► Introducción

Los divertículos esofágicos epifrénicos son evaginaciones de la mucosa y submucosa esofágicas a través de las fibras de la capa muscular esofágica, que se encuentra infrecuentemente en la práctica quirúrgica. Ocurren en los 10 cm distales del esófago como una manifestación del aumento de la presión intraluminal secundario a una obstrucción funcional o mecánica del esófago distal [1,2].

Ese mecanismo fisiopatológico subyacente ha ganado reconocimiento a medida que más estudios han demostrado una alta asociación entre los divertículos epifrénicos y un amplio espectro de desórdenes subyacentes de la motilidad esofágica [3-12].

Aunque generalmente se recomienda el tratamiento quirúrgico para los pacientes sintomáticos, el abordaje y la técnica usados para la reparación varían ampliamente en la literatura, y el manejo óptimo sigue siendo controversial. Basado en conceptos fisiopatológicos, se considera que el tratamiento quirúrgico consiste en una diverticulectomía y miotomía esofágica, para abordar adecuadamente los defectos anatómicos y funcionales.

Algunos investigadores recomiendan el uso concomitante de un procedimiento antirreflujo para prevenir el reflujo del contenido gástrico en el esófago distal, causado por la disrupción del esfínter esofágico inferior mientras se realiza la miotomía. Aunque la reparación de esos divertículos se ha asociado con tasas modestas de alivio sintomático, la sumatoria de los estudios previos es notable para la morbilidad y mortalidad asociadas con el tratamiento.

A pesar del consenso en la fisiopatología de los divertículos epifrénicos, la rareza de esta patología ha llevado a una experiencia exclusivamente anecdótica en la literatura, en la forma de serie de casos de una única institución, no comparativos y retrospectivos [3-13]. A causa de ello, persiste la controversia en relación con el mejor abordaje y técnica para el tratamiento quirúrgico de los divertículos epifrénicos, especialmente en relación con la necesidad de un procedimiento antirreflujo concomitante (por ej., una fundoplicatura), para esa población de pacientes.

Este estudio busca evaluar la experiencia de una única institución con el tratamiento quirúrgico de los divertículos epifrénicos mediante la revisión de los resultados en los pacientes acumulados sobre 4 décadas. Además, el presente estudio ampliará la bibliografía disponible relacionada con esta rara patología, para ayudar a guiar el tratamiento de futuros pacientes.

Los divertículos epifrénicos ocurren como una manifestación de la presión intraluminal aumentada, secundario a una obstrucción esofágica distal funcional o mecánica

► Material y métodos

♦ Población

Treinta y un pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico de divertículos esofágicos epifrénicos durante el período en estudio (1974-2016), en la División de Cirugía Torácica del Hospital General de Massachusetts. Sus registros médicos fueron revisados en búsqueda de datos demográficos, comorbilidades basales, síntomas que presentaban, abordaje y técnica para el tratamiento quirúrgico, evolución postoperatoria y seguimiento clínico alejado.

Las complicaciones postoperatorias fueron clasificadas de acuerdo con la clasificación de morbilidad y mortalidad de la cirugía torácica, basada en la clasificación de Clavien-Dindo [14]. Ese sistema gradúa las complicaciones por la severidad proporcional al esfuerzo requerido para tratarlas: grado I, complicación sin necesidad de intervención; grado II, complicación que requiere tratamiento farmacológico o intervención menor; grado III, complicación que requiere intervención quirúrgica, radiológica, endoscópica o terapia múltiple, con o sin anestesia general; grado IV, complicación que requiere manejo en la unidad de cuidados intensivos y soporte vital por disfunción de uno o varios órganos; y grado V, complicación que lleva a la muerte.

El estudio preoperatorio consistió en un esofagograma con bario y esofagoscopia, en todos los casos; los estudios manométricos y de pH no fueron utilizados rutinariamente. Se obtuvo la aprobación para este estudio del Partners Human Research Committee Institutional Review Board, que dispensó la necesidad de consentimiento informado.

♦ Análisis estadístico

Los datos extraídos de los registros médicos de los pacientes fueron registrados en una base de datos diseñada en Microsoft Office Excel 2011 (Microsoft, Redmond, WA). Esa base de datos fue exportada luego al programa estadístico STATA/SE 11 (StataCorp, College Station, TX). Las variables fueron analizadas como proporciones, medias, o medianas, de acuerdo con su naturaleza. Las variables de interés fueron analizadas con la prueba exacta de Fisher en relación con su asociación con el desarrollo de complicaciones postoperatorias, necesidad de procedimientos quirúrgicos adicionales, o síntomas durante la última visita del seguimiento alejado. Para todas las comparaciones, se consideró la significación estadística con un valor de p menor de 0,05.

► Resultados

♦ Desórdenes esofágicos subyacentes

La mayoría de los pacientes (30 de 31, 96,8%) tenía un único divertículo con una mediana para el tamaño de 4,5 cm (rango: 1,5 a 9 cm); 1 paciente tenía un segundo divertículo pequeño que fue dejado sin tratamiento. La evaluación preoperatoria demostró un desorden esofágico subyacente en 24 pacientes (77,4%). Quince pacientes (48,4%) tuvieron manometría preoperatoria.

Nueve pacientes fueron diagnosticados con un desorden esofágico por la historia clínica pertinente, en combinación con la radiografía con ingesta de bario y la esofagoscopia. Se encontraron antecedentes o presencia actual de hernia hiatal en 12 pacientes (38,7%), acalasia en 5 (16,1%) y un desorden difuso inespecífico de la motilidad en 11 pacientes (35,5%). Un paciente presento extensas ulceraciones esofágicas por una enfermedad de Crohn, con perforación del divertículo (Figs. 1A y 1B), y otro paciente tenía antecedentes de resección previa de un quiste broncogénico adherido al esófago.

• FIGURA 1: (A, B): tomografías computadas de tórax de un paciente con un divertículo roto, y de un paciente con rotura diverticular debida a un carcinoma de células escamosas, antes (C) y después (D) de la rotura.

♦ Técnica quirúrgica

Todos los pacientes fueron sometidos a un abordaje abierto transtorácico, mediante toracotomía izquierda en 24 (77,4%), toracotomía derecha en 6 (19,4%) y abordaje toracoabdominal izquierdo en 1 paciente (3,2%). Se realizó la diverticulectomía en 28 pacientes (90,3%), miotomía esofágico en 28 (90,3%) y un procedimiento antirreflujo concomitante en 6 (19,4%). Un total de 22 pacientes (71,0%) fue sometido a diverticulectomía con miotomía, 4 (12,9%) a diverticulectomía con miotomía y procedimiento antirreflujo, 2 (6,5%) tuvieron miotomía y procedimiento antirreflujo, y otros 2 pacientes (6,5%) tuvieron sólo una diverticulectomía. En un solo caso (3,2%) se imbricó el divertículo.

La técnica de la diverticulectomía varió con el curso del estudio. De 28 pacientes que tuvieron diverticulectomía, se realizó resección cortante manual en 12 casos (42,9%), con reparación manual de la brecha esofágica en dos capas. La resección de los divertículos utilizando engrampadoras mecánicas se realizó en 16 casos (57,1%). No se efectuó rutinariamente el refuerzo de la línea de engrampado. El uso de engrampadoras mecánicas  varió con el tiempo. Antes de 1990, las tres diverticulectomías fueron realizadas con resección cortante manual.  Entre 1990 y 2010, 7 de 16 diverticulectomías (43,8%) fueron efectuadas usando una engrampadora.

Desde 2010, todas las diverticulectomías se llevaron a cabo usando engrampadora. En la mayoría de los pacientes, la miotomía se efectuó con una bujía esofágica a 90º o 180º, lejos del sitio de la diverticulectomía. Típicamente, se comenzó la miotomía a nivel del extremo proximal del sitio de la diverticulectomía y se extendió justo en la unión gastroesofágica hasta encontrar las venas submucosas del cardias. En 3 pacientes, que no fueron sometidos a miotomía esofágica, 1 tuvo una filtración postoperatoria después de la diverticulectomía.

Para señalar: la preferencia por un procedimiento antirreflujo concomitante declinó con el paso del tiempo. Mientras que a todos los pacientes (4 de 4) en las décadas de 1970 y 1980 se les efectuó una fundoplicatura en la forma de una reparación de Belsey, sólo 1 de 6 pacientes (16,7%) en la década de 1990 y ninguno de 12 pacientes (0%) en la de 2000, y 1 de 9 (11,1%) después de 2010, recibieron una reparación del Belsey. Entre los 12 pacientes (39%) que presentaron un divertículo epifrénico en conjunto con una hernia hiatal, 5 fueron sometidos a un procedimiento antirreflujo como parte de la reparación.

El lugar del divertículo resecado o de la miotomía fue cubierto con tejido en 14 pacientes (45,2%). Un colgajo de músculo intercostal pediculado fue implementado en 12 (38,7%). Se usó la grasa pericárdica como colgajo en los 2 pacientes restantes. La cobertura con tejido no fue utilizada antes de 1990 y aumentó con el paso del tiempo de 3 a 6 pacientes en la década de 1990, a 11 de 21 después de 2000. Las reparaciones de la línea de sutura o los divertículos resecados manualmente fueron cubiertos con colgajos tisulares pediculados en 7 pacientes (58,3%) y las líneas de engrampado de la diverticulectomía fueron cubiertas en 5 pacientes (31,2%, p = 0,250).

♦ Evolución postoperatoria

La mediana de la duración del drenaje torácico fue de 4 días (rango intercuartilar [RIC]: 2 a 5; rango: 1 a 13). La mediana de la estadía hospitalaria fue de 7 días (RIC: 6 a 10; rango; 3 a 20). Una radiografía con bario en el período postoperatorio temprano reveló una filtración en el sitio de una diverticulectomía en 1 de 31 pacientes estudiados (3,2%), que fue tratada exitosamente con observación solamente.

Once pacientes (35,5%) tuvieron complicaciones que fueron juzgadas como mayores en 6 (19,4%); 10 de esos pacientes habían sido sometidos a diverticulectomía más miotomía y 1 había tenido sólo una diverticulectomía. La presentación aguda (por ej., perforación o sangrado gastrointestinal alto) se asoció con la ocurrencia de las complicaciones mayores. No hubo muertes dentro de los 90 días posteriores a la cirugía.

♦ Examen histopatológico

El examen histopatológico mostró diferentes grados de inflamación aguda y crónica e la pared del divertículo epifrénico resecado en 10 pacientes. En un hombre de 74 años de edad, con rotura aguda y derrame pleural derecho, se halló un carcinoma de células escamosas en el divertículo y en los ganglios pleurales (Figs. 1C y 1D). Fue sometido a una toracotomía derecha con resección del divertículo epifrénico, miotomía esofágica y cobertura del sitio de la miotomía con un colgajo pediculado de músculo intercostal. Ese paciente falleció por enfermedad metastásica 6 meses después de la operación.

♦ Seguimiento alejado

Tres pacientes se perdieron durante el seguimiento. Durante un seguimiento alejado con una media de 34,8 ± 43,2 meses (rango: 1 a 169), se necesitaron procedimientos adicionales en 7 de 28 pacientes (25%). Un paciente tuvo vaciamiento esofágico retardado 1 año después del egreso y fue sometido a una extensión inferior de su miotomía, a través de una toracotomía.

Tres meses después de la reoperación, el paciente estaba libre de disfagia y regurgitación y toleraba una dieta blanda. Cinco pacientes (4 diverticulectomías y 1 miotomía y procedimiento antirreflujo) tuvieron una dilatación esofágica simple y 1 paciente (diverticulectomía más miotomía) tuvo dos. En esos pacientes, la dilatación se realizó por disfagia, que fue atribuida más a un estrechamiento del cuerpo esofágico que de la unión gastroesofágica.

Un resultado excelente, definido como la ausencia de síntomas en el último seguimiento alejado, se alcanzó en 22 pacientes (78,6%). Los 6 pacientes restantes (21,4%) tuvieron algún grado de disfagia residual. Ese grupo incluyó a los pacientes que se habían presentado con perforación: el que se había encontrado el carcinoma esofágico de células escamosas y el otro que tenía una enfermedad de Crohn comprometiendo al esófago.

La presentación aguda se asoció con la necesidad de procedimientos adicionales (100% vs 16% en pacientes electivos, p = 0,006) y sintomatología durante el seguimiento alejado (100% vs 12% en pacientes electivos, p = 0,011). Doce pacientes (42,9%) tomaban medicación para la supresión ácida al momento del último control del seguimiento alejado. De 4 pacientes que habían recibido un procedimiento antirreflujo, ninguno tomaba mediación supresora del ácido. De los 24 pacientes que no recibieron un procedimiento antirreflujo, 12 (50%) estaban con terapia supresora del ácido (p = 0,113). No todos los pacientes que tomaban medicación para la supresión ácida estaban sintomáticos en el último seguimiento alejado.

► Comentario

Los divertículos esofágicos epifrénicos son evaginaciones de la mucosa y submucosa a través de las fibras de la capa muscular esofágica, que ocurren en los últimos 10 cm del esófago. La experiencia de los autores de este trabajo apoya la noción de una enfermedad rara, dado que sólo 31 pacientes fueron sometidos a tratamiento quirúrgico en los últimos 42 años en la institución en donde se desempeñan, ni siquiera 1 paciente por año en un centro con un volumen alto de operaciones esofágicas. Similarmente, Reznik y col. [5], reportaron 44 casos de divertículos epifrénicos en un período de 28 años, representando el 2% de las operaciones esofágicas en su institución.

Se considera que los divertículos epifrénicos ocurren como una manifestación de la presión intraluminal aumentada, secundario a una obstrucción esofágica distal funcional o mecánica [1,2]. Esos eventos fisiopatológicos, tanto la presión intraluminal alta como la obstrucción, para el divertículo, encuentran una expresión clínica en una alta proporción de disfagia y regurgitación de largo tiempo, como se observó en los pacientes en este estudio. Vistos por otros como reporte de un caso único [15,16], el presente estudio abarcó presentaciones agudas raras (9,7%): 2 pacientes con rotura del divertículo y 1 con una hemorragia digestiva alta.

El entendimiento de que la mayoría de los pacientes con divertículos epifrénicos albergan un desorden esofágico subyacente, funcional o mecánico, es apoyado por este estudio de cohorte, en el que el 77% de los pacientes tenía ese desorden. Virtualmente todos los tipos de desórdenes de la motilidad han sido demostrados en los pacientes con divertículos epifrénicos.

Dado que el uso de la manometría a menudo no influye significativamente el tratamiento quirúrgico, en la práctica los autores la usan selectivamente en el estudio preoperatorio de esos pacientes, comprendiendo las limitaciones del emplazamiento de la sonda. Se puede usar la manometría sólo en el cuerpo esofágico para descartar la aperistalsis, lo que evoca a la acalasia, y puede influenciar en la extensión de la miotomía a través de la unión gastroesofágica.

La intervención quirúrgica para los divertículos epifrénicos se recomienda generalmente para los pacientes sintomáticos. Dos aspectos de la cirugía para los divertículos epifrénicos merecen especialmente atención: el sitio y tipo de abordaje y la técnica usada para la reparación.

Primero, un abordaje transtorácico abierto ha sido la modalidad preferida en otras series y en la experiencia de los autores de este trabajo. Aun cuando la mayoría de los divertículos epifrénicos se proyectan hacia el lado derecho del tórax, una toracotomía izquierda es el abordaje preferido porque permite un mejor acceso a la unión gastroesofágica para facilitar una cuidadosa miotomía, o un acceso al fundus gástrico en caso de elegirse una fundoplicatura parcial. Sin embargo, el abordaje quirúrgico es dictado en ocasiones por la presentación, como se vio en los 2 pacientes con perforación de su divertículo en el tórax derecho y derrames pleurales asociados.

A pesar de un programa esofágico mínimamente invasivo robusto, los autores se han abstenido de una reparación mínimamente invasiva de los divertículos epifrénicos porque consideran que es una operación muy desafiante. Reportes recientes de centros experimentados con alta morbilidad (5% al 45%) y tasas altas de filtración esofágica (5% al 23,8%), usando un abordaje mínimamente invasivo para los divertículos epifrénicos, apoyan esa noción [8-13].

Los resultados de la experiencia más reciente en la Universidad de Pittsburgh (un centro con alto volumen de casos especializado en cirugía esofágica mínimamente invasiva), de Macke y col. [13], indican una tasa de reoperación del 7% para abordar una filtración. Esos resultados publicados deberían invocar precaución cuando se trata de aplicar un abordaje mínimamente invasivo a la reparación de los divertículos epifrénicos. Los autores del presente trabajo esperan que los resultados del tratamiento quirúrgico de los divertículos esofágicos epifrénicos usando técnicas mínimamente invasivas mejoren con el tiempo con una mayor experiencia y mejora tecnológica.

Segundo, el entendimiento de los mecanismos fisiopatológicos que llevan al desarrollo de los divertículos epifrénicos es críticamente importante cuando se aplica la intervención quirúrgica apropiada. Clásicamente, una divertículectomía más una miotomía esofágica y un procedimiento antirreflujo no obstructivo concomitante, son considerados necesarios para abordar efectivamente la anomalía anatómica, la obstrucción mecánica o funcional y el potencial del reflujo después de la reparación [1].

No obstante, dada la rareza de esta entidad, son escasos los reportes detallados examinando el tratamiento quirúrgico de los divertículos epifrénicos y están principalmente en la forma de serie de casos. Los datos del presente trabajo apuntan a extender las observaciones previas para comprender mejor el rol de la diverticulectomía, miotomía y procedimiento antirreflujo, en el tratamiento quirúrgico de los divertículos epifrénicos.

La práctica de los autores consistió en realizar una diverticulectomía más una miotomía en casi todos los pacientes si era posible (el 90,3% recibió cada una de ellas). Los autores consideran que la diverticulectomía es necesaria para aliviar los síntomas de compresión local, eliminar el riesgo de rotura, y aliviar la estasis de alimentos, que puede llevar al desarrollo en el largo plazo de una malignidad. La miotomía es necesaria para aliviar la disfagia relacionada con la dismotilidad y para reducir la presión intraluminal para prevenir las complicaciones en el sitio de la diverticulectomía.

Les es menos clara la necesidad rutinaria de un procedimiento antirreflujo, particularmente cuando el divertículo es abordado a través del tórax, como quedó reflejado en sus resultados, con sólo 6 pacientes (19,4%) recibiendo ese procedimiento. La observación final es que la técnica quirúrgica preferida en la institución en donde se desempeñan ha sido la diverticulectomía más miotomía (71%), seguida por la diverticulectomia más miotomía y procedimiento antirreflujo (12,9%).

El abordaje preferido para reparar un divertículo epifrénico es una toracotomía izquierda, permitiendo una cujidadosa miotomía esofágica (históricamente descrita por F. H. Ellis en 1993 para la acalasia, extendiéndose menos de 1 cm dentro del estómago), con mínima disrupción de la unión gastroesofágica, una circunstancia que les ha permitido omitir un procedimiento antirreflujo [17]. 

La diverticulectomía más miotomía y procedimiento antirreflujo es el abordaje preferido en las series de mayor tamaño en la literatura, seguida de la diverticulectomía más miotomía [3-12], pero no hay una clara diferencia en el alivio de los síntomas en las series dominadas por la diverticulectomía más miotomía y procedimiento antirreflujo cuando se las compara con las otras.

En relación con los resultados postoperaotrios, cuatro son de interés principal: morbilidad, tasa de filtración, mortalidad operatoria y alivio de los síntomas. La tasa global de morbilidad en la presente serie, de 35,5%, es comparable con la morbilidad postoperatoria reportada del 5% al 45% en otras series [3-13]. Se mostró que la muerte y las filtraciones son infrecuentes después de la reparación. Se observó un caso de filtración postoperatoria, para una tasa del 3,2%, que se compara favorablemente con las series publicadas previamente, que han reportado tasas de filtración oscilando entre el 0% y el 23,8% [3-13].

La prevención de la filtración incluye una técnica meticulosa mientras se efectúa la miotomía esofágica y la consideración de reforzar las sitios de la miotomía o la diverticulectomía con tejido viable. Los colgajos de músculo intercostal fueron usados en casi el 50% de las reparaciones en la presente serie. La incidencia de filtración en esta serie fue muy b aja para hacer comparaciones significativas entre grupos y técnicas quirúrgicas y, por lo tanto, no pueden obtenerse conclusiones definitivas en relación de la efectividad de la cobertura para prevenir las filtraciones.

Sin embargo, los autores creen que la cobertura con colgajos tisulares pediculados puede ser útil en los casos con severa reacción inflamatoria alrededor del divertículo, cuando la calidad de los tejidos es preocupante. Finalmente, en relación con el alivio de los síntomas, que el 78,6% de los pacientes estuvieran completamente libre de síntomas en el último control alejado, se compara favorablemente con las tasas previamente publicadas de alivio de los síntomas, del 60% al 86%, pero que incluyeron tanto a pacientes que no tenían síntomas, como a aquellos con leves síntomas residuales en el último control alejado.

El riesgo de desarrollar un carcinoma de células escamosas es muy bajo

Debería señalarse que una proporción significativa de pacientes requiere aún medicación para la supresión del ácido. La evaluación postoperatoria objetiva del reflujo gastroesofágico no fue realizada rutinariamente, pero la mayoría de los pacientes fue capaz de controlar efectivamente cualquier síntoma con la terapia supresora de ácido. En contraste, los pacientes con una presentación aguda, constituyen un grupo diferente; tienen tendencia a tener más complicaciones durante el período postoperatorio y también una mayor probabilidad de permanecer sintomáticos y requerir procedimientos postoperatorios adicionales.

Finalmente, el riesgo de desarrollar un carcinoma de células escamosas es muy bajo. Se encontró 1 sólo paciente (3,2%) que se presentó con un divertículo roto y enfermedad metastásica. La malignidad originándose de los divertículos epifrénicos es anecdótica y hallada casi exclusivamente como reportes de casos [18]; se considera que se debe a la irritación a largo plazo causada por la estasis alimentaria dentro del divertículo.

Aún si el cáncer es diagnosticado preoperatoriamente, el pronóstico es frecuentemente malo, porque en la mayoría de los casos está muy avanzado para lograr una curación. La naturaleza avanzada de la enfermedad puede ser atribuida a síntomas de larga duración ocasionados por el divertículo, que ocultan la posibilidad de malignidad. Además, se cree que la ausencia de una  muscularis propia en el divertículo facilita la invasión, progresión, y diseminación de la enfermedad [18].

En resumen, la cirugía para el tratamiento de los pacientes sintomáticos con divertículos epifrénicos puede efectuarse con tasas aceptables de morbilidad global y tasas bajas de mortalidad y filtración, mientras que se logran buenas tasas de alivio de los síntomas. Los autores favorecen un abordaje transtorácico abierto y una diverticulectomía más miotomía debería realizarse siempre.

La necesidad de un procedimiento antirreflujo sigue siendo controversial, dado que los resultados sintomáticos parecen ser comparbles tanto si los pacientes lo reciben o no. El uso de abordajes mínimamente invasivos para el tratamiento quirúrgico de los divertículos epifrénicos debería considerarse sobre una base de caso por caso, dadas las altas tasas reportadas de complicaciones, particularmente filtraciones esofágicas.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi