Introducción

Durante los últimos 5 años, los nuevos modelos quirúrgicos han llevado a cambios en la cirugía mínimamente invasiva. El concepto de la cirugía endoscópica transluminal por un orificio natural ha revitalizado el desafío de los procedimientos con pocas o ninguna incisión en piel, potencialmente menos dolorosos y con mejores resultados cosméticos [1-3]. Debido a la falta de plataformas e instrumental adecuados [2,3], la cirugía por un acceso único (CAU) fue introducida como un puente entre la cirugía laparoscópica convencional y la cirugía endoscópica transluminal por un orificio natural [4-14].

El fundamento lógico de la CAU aún no ha sido evaluado; la principal preocupación es la incisión más grande para el trócar, que incrementa el riesgo de complicaciones locales. Hay estudios clínicos en marcha, pero ya han sido identificados varios desafíos. El uso de un laparoscopio y 2 instrumentos operando a través de un único acceso, crea conflictos internos y externos, ocurriendo estos últimos entre las manos del cirujano. El uso de instrumentos que pueden curvarse y/o de instrumentos con diferentes tamaños reduce pero no elimina estas cuestiones.

Estas dificultades ergonómicas complejas pueden ser resueltas con las tecnologías quirúrgicas avanzadas, tales como la robótica. Las ventajas potenciales de estos dispositivos son los instrumentos articulados y rotatorios con secciones flexibles y modalidades de manipulación delicada. Los reportes de procedimientos de CAU robóticamente asistidos en urología son promisorios [15-17].

El objetivo de este estudio fue comparar los resultados operatorios de una fundoplicatura laparoscópica de Nissen, realizada a través de una CAU con y sin plataforma robótica (da Vinci Surgical System; Intuitive Surgical, Sunnyvale, California).

Métodos

Los autores realizaron un estudio prospectivo sobre un modelo porcino sin sobrevida. Tres cirujanos con diferente historial clínico fueron sometidos a evaluación, incluyendo un cirujano formado en cirugía del tracto gastrointestinal alto con amplia experiencia en fundoplicaturas laparoscópicas con técnica de Nissen (> 2.000 procedimientos) (B.D), un cirujano formado en cirugía laparoscópica colorrectal (J.L) y un cirujano en formación (P.A). Ninguno de los tres tenía antecedentes sustanciales en cirugía robótica. Cada cirujano efectuó al azar las fundoplicaturas de Nissen con CAU con instrumentos laparoscópicos convencionales en 3 cerdos y usó el sistema robótico en otros 3 cerdos.

Preparación del animal

El instituto de investigación donde trabajan los autores está oficialmente autorizado a realizar experimentación animal. Los modelos animales que emplean son manejados de acuerdo con la Directiva del European Community Council. Las intervenciones fueron realizadas bajo anestesia general en cerdos hembras con peso entre 25 a 30 kg, que no habían sido alimentados en las últimas 48 horas. La anestesia fue inducida con 1 mg/kg de propofol y 4 mg de bromuro de pancuronio. Se efectuó intubación endotraqueal y el sueño fue mantenido con isoflurano al 2%. Al final del procedimiento, se administraron sucesivamente dosis letales de propofol y cloruro de potasio.

Procedimiento

Los cerdos fueron colocados en posición supina, Se realizó bajo visión directa una incisión de 2,5 cm, a 4 cm por encima del ombligo. A través de la incisión, se introdujo y aseguró un dispositivo con un único puerto (QuadPort; Advanced Surgical Concept, Bray, Irlanda). Este dispositivo descartable está compuesto por un anillo interno y una plataforma externa, conectados mediante una lámina plástica elástica. Ésta contiene 4 orificios sellados de 15, 10, 10 y 5 mm y 2 válvulas para insuflar. El neumoperitoneo fue establecido y mantenido con dióxido de carbono a una presión máxima de 12 mmHg. El cerdo fue luego colocado en una posición de Trendelenburg invertido. Un separador hepático laparoscópico de 10 mm fue introducido a través de un puerto de 12 mm colocado en el hipocondrio derecho para retraer el lóbulo izquierdo del hígado. Un laparoscopio adicional de 10 mm y ángulo de 30º (Karl Storz, Tuttlingen, Alemania) fue insertado a través de un trócar de 12 mm, en la fosa ilíaca izquierda. Esto permitió una evaluación visual en tiempo real (para la que el cirujano estaba ciego), por parte de un observador externo, de los movimientos y conflictos dentro de la cavidad peritoneal. Todos los procedimientos fueron grabados y reexaminados postoperatoriamente.

Se efectuó una fundoplicatura laxa estandarizada de Nissen con reparación de los pilares. Se definieron los siguientes 4 pasos: (1) disección completa de la unión gastroesofágica y de ambos pilares; (2) división de los vasos cortos gástricos; (3) reparación de los pilares y (4) construcción de la envoltura.

La reaproximación de los pilares se efectuó con 2 puntos separados utilizando hilo trenzado 2/0. El mismo material de sutura fue usado para construir la envoltura fúndica con 3 puntos de sutura. Todas las suturas fueron realizadas intracorporalmente y aseguradas con 5 nudos.

Fundoplicatura estándar mediante CAU usando instrumentos laparoscópicos

El procedimiento estándar fue efectuado en 9 cerdos, bajo control visual, con un laparoscopio de alta definición de 5 mm, 60 cm de longitud y 30º de angulación (Image 1; Karl Storz) colocado a través del dispositivo de puerto único. Se usó un panel fijo de instrumentos curvables (Autosuture, subsidiaria de Covidien, Norwalk, Connecticut) e instrumentos laparoscópicos convencionales.

Fundoplicatura de Nissen mediante CAU usando robótica

El procedimiento robótico fue también realizado en 9 cerdos. El carro robótico fue colocado por arriba del hombro izquierdo del cerdo (Figura 1). Los procedimientos fueron efectuados bajo control visual, con una óptica de 8,5 mm y angulación de 30º (Intuitive Surgical) insertada a través del dispositivo de puerto único. Las herramientas operatorias, instrumentos robotizados de 5 mm (Intuitive Surgical), fueron colocados en 2 de los brazos del sistema robótico.

FIGURA 1: Visión externa de la configuración robótica durante el procedimiento

La misma configuración que se muestra en las Figuras 1 y 2 se usó para todos los procedimientos. El 4º brazo no fue utilizado.

FIGURA 2: Configuración de los 3 brazos del sistema robótico (da Vinci Surgical System)

El control de ambas manos del cirujano fue invertido usando la consola (Figura 3). Esto permitió la manipulación de los instrumentos cruzados con la mano ipsilateral (por ejemplo, la punta del instrumento derecho, conectada al brazo izquierdo del robot, es movida por la mano derecha del cirujano).

FIGURA 3: Comparación de una sutura a través de un acceso único con técnica convencional (A) y robótica (B). Los controles invertidos del sistema robótico permiten al cirujano operar sin cruzar sus manos.

Objetivos finales

Se estudiaron las siguientes 5 mediciones de resultados:

1) El tiempo operatorio global y el tiempo necesario para completar cada paso quirúrgico.

2) Las complicaciones intraoperatorias, tales como una lesión visceral, hemorragia, efracción pleural y mortalidad.

3) El número de conflictos instrumentales, definidos como un contacto físico externo o interno entre los instrumentos, las manos del cirujano o el laparoscopio, que impidieron u obstaculizaron la realización de la tarea planificada. El objetivo final fue evaluado por un observador independiente, usando visión directa y la óptica adicional en la fosa ilíaca izquierda.

4) El número de limpiezas ópticas.

5) El consumo global de dióxido de carbono, lo que refleja indirectamente la extensión del procedimiento y los movimientos de los instrumentos a través del trócar (frecuencia de inserción/extracción).

Análisis estadístico

Los datos fueron recolectados y grabados en una base de datos comercialmente disponible (Excel; Microsoft Corp, Redmond, Washington) para el subsiguiente análisis estadístico, utilizando un programa basado en Linux (R Project, bajo licencia GPL). Los valores son expresados como medias (desvío estándar [DE]). Las variables continuas fueron analizadas utilizando una prueba de t de 2 lados y los resultados fueron considerados estadísticamente significativos con una P < 0,05.

Resultados

El procedimiento fue completado exitosamente en ambos grupos. No se observaron muertes intraoperatorias. La tasa de complicaciones fue del 44% en la CAU estándar (1 lesión iatrogénica del hígado, 1 decapsulación esplénica, 1 lesión del nervio vago y 1 hemorragia de un vaso corto gástrico) y del 11% con la CAU robótica (1 lesión de la arteria hepática izquierda). La diferencia no fue significativa (P = 0,13).

El tiempo operatorio medio global fue significativamente más largo en la CAU estándar que en la robótica (65,4 ± 10,7 vs 45,6 ± 11,2 minutos; P = 0,03) El tiempo operatorio medio de los 4 pasos quirúrgicos para ambos grupos se reporta en la Figura 4. Se observaron diferencias estadísticamente significativas en los pasos 3 (19,1 ± 7,4 vs 11,8 ± 4,3; P = 0,03) y 4 (24,0 ± 11,2 vs 14,8 ± 4,4; P = 0,03).

FIGURA 4: Tiempo medio de todos los pasos intraoperatorios durante los procedimientos laparoscópicos y robóticos. El paso 1 indica la disección hiatal; el paso 2 la división de los vasos cortos gástricos y la movilización del fundus; el paso 3 la reparación de los pilares y el paso 4 la construcción de la envoltura.

La tasa media de conflictos (internos y externos) por intervención fue más alta en la CAU estándar (3,8 [1,2] vs 1,0 [0,9]; P < 0,001). Las diferencias entre los otros datos recolectados, tales como el número promedio de limpiezas del laparoscopio (2,2 [0,9] vs 0,7 [0,5]; P = 0,08) y el consumo medio de dióxido de carbono (230 [47] vs 144 [72] L; P = 0,06) no fueron estadísticamente significativas.

No hubo diferencia estadística intragrupo en el tiempo operatorio entre los cirujanos. En relación con el análisis intergrupo, el procedimiento robótico fue significativamente más corto para el cirujano formado en cirugía colorrectal (36,0 ± 4,3 vs 60,7 ± 4,0 min; P < 0,001) y para el cirujano en formación (42,7 ± 11,2 vs 86,7 ± 18,4 min; P < 0,001). No se observó diferencia en el cirujano formado en cirugía del tracto gastrointestinal alto (59,0 ± 11,2 vs 49,0 ± 10,7 min; P = 0,052).

El tiempo operatorio medio del cirujano en formación cuando utilizó el sistema robótico (42,7 ± 11,2 min) fue similar al tiempo operatorio medio del cirujano formado en cirugía gastrointestinal usando el abordaje laparoscópico (49,0 ± 10,7 min; P = 0,81) o el abordaje robóticamente asistido (59,0 ± 11,2 min; P = 0,32).

El tiempo medio para la configuración del sistema robótico fue de 17,2 ± 16,0 minutos (Figura 5).

FIGURA 5: Tiempo de configuración para el sistema robótico

Comentarios

La reducción del trauma quirúrgico y la mejora en el confort del paciente son las metas principales de la cirugía por acceso mínimo. Varios reportes demostraron que la reducción en el número y tamaño de los trócares laparoscópicos tiene un efecto sobre el resultado quirúrgico, en términos de dolor postoperatorio y efectos cosméticos [p18-25]. La realización de cirugía laparoscópica a través de una CAU es una opción adicional que puede satisfacer los objetivos de la cirugía de acceso mínimo, si el tamaño de la única incisión permite un pasaje y manipulación adecuados de una mínima cantidad de instrumentos, al mismo tiempo que evita las complicaciones relacionadas con la herida.

Las experiencias experimentales y clínicas iniciales con la CAU destacan este hecho [4-14], demostrando que esta técnica está lejos de ser sencilla, debido a los sustanciales conflictos entre los instrumentos y el laparoscopio que están pasando a través de una incisión de menos de 20 mm de ancho. Además, la triangulación, retracción y exposición del campo operatorio se obtienen mediante un posicionamiento inusual e inadecuado de los instrumentos manuales por fuera de la pared abdominal. Lograr la triangulación de los instrumentos requiere que el cirujano cruce los instrumentos a través del puerto y sus manos, una posición que reduce sustancialmente el desempeño quirúrgico. Esto se torna aún más complejo cuando se sutura o se ajustan los nudos. El sistema robótico le permite al cirujano selecciona los instrumentos que controlará con la mano derecha y la izquierda, independientemente de los brazos robóticos que sostienen el instrumento. Esto le da al cirujano la posibilidad de controlar con la mano derecha los instrumentos que se visualizan sobre el lado derecho de la escena quirúrgica, aún cuando por afuera del trócar, el brazo robótico está a la izquierda, o viceversa. Por lo tanto, el entrecruzamiento de los instrumentos por fuera del trócar no tiene consecuencias adicionales para el cirujano.

Las ventajas de la tecnología robótica en comparación con la instrumentación tradicional fueron demostradas en este estudio comparativo sobre la fundoplicatura de Nissen con CAU, un procedimiento que integra varias tareas quirúrgicas. El tiempo operatorio global fue reducido significativamente y las tareas quirúrgicas complejas, tales como suturar y ajustar nudos, fueron enormemente mejoradas por el robot. Además de la posibilidad  de asignar los instrumentos a las manos correspondientes del cirujano, esas tareas confirmaron las bien conocidas ventajas de los grados múltiples de libertad de movimiento de la “muñeca” de las herramientas robóticas [26-32]. Factores adicionales, tales como una menor limpieza de las lentes y disminución de los conflictos entre los instrumentos, ayudaron a un tiempo operatorio global más bajo.

Con la instrumentación convencional, la destreza de ambos cirujanos senior compensó los defectos del acceso por un puerto único con eficiencia, pero con posicionamiento no reproducible de las manos y maniobras inusuales de los instrumentos. La diferencia con el cirujano en formación fue obvia. Cuando se usó el robot, esas diferencias fueron significativamente atenuadas y el desempeño del cirujano junior mejoró dramáticamente y se tornó comparable con el de los cirujanos formados y experimentados. El carácter intuitivo del sistema robótico, que ya ha sido reconocido en varios estudios [26,27] y el posicionamiento adecuado de la mano, explican probablemente esta mejora.

El tiempo operatorio global reportado no incluyó la configuración del sistema robótico. El tiempo medio de configuración fue de 17 minutos, yendo desde los 5 a los 60 minutos. Dado que se observó una curva de aprendizaje (5 minutos para los últimos 3 procedimientos), este tiempo de configuración no debería ser una desventaja significativa de la técnica. En la actualidad se están desarrollando alternativas de este sistema robótico para la CAU. Los instrumentos laparoscópicos que son maleables o curvables o que rotan pueden superar cuestiones como la triangulación, pero aún no resuelven completamente los problemas con la ergonomía y la intuición.

La cirugía con acceso por un puerto único necesita validación clínica. Una técnica que facilita los gestos quirúrgicos podría permitir una evaluación más realística y objetiva del potencial de lo que es teóricamente un acceso menos invasivo. Esto puede pavimentar el camino hacia nuevas aplicaciones para la robótica, cuyas ventajas nunca han sido claramente demostradas en la cirugía digestiva laparoscópica [28-32]. Además, la minimización de las diferencias entre cirujanos hábiles y menos experimentados es otro factor importante que podría mejorar la seguridad del paciente y los resultados clínicos en tales procedimientos técnicamente desafiantes.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

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