Las bacterias pueden llegar al hueso a través de la inoculación directa a partir de heridas traumáticas, mediante difusión desde tejido adyacente afectado por celulitis o artritis séptica, o mediante siembra hematógena. En los niños, la infección ósea aguda tiene frecuentemente un origen hematógeno.

En los países de altos ingresos, la osteomielitis aguda ocurre en aproximadamente 8 de 100000 niños por año, pero es considerablemente más común en los países de bajos ingresos.

Los niños se ven afectados dos veces más que las niñas. A menos que la osteomielitis aguda se diagnostique rápidamente y se trate apropiadamente, puede ser una enfermedad devastadora o incluso fatal con una alta tasa de secuelas, sobre todo en países de escasos recursos donde los pacientes se presentan con enfermedad avanzada y los sobrevivientes a menudo tienen complicaciones que son serias y duraderas.

Staphylococcus aureus es, por lejos, el agente causal más común de osteomielitis, seguido de los patógenos respiratorios Streptococcus pyogenes y S. pneumoniae. Por razones que se desconocen, el Haemophilus influenzae tipo b es más tendiente a afectar las articulaciones que los huesos. Las especies de Salmonella son una causa frecuente de osteomielitis en los países en desarrollo y entre los pacientes con enfermedad de células falciformes. Las infecciones debido a Kingella kingae están en aumento y son más comunes en los niños menores de 4 años de edad.

Manifestaciones comunes

Cuando se realiza el diagnóstico de osteomielitis, ésta se clasifica como aguda si la duración de la enfermedad es menor a 2 semanas, subaguda si la duración es de 2 semanas a 3 meses, y crónica para una mayor duración. Dado que cualquier hueso puede ser afectado, los pacientes pueden presentarse con una amplia variedad de síntomas y signos. La osteomielitis multifocal puede ocurrir a cualquier edad, pero se presenta con mayor frecuencia en neonatos.

Las manifestaciones clínicas clásicas en los niños son cojera o incapacidad para caminar, fiebre y sensibilidad focal, y a veces enrojecimiento visible y edema alrededor de un hueso largo, más en la pierna que en el brazo. A menudo la condición del paciente se ha visto deteriorada en los días anteriores a la presentación clínica. La osteomielitis del calcáneo puede proceder de forma insidiosa y dar lugar a un retraso en la búsqueda de tratamiento.

La osteomielitis espinal se manifiesta característicamente por dolor de espalda, mientras que el dolor en un tacto rectal sugiere osteomielitis sacra. La osteomielitis aguda debe ser considerada en cualquier paciente que se presenta con fiebre de origen desconocido.

Los casos agudos ocurren en todos los grupos de edad, con un pequeño pico de incidencia entre los varones prepúberes, presumiblemente a causa de la mayor actividad física y microtrauma.  Los niños con osteomielitis por S. aureus resistente a meticilina (SAMR) tienen temperatura alta, taquicardia y cojera dolorosa con más frecuencia que aquellos con S. aureus sensible a meticilina (SAMS).

Diagnóstico

El enfoque para el diagnóstico de la osteomielitis en niños se muestra en la Figura 1. Si el examen físico sugiere afectación ósea, deben realizarse más pruebas. La proteína C reactiva (PCR) sérica y los niveles de procalcitonina son sensibles como pruebas diagnósticas y útiles en el seguimiento, pero las mediciones de procalcitonina son más caras y rara vez superan a las de la PCR, que se determina fácilmente a partir de una muestra de sangre por punción digital. Los resultados de las pruebas de PCR están disponibles en 10 minutos.

Los niveles decrecientes de PCR generalmente sugieren una respuesta favorable al tratamiento, incluso si la fiebre continúa. Dado que la tasa de eritrosedimentación aumenta rápidamente pero disminuye significativamente más lentamente que el nivel de PCR, es menos útil en el seguimiento del curso de la enfermedad. En comparación con otros tipos de osteomielitis, la osteomielitis por SAMR provoca mayores elevaciones del nivel de PCR, de la velocidad de sedimentación globular, y del recuento de glóbulos blancos.

Figura 1. Diagnóstico y tratamiento de un caso típico de osteomielitis aguda en un niño
Las recomendaciones mostradas se basan en la práctica de los autores en el tratamiento de la osteomielitis debido a S. aureus sensible a meticilina (SAMS), estreptococos, o neumococo, pero las recomendaciones varían a nivel mundial. Se carece de datos sobre el tratamiento a corto plazo para la osteomielitis debido a S.aureus resistente a meticilina (SAMR), y todavía se recomienda un curso prolongado de tratamiento. El valor de corte del rango normal para el nivel de proteína C reactiva (PCR) es 20 mg/l, y el valor de corte para la eritrosedimentación (ESD) es 20 mm/h, independientemente de la edad del paciente. TC: tomografía computada. RM: Resonancia magnética. EV: endovenoso.

La "mordedura de rata" en el hueso que se observa a menudo en la osteomielitis se hace visible en la radiografía simple 2 a 3 semanas después de la aparición de los síntomas y  signos. Una radiografía normal en la admisión hospitalaria de ninguna manera descarta la osteomielitis aguda, pero puede ser útil para descartar una fractura o detectar sarcoma de Ewing u otro tipo de condición maligna. En los países de escasos recursos la radiografía simple es de gran valor, ya que ningún otro método de imagen puede estar disponible.

La gammagrafía es sensible y útil, especialmente si está afectado un hueso largo o los síntomas no están precisamente localizados. Aunque la tomografía computada (TC) es útil, su realización es engorrosa e implica exposición extensa a radiación. La resonancia magnética (RM) a menudo se considera el mejor método de imagen, especialmente en los casos difíciles de diagnosticar. La TC y la RM son costosas, no siempre están disponibles, y requieren anestesia en los niños más pequeños. La ecografía es de menor importancia, pero la visión de fluido en una articulación adyacente sugiere artritis séptica.

La determinación del organismo causal es fundamental. La osteomielitis puede ser diagnosticada mediante imágenes, pero es esencial, siempre que sea posible, obtener una muestra para el antibiograma que puede divulgar agentes problemáticos como el SAMR. Se pueden obtener muestras representativas por vía percutánea o a través de una pequeña incisión por perforación. Se deben realizar hemocultivos de manera rutinaria, a pesar de que identifican el agente causante en sólo el 40% de los casos. El rendimiento de K. kingae puede aumentarse con el uso de métodos especiales de cultivo o ensayos de reacción en cadena de la polimerasa.

K. kingae debe ser buscado activamente, ya que es difícil de aislar y parece ser más común entre los niños pequeños que lo pensado previamente.

Manejo

Tratamiento Antibiótico
El tratamiento de la osteomielitis aguda casi siempre es instituido empíricamente antes de que el agente causante y su patrón de resistencia se conozcan. Los antibióticos más relevantes se enumeran en la Tabla 1; deben tener un perfil aceptable de efectos secundarios cuando se administran por vía oral debido a que las dosis son inusualmente grandes. La absorción y la penetración en la estructura ósea deben ser satisfactorias, y los antibióticos dependientes del tiempo con una vida media circulante corta son tendientes a requerir una dosificación frecuente.

La clindamicina y las cefalosporinas de primera generación cumplen con estos requisitos. Su eficacia como monoterapia para la osteomielitis ha sido documentada, y grandes dosis por lo general tienen un perfil de efectos adversos aceptable. La clindamicina muy rara vez causa diarrea en los niños, pero a veces desarrolla exantema.

El tratamiento con penicilinas antiestafilocóccicas también ha demostrado ser eficaz y seguro, aunque en estudios prospectivos pequeños o no comparativos. La mayoría de las cepas de SAMR siguen siendo susceptibles a la clindamicina, pero ésta (así como la vancomicina) no debe ser utilizada  contra K. kingae. Los beta-lactámicos son los fármacos de elección para los casos de osteomielitis debido a K. kingae, así como para aquellos debido a S. pyogenes o S. pneumoniae.

Los casos raros causados por H. influenzae tipo b responden a la ampicilina o a la amoxicilina si la cepa es beta-lactamasa negativa, o a una cefalosporina de segunda o tercera generación, si la cepa es beta-lactamasa positiva. Este agente debe considerarse especialmente en niños menores de 4 años de edad que no fueron vacunados contra H. influenzae tipo b, y que se presentan con osteomielitis y artritis séptica.

Para los pacientes en condición inestable, y en áreas donde la resistencia a la clindamicina es generalizada, la vancomicina debe ser elegida como un agente de primera línea, mientras que el más costoso linezolide debe reservarse para los pacientes que no obtienen una respuesta con la vancomicina. La adecuación de la penetración en el hueso es una preocupación cuando se utiliza vancomicina, y se justifica la medición de los niveles valle para garantizar una dosis suficiente.

Un pequeño ensayo retrospectivo arrojó resultados alentadores con el “pasado de moda” trimetoprima-sulfametoxazol para la osteomielitis por SAMR, pero a falta de datos de ensayos más grandes, el uso de este barato y en muchos aspectos favorable agente sigue siendo controvertido.

La osteomielitis debido a salmonella garantiza el uso de una cefalosporina de tercera generación, como cefotaxima o ceftriaxona, o una fluoroquinolona. Si estos agentes no son asequibles, un agente más antiguo, el cloranfenicol - que en la actualidad no es fácil de obtener en los países desarrollados - es una posibilidad, dependiendo del perfil del antibiograma. Sus potenciales efectos sobre la médula ósea se consideran generalmente compensados por sus beneficios.

Los pacientes con osteomielitis pueden requerir otros medicamentos. A discreción del médico tratante, los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) se pueden utilizar para reducir la temperatura del paciente y para aliviar los síntomas severos, tales como el dolor o la fiebre. Se carece de datos para apoyar el uso de glucocorticoides en la osteomielitis aguda, pero pueden requerirse anticoagulantes en los casos complicados por trombosis venosa profunda, embolias sépticas pulmonares, o ambos; estas condiciones son características de la osteomielitis debido a SAMR.

Cambio de la medicación intravenosa a la vía oral
Tradicionalmente, un niño con osteomielitis recibía medicamentos por vía intravenosa durante semanas, con un cambio a la medicación oral cuando la recuperación era casi completa. Esto era comprensible, ya que la osteomielitis ha matado a muchos niños o los ha dejado con secuelas.

Los agentes antimicrobianos revolucionaron el tratamiento, aunque son pocos los médicos que utilizaron los primeros regímenes de sulfonamida a finales de 1930 que fueron en su mayoría por vía oral y duraban sólo unos pocos días. Los cursos intravenosos largos fueron adoptados progresivamente, y se necesitaron décadas para volver a aprender que la rotación a la administración oral en un punto previo no era dañina. La pregunta acuciante sigue siendo cuán pronto el cambio puede hacerse con un margen de seguridad.

Tres estudios no mostraron ningún cambio en los resultados cuando la fase intravenosa fue más corta que una semana. Una revisión desde el Reino Unido llegó a la conclusión que la medicación parenteral a corto plazo es aceptable en los casos no complicados de osteomielitis.

En la serie prospectiva de los autores con 131 niños inmunocompetentes mayores de 3 meses de edad, para su conocimiento el estudio más grande a partir de este escrito, el tratamiento intravenoso se administró sólo por 2 a 4 días, seguido por administración oral. No hubo reagudizaciones, pero tampoco se hallaron casos de SAMR. En países como los Estados Unidos, donde el SAMR es un patógeno común, un enfoque más conservador es probablemente bien fundado mientras se esperan ensayos clínicos prospectivos con suficiente poder como para evaluar este importante tema.

Duración del tratamiento y patógenos difíciles de tratar

En un estudio realizado en 1960, dos factores - el retraso en el inicio del tratamiento y cursos de antibióticos de menos de 3 semanas de duración - fueron considerados como factores de riesgo de recaída, aunque otros estudios retrospectivos no mostraron ninguna ventaja con cursos que se prolongaron durante más de aproximadamente 21 días.

En un estudio británico, se administró cloxacilina durante "un periodo arbitrario de cinco semanas", y este enfoque se convirtió en casi un dogma por cuatro décadas. En el estudio prospectivo aleatorizado de los autores, se llevó a cabo un régimen de 20 días de clindamicina o de una cefalosporina de primera generación a altas dosis (las dosis se enumeran en la Tabla 1), así como un régimen de 30 días para la osteomielitis causada por SAMS, estreptococos o neumococos.

Los regímenes acortados principalmente de antibióticos orales parecen simplificar el proceso de tratamiento completo en términos de requerimiento de estadía hospitalaria, antibióticos utilizados, y riesgo de eventos adversos; además, se reduce el riesgo de resistencia bacteriana. Por otra parte, con muy pocas excepciones, los antibióticos orales son considerablemente más baratos que las formulaciones parenterales, y la administración oral en forma ambulatoria también reduce el costo del tratamiento.

Las guías de práctica clínica actuales de la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomiendan la terapia individualizada y por lo general un mínimo de 4 a 6 semanas de  medicación para los niños con osteomielitis aguda debido a SAMR.

Dado que se carece de datos sobre el tratamiento a corto plazo de los casos debido a SAMR o a S. aureus que expresan genes de leucocidina Panton –Valentine virulenta, se justifica esta recomendación. También puede aplicarse a los pacientes que se presentan con enfermedad avanzada y en aquellos de zonas donde la osteomielitis debido a salmonella es común.

Las fracturas patológicas se asocian con un tipo de SAMR que se caracteriza por un solo patrón de campo pulsado (cepa USA300-0114), pero incluso una fractura no necesariamente justifica una intervención quirúrgica.

En comparación con el SAMS, el SAMR se asocia más frecuentemente con trombosis venosa profunda, embolia pulmonar séptica, o ambas. Mientras que la resistencia a la meticilina se asocia con un mayor riesgo de complicaciones en la enfermedad estafilocócica, la resistencia del neumococo a la penicilina no se ha asociado con un mayor riesgo de complicaciones en la enfermedad osteoarticular neumocóccica.

Hay algunas otras advertencias en relación a los tratamientos más cortos también. Aunque se carece de datos sobre el uso de tratamientos más cortos en recién nacidos, inmunocomprometidos o pacientes desnutridos, y los pacientes con enfermedad de células falciformes, estos pacientes son propensos a necesitar un curso más largo de medicación. Cuando la osteomielitis aguda se complica por artritis séptica, la enfermedad es crónica, y el nivel de PCR se normaliza lentamente, un curso más largo probablemente también tiene sentido. La figura 1 resume el tratamiento de la osteomielitis aguda.

Rol de la cirugía
Dado que se carece de datos de ensayos aleatorios de cirugía para la osteomielitis en niños, las preguntas acerca de la oportunidad y alcance de la cirugía y la necesidad general de una intervención quirúrgica que no sea biopsia siguen sin respuesta.

El tratamiento conservador es eficaz en hasta el 90% de los casos de osteomielitis aguda si se diagnostica precozmente en el curso de la enfermedad. En una serie de 68 pacientes que se sometieron a cirugía primaria agresiva, el 17% de los pacientes tenían osteomielitis crónica después del procedimiento.

Una observación importante hecha en la era previa a los antibióticos es que la cirugía inmediata para la osteomielitis se asoció con un aumento de la mortalidad, mientras que las secuelas fueron más bien raras, y viceversa: ante el retraso de la cirugía por una semana más o menos, la mortalidad disminuyó y hubo más secuelas. Ya que es concebible que una amplia intervención en los momentos iniciales y críticos del tratamiento produce más daño que beneficio, tal vez deba realizarse sólo trepanación o drenaje.

Una vez que la condición del paciente es estable, o si hay respuesta a la medicación en cuestión de días, una intervención tal como el drenaje de un absceso puede acelerar la curación del proceso. Se requieren datos de estudios prospectivos para explorar estas cuestiones. El desbridamiento agresivo ha sido sugerido en los casos de SAMR difíciles de tratar, pero de nuevo, faltan datos a partir de ensayos relevantes. Se piensa que los abscesos intraóseos en los casos de osteomielitis subaguda o crónica (abscesos de Brodie) a menudo requieren cirugía.

Reporte de un caso

Fiebre, enrojecimiento focal, y dolor en la región del bíceps izquierdo en un niño de 8 años de edad que no había tenido un trauma previo. Una radiografía obtenida 2 días más tarde fue normal, el recuento de leucocitos fue de 10.000/mm3, y el nivel de PCR sérica estaba claramente aumentado, a 106 mg/l (nivel normal, < 20). El niño fue hospitalizado.

Tres días más tarde, el recuento de leucocitos era de sólo 4.100/mm3, mientras que el nivel de PCR se había incrementado a 384 mg/l, y la velocidad de sedimentación globular era de 66 mm/hora (nivel normal, < 20). La RM mostró edema masivo alrededor del húmero proximal. Se obtuvo un espécimen para bacteriología desde el hueso y hemocultivos; se diagnosticó osteomielitis aguda. Se administró clindamicina intravenosa, con cefuroxima por neumonía concomitante.

La condición del niño se deterioró durante 2 días, y luego comenzó a recuperarse. Creció un SAMS del hueso y los cultivos de sangre. El tratamiento con clindamicina se cambió a la administración por vía oral al 2º día, y la cefuroxima se suspendió en el día 7.

El niño fue dado de alta en el día 11, cuando el nivel de PCR fue de 113 mg/l y la velocidad de sedimentación globular de 117 mm/hora. Al día 20, la recuperación estaba bien avanzada, y debido a que el nivel de PCR se había normalizado, se suspendió la clindamicina. El paciente estaba afebril, pero la eritrosedimentación todavía estaba elevada, a 100 mm/hora.

En el seguimiento 1 mes más tarde, los padres del niño informaron que el mismo estaba evolucionando bien, excepto que la subida de una escalera había causado dolor en la parte superior del brazo. Una radiografía reveló una fractura patológica, en adición a la formación de un callo y otros signos de curación.

Dado que el hueso estaba estable y los niveles de PCR y de eritrosedimentación se habían normalizado, el tratamiento antimicrobiano no fue reiniciado. La recuperación fue sin complicaciones. Dos años más tarde, el niño estaba bien y la fractura había curado, sin infecciones óseas o articulares. Siete años después de la enfermedad, el paciente permaneció asintomático. El diagnóstico del paciente fue una infección septicémica por S. aureus.

Los médicos tienden a prolongar o restituir la terapia antibiótica, y a menudo recomiendan la cirugía en pacientes con una fractura patológica. Uno debe, sin embargo, distinguir la infección activa, en la que las bacterias siguen vivas, de la inflamación, un proceso mucho más largo. La curación espontánea estaba en marcha un mes después del alta, y sin desarrollo de fístula.

La normalización del nivel de PCR y de la velocidad de sedimentación globular  prácticamente descartó una infección activa en curso. Incluso la fiebre, que es una señal de advertencia menos específica que la PCR en infecciones osteoarticulares, estuvo ausente, y el estado general del niño fue bueno.

Por otra parte, una radiografía mostró una buena formación del callo - otro signo favorable. En última instancia, no se observó ninguna indicación para reinstaurar los antibióticos; el alivio del dolor y la espera vigilante bastaron en esta etapa de recuperación.

Respuesta al tratamiento y resultados

A diferencia de los casos de osteomielitis aguda en los países en desarrollo, los de los países desarrollados son raramente fatales. En un estudio epidemiológico nacional en Francia en el que participaron más de 1.000 niños con osteomielitis, solo 1 niño falleció.

El ingreso hospitalario que se retrasa por 5 días o más es un factor de riesgo probable de recuperación lenta y de malos resultados. Por lo general, la infección activa se elimina más fácilmente con antibióticos bien orientados, mientras que el proceso inflamatorio, que en última instancia cura el hueso, puede persistir durante meses .Los antibióticos no tienen ningún papel en esta etapa, pero los AINEs pueden ser utilizados para mitigar los síntomas.

El seguimiento se justifica por un año o más, ya que secuelas tales como la alteración del crecimiento pueden emerger lentamente. El propio estudio de los autores incluyó 131 niños con osteomielitis aguda confirmada por cultivo, y se desarrollaron secuelas leves en sólo 2 niños.

Pueden ocurrir resultados menos favorables, ya que las tasas de secuelas varían regionalmente y dependerán de muchos factores, como la resistencia a los antibióticos, las condiciones económicas y el acceso al sistema de salud. En general, sin embargo, en los últimos años se han visto grandes avances para simplificar el tratamiento de la osteomielitis aguda en los niños.

Comentario: La osteomielitis aguda es una enfermedad de alto riesgo en la población pediátrica, ya que puede llevar a secuelas importantes e incluso a la muerte. La demora en el diagnóstico y en la instauración del tratamiento apropiado derivará en peores resultados.

La evolución clínica de la osteomielitis dependerá de varios factores (resistencia antibiótica, acceso al cuidado médico, precocidad en el diagnóstico, agente causal, entre otros), y es importante realizar un seguimiento prolongado para evaluar las posibles secuelas a largo plazo. Se requieren más ensayos clínicos que evalúen la eficacia del tratamiento intravenoso corto seguido de la administración de antibióticos por vía oral, así como el momento óptimo para dicho cambio con un margen de seguridad adecuado.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol