación estadística fue definida como una p <0,05.

• TABLA 3: Distribución y datos demográficos de la población en estudio, comparando los procedimientos abiertos, laparoscópicos no robóticos y robóticos (Ver tabla)

• TABLA 4: Resultados no ajustados de los procedimientos robóticos comparados con los abiertos (Ver tabla)

• TABLA 5: Resultados no ajustados de los procedimientos robóticos comparados con los laparoscópicos no robóticos. (Ver tabla)

Resultados
Los 3 procedimientos robóticos más comunes fueron la prostatectomía radical, la histerectomía total abdominal laparoscópica y la histerectomía vaginal laparoscópicamente asistida (Tabla 1). La proporción de procedimientos realizados robóticamente aumentó con el paso del tiempo en todos los grupos, excepto gastroenterostomía y reemplazo de rodilla. La nefrectomía parcial y la prostatectomía tuvieron la proporción más alta de procedimientos efectuados robóticamente y también el mayor aumento en procedimientos realizados con asistencia robótica con el paso del tiempo (+ 18,9% y 12,0%, respectivamente).

Se identificó un total de 368.239 pacientes (Tabla 3). De ellos, 289.405 fueron sometidos a un procedimiento abierto (78,6%), 56.966 (15,4%) a un procedimiento laparoscópico no robótico y 21.868 (5.9%) fueron sometidos a un procedimiento robótico. El reemplazo de rodilla tuvo el mayor número de pacientes (44,1%), pero las prostatectomías integraron la mayoría (57,6%) de los procedimientos efectuados robóticamente.

Globalmente, la edad media fue de 57,2 años (mediana 58 años) y el 70,3% fueron mujeres. Menos de la mitad de todos los procedimientos fueron realizados en hospitales escuela (Tabla 3). Más de la mitad de todos los procedimientos robóticos (68,9%) fueron realizados en hospitales escuela.

Cirugía robóticamente asistida versus cirugía abierta
En un análisis no ajustado, comparando los procedimientos robóticos versus los abiertos, las tasas de mortalidad fueron más bajas o no diferentes en los procedimientos realizados robóticamente que en los abiertos (Tabla 4). La DEH también fue más corta para los procedimientos efectuados robóticamente. Los costos totales fueron más altos cuando se usó la asistencia robótica en todos los procedimientos, excepto en la valvuloplastia y BPAC.

En el análisis ajustado, las probabilidades de muerte fueron globalmente más bajas en los procedimientos robóticos, comparado con los procedimientos abiertos (odds ratio = 0,1; 95% IC, 0,0-0,2; p <0,001), pero no fueron estadísticamente significativas en ningún subconjunto. Globalmente, la DEH fue menor en todos los procedimientos efectuados robóticamente (todos, -2,4 días; 95% IC, -2,5 a -2,3; p <0,001), excepto en la valvuloplastia, donde no fue estadísticamente significativa (p = 0,079). Los pacientes con BPAC realizado robóticamente, tuvieron la mayor disminución en la DEH (-3 días; 95% IC, -4,3 a -1,7; p <0,001). Los costos totales fueron globalmente más bajos para los procedimientos robóticos, comparado con los abiertos (-$ 13.831; 95% IC, -14.636 a -13.027; p <0,001), pero ello refleja largamente los costos totales más bajos en el BPAC (-$ 17.318; 95% IC, -34.492 a -143¸ p = 0,048). Todos los otros procedimientos tuvieron costos totales más altos cuando se efectuaron robóticamente, excepto la valvuloplastia, en donde no fue estadísticamente significativo (p = 0,251). Los procedimientos con el mayor aumento en los costos totales cuando se realizaron robóticamente, fueron otros procedimientos ginecológicos ($ 15.329; 95% IC, 12.898-17.760; p <0,001), histerectomía ($ 13.903; 95% IC, 11.453-16.353; p <0,001) y reemplazo de rodilla ($ 13.191; 95% IC, 7.469-18.913; p <0,001).

Cirugía robóticamente asistida versus cirugía laparoscópica no robótica
En un análisis no ajustado, comparando diferencias en resultados para procedimientos efectuados robóticamente con procedimientos no robóticos efectuados laparoscópicamente, las tasas globales de mortalidad fueron más bajas en los procedimientos efectuados robóticamente. No obstante, otros procedimientos ginecológicos tuvieron una mortalidad levemente más alta cuando se realizaron robóticamente (Tabla 5). Similarmente, la DEH disminuyó globalmente en los procedimientos efectuados robóticamente, comparada con los laparoscópicos, en otros procedimientos ginecológicos. Los costos totales estuvieron aumentados en todos los procedimientos, excepto en aquellos para la competencia esfinteriana esofagogástrica, en donde no fueron estadísticamente significativos.

En un análisis ajustado, las probabilidades de muerte disminuyeron globalmente en la cirugía realizada robóticamente, comparada con la laparoscópica (odds ratio = 0,1; 95% IC, 0,0-0,6; p = 0,008), pero no en ningún subconjunto particular (datos no mostrados). La DEH disminuyó globalmente en los procedimientos robóticos, comparados con los laparoscópicos (-0,6 días; 95% IC, -0,7 a -0,5; p <0,001). Por tipo de procedimiento, la DEH disminuyó en otros procedimientos ginecológicos realizados robóticamente (-0,2 días; 95% IC, -0,2 a -0,1; p <0,001), pero aumentó en la prostatectomía y otros procedimientos sobre riñón/vejiga efectuados robóticamente (0,3 días; 95% IC, 0,1-0,4; p = 0,006; 0,8 días; 95% IC, 0,0-1,6; p = 0,049, respectivamente). La diferencia en la DEH no fue estadísticamente significativa en la nefrectomía parcial, otros ginecológicos, gastroenterostomía o procedimientos esfinterianos esofagogástricos, cuando se compararon los procedimientos robóticos con los laparoscópicos. Los costos totales estuvieron globalmente aumentados en los procedimientos robóticos, comparados con los laparoscópicos ($ 1.309; 95% IC, 519-2099; p = 0,001) y en cada categoría de procedimiento (prostatectomía: $ 4.810; 95% IC, 2.128-7.493; p <0,001; histerectomía: $ 8.152; 95% IC, 7.413-8.889; p <0,001; otros riñón/vejiga: $ 10.167; 95% IC, 826-19.508; p = 0,033; nefrectomía parcial:  $ 15.656; 95% IC, 7.709-23.603; p <0,001; otros ginecológicos: $ 9.259; 95% IC, 5.036-13.482; p <0,001; gastroenterostomía: $ 21.263: 95% IC, 14.914-27.613; p <0,001; esfínter esofagogástrico: $ 10.831; 95% IC, 1.588-20.075; p = 0,922).

Discusión
Hasta donde llega el conocimiento de los autores, éste es el primer análisis de los resultados de la cirugía robótica en una base de datos de una población representativa, a nivel nacional, en los EEUU. Los resultados de este estudio sugieren que, cuando se los compara con los procedimientos abiertos, los procedimientos robóticos pueden haber descendido la probabilidad de muerte, la DEH (todos excepto la valvuloplastia) y aumentado los costos totales para la mayoría de ellos, excepto los cardiológicos (el BPAC tuvo costos más bajos y no hubo diferencia en los costos totales en la valvuloplastia). Cuando se los compara con los procedimientos realizados laparoscópicamente, los procedimientos robóticos pueden haber disminuido la probabilidad de muerte y la DEH en otros procedimientos ginecológicos, pero aumentado en la prostatectomía y en otros procedimientos sobre riñón/vejiga y aumentado los costos totales.

Los resultados fueron mejores cuando la asistencia robótica se usó en procedimientos realizados previamente en forma abierta. La mejora en los resultados es menos clara en los procedimientos que ya son realizados laparoscópicamente. En ellos, los costos totales están aumentados, sin el efecto añadido de disminuir la DEH, excepto en los procedimientos ginecológicos (excluyendo la histerectomía).

Otros estudios han analizado los resultados de la cirugía robótica comparada con procedimientos abiertos o laparoscópicos. En la nefrectomía parcial, la cirugía robótica se ha asociado con disminución de los tiempos operatorios, de los tiempos de isquemia caliente, de la pérdida de sangre estimada y de la DEH, comparada con la nefrectomía parcial puramente laparoscópica [3,4,15]. Se ha encontrado que la prostatectomía robóticamente asistida tiene una sobrevida libre de enfermedad comparable con la prostatectomía radical abierta [5], tasa reducida de márgenes positivos, disminución de la pérdida intraoperatoria de sangre y de la tasa de transfusión, comparada con la prostatectomía radical abierta [6-8,18] y una mejor preservación de la continencia y de la potencia, comparada con la prostatectomía tanto abierta como laparoscópica [17]. Se ha encontrado que la histerectomía asistida robóticamente se asocia con reducción de la pérdida de sangre, acortamiento de la DEH y tasa de complicaciones comparable con la histerectomía radical abierta [9.10]. Sin embargo, la histerectomía asistida robóticamente también se ha asociado con tiempos operatorios y costos totales más altos, en comparación con la histerectomía convencional laparoscópica [11,18]. La fundoplicatura con asistencia robótica ha mostrado ser equivalente a la cirugía laparoscópica, en términos de tiempo operatorio, pérdida de sangre, puntajes de dolor postoperatorio, complicaciones y DEH, aún en la población pediátrica [19,20]. También se ha encontrado que la asistencia robótica en la fundoplicatura brinda ganancias en los parámetros de reflujo ácido postoperatorio, para los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico [21].

Además de los resultados, este estudio también destaca el uso de la cirugía robótica con el paso del tiempo. La difusión de la teoría de innovación es un marco de trabajo para la adopción evaluada de la cirugía robótica. Basado en un modelo establecido por Rogers, los individuos pueden ser separados en las siguientes categorías, dependiendo de la cantidad de tiempo que les tome adoptar una nueva innovación: innovadores, adoptantes tempranos, mayoría temprana, mayoría tardía y rezagados [22]. Similarmente, pero más específico para el campo de la cirugía, Barkun y col., describen un modelo en 5 etapas que incluye innovación, desarrollo, exploración, evaluación y largo plazo [23]. Esas categorías son útiles para evaluar la difusión de la tecnología robótica en varios campos quirúrgicos. Basado en esos criterios, el alto porcentaje de prostatectomías realizadas robóticamente, coloca a ese procedimiento en el estadio de evaluación, en el que el uso de la asistencia robótica es parte ahora de la práctica de muchos cirujanos y que rápidamente se volverá en un estándar de atención. La nefrectomía parcial y otras operaciones sobre riñón/vejiga, operaciones ginecológicas y operaciones cardíacas, están probablemente en la etapa temprana de dispersión y exploración, en la que muchos de los detalles técnicos de esos procedimientos han sido perfeccionados. Aunque aún son nuevos, muchos detalles técnicos de esos procedimientos han sido perfeccionados y la evidencia generalmente los considera seguros. Los otros procedimientos (por ej., reemplazo de rodilla, gastroenterostomía y procedimientos esfinterianos esofagogástricos) probablemente están aún en la etapa de desarrollo, en la que los detalles técnicos de las operaciones han sido mejorados, pero en donde el uso de la asistencia robótica es aún experimental. Aunque este estudio no examina los factores que llevan a la difusión de la asistencia robótica en esos campos particulares de la cirugía, los hallazgos de este trabajo resaltan las etapas actuales de adopción.

La mayor fortaleza de este estudio es la gran cohorte analítica, que es un muestreo del 20% de los hospitales en los EEUU. Mediante la realización de análisis de subconjuntos enfocados sobre los principales procedimientos efectuados robóticamente, los autores han podido examinar las diferencias por tipo de procedimiento. Ese análisis permitió también el examen de los beneficios relativos de la cirugía robótica, comparada con las prácticas quirúrgicas actuales, mediante la comparación de la cirugía robótica con las versiones abierta y laparoscópica del mismo procedimiento. Además, mediante la inclusión del 90% de los principales procedimientos realizados con asistencia robótica, este análisis brinda un examen comprehensivo de los resultados de la cirugía robótica a través de los campos de la medicina.

Una limitación potencial de este estudio es que los pocos procedimientos efectuados durante los primeros meses, después de la introducción de los códigos del ICD-9 designados para la cirugía robótica, pudieron haber sido mal clasificados. No obstante, eso probablemente no persistió luego de algunos meses y cualquier error inicial en la codificación no debería cambiar sustancialmente los resultados de este estudio, basado en un período de 15 meses. Otra limitación es que este estudio sólo considera a los procedimientos robóticos realizados en internación, perdiendo potencialmente una gran proporción de procedimientos robóticos que son efectuados ambulatoriamente. El presente trabajo descansa también sobre los datos de NIS, que es una base administrativa de datos y que puede contener errores de codificación o de otro tipo. Sin embargo, cualquier discrepancia posible en la codificación es poco probable que produzca desvíos diferenciales, los que podrían ser al azar o incluso distribuidos a través de los grupos. Los autores tampoco pudieron considerar en sus análisis los costos de capital, los cargos anuales por contrato de servicios y la depreciación del robot. La DEH también puede variar levemente como resultado de diferentes vías postoperatorias, añadiendo falta de certeza en esos cálculos. Debido a las limitaciones en el conjunto de datos empleado, este estudio no puede examinar diferencias en los resultados de acuerdo con el entrenamiento o experiencia del cirujano, ni considerar las razones por las que se pudo haber efectuado en un paciente el procedimiento con un método particular, tal como un desvío del cirujano, preferencias del paciente, etc. Este estudio tampoco considera las complicaciones particulares ni otras mediciones de calidad, porque esos datos no están disponibles en NIS. Esas podrían ser áreas para futuras investigaciones.

Conclusiones
En el primer análisis nacional de la cirugía robótica en los Estados Unidos, los datos sugieren que aunque la misma es más costosa, puede resultar en una disminución de la DEH y en las probabilidades de muerte, especialmente cuando se la compara con los procedimientos abiertos realizados en la actualidad.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi