Introducción
El divertículo epifrénico es una condición rara, caracterizada por una evaginación de la luz esofágica en el tercio distal del esófago, cercano al diafragma, típicamente a 4 a 8 cm por encima del cardias. La bolsa usualmente se proyecta desde la pared posterior derecha del esófago [1,2]. La incidencia real de esta condición es desconocida, porque un número considerable de casos son diagnosticados incidentalmente, durante exámenes radiográficos o endoscópicos por otras razones y sólo el 15% al 20% de los casos son sintomáticos (siendo los síntomas típicos la disfagia, regurgitación, dolor torácico y pérdida de peso). Esta condición ha sido considerada históricamente como un divertículo por pulsión, esto es, que se origina a causa de una presión intraluminal alta en un segmento corto del esófago, con o sin debilidad de la pared esofágica. No obstante, se han identificado desórdenes de la motilidad en el 43% al 100% de los pacientes con divertículos epifrénicos [3-6] e incluyen la hipercontración del esfínter esofágico inferior (EEI), acalasia, espasmo difuso, EEI incoordinado y pobremente relajado con ondas peristálticas de muy alta presión y otros desórdenes no específicos de la motilidad. La evidencia de los desórdenes de la motilidad no es una característica patognomónica y se observan muchos casos con una manometría [7].
Dada la rareza del divertículo epifrénico no existe un consenso sobre el tratamiento estándar. Las indicaciones para la cirugía deben ser cuidadosamente evaluadas, considerando la severidad de los síntomas y la condición general del paciente [8,9]. La cirugía se justifica sólo cuando los síntomas son moderada o severamente incapacitantes, o cuando la condición se acompaña de complicaciones con riesgo potencial de vida, tales como la neumonía aspirativa recurrente. Los pacientes asintomáticos deben ser dejados sin tratamiento, dado que sólo unos pocos pacientes asintomáticos presentarán síntomas a largo plazo [3,10].
El acceso quirúrgico ha sido tradicionalmente por toracotomía izquierda, a través de la cual se realizan procedimientos como diverticulectomía, miotomía y operación de Belsey Mark IV. Los primeros reportes de diverticulectomía esofágica laparoscópica [11-13], incluyendo la experiencia inicial de los autores de este trabajo [14,15], fueron publicados varios años atrás. Los reportes más recientes han confirmado la factibilidad y eficacia del abordaje laparoscópico de los divertículos epifrénicos sintomáticos [4,9,16-21], siendo el abordaje preferido en el departamento quirúrgico de los autores.
En el presente estudio, se analizan los resultados de una serie de pacientes con divertículo epifrénico sintomático, tratados con cirugía laparoscópica.
Métodos
Desde enero de 1994 hasta mayo de 2009, 20 pacientes (13 hombres, 7 mujeres; edad media, 62 años; rango 43-82 años), con divertículo epifrénico sintomático, fueron sometidos a cirugía laparoscópica en el departamento en donde se desempeñan los autores. Se realizó diverticulectomía, miotomía y fundoplicatura parcial en 18 pacientes (90%). Dos pacientes (10%) recibieron sólo miotomía laparoscópica y fundoplicatura parcial. El estudio preoperatorio incluyó el registro de los síntomas, exámenes radiográficos y endoscópicos y manometría. Los síntomas, al momento de la hospitalización, fueron: disfagia (12 de 20 [60%], que fue leve en 4 pacientes, moderada en 6 y severa en 2), regurgitación (11 de 20 [55%], que fue leve en 6 pacientes, moderada en 3 y severa en 2), síntomas atípicos (10 de 20 [50%]), dolor (8 de 20 [40%], que fue leve en 4 pacientes y moderado en 4) y acidez (7 de 20 [35%], que fue leve en 6 pacientes y moderada en 1). La duración media de los síntomas fue de 36 meses (rango, 6-240 meses). Los términos “leve”, “moderada” y “severa” en relación con la disfagia, regurgitación y acidez, se refieren a síntomas ocasionales (leve), diarios (moderada) y con cada comida (severa). El término “dolor leve” se refiere al dolor ocasional que no interfiere con las actividades normales y laborales, el término “dolor moderado” al paciente que estuvo sufriendo dolor y el término “dolor severo” a aquél que interfiere con las actividades normales y laborales.
La media del tamaño preoperatorio del divertículo, determinado por la radiografía contrastada del esófago con bario, fue de 4,5 cm (rango, 2-8 cm). En la endoscopía, la distancia media del margen proximal del cuello del divertículo a la arcada dentaria fue de 32,4 cm (rango, 29-36 cm) y la distancia media desde el cardias fue de 4,1 cm (rango, 2-12 cm). Las biopsias no mostraron displasia. La manometría esofágica se realizó mediante un dispositivo con 6 canales de perfusión, colocado endoscópicamente, evaluando la motilidad del cuerpo esofágico y la función del EEI (porcentaje de relajación y presión media basal y residual). Doce pacientes (60%) tenían un EEI normal, 4 (20%) un EEI hipertensivo y 1 (5%) un EEI hipotónico. La manometría no fue realizada en 3 pacientes.
Se analizó la duración de la estadía hospitalaria, tiempo de reasunción de dieta semisólida y resultados al final del seguimiento alejado.
Técnica quirúrgica: laparoscopía transhiatal
La técnica, descrita en detalle en otro lado [14,15] emplea esofagoscopia y el acceso estándar a la región hiatal, con 5 trócares. El esófago es enlazado y liberado dentro del mediastino hasta alcanzar la bolsa diverticular. El esofagoscopio permite el inflado, desinflado y transiluminación de la bolsa, facilitando de manera importante la disección. La bolsa debe ser cuidadosamente liberada de todo el tejido adherido y aislado el plano mucoso a nivel del cuello diverticular. Una engrampadora lineal endoscópica, con múltiples cartuchos para parénquima, se usa para realizar la diverticulectomía bajo control endoscópico. El endoscopio sirve también para calibrar y prevenir la reducción de la luz esofágica con la sutura mecánica. Si es posible, la capa muscular debería ser aproximada con sutura interrumpida no absorbible, para reforzar la línea de engrampado. Se efectúa una miotomía en la pared esofágica a 180º del cuello del divertículo y es extendida cranealmente, hasta o más allá del límite superior del cuello del divertículo y distalmente 1,5 cm hasta el cardias. Luego se cierra el hiato por detrás y se realiza una fundoplicatura parcial: los autores emplean una envoltura anterior (Dor) en los pacientes sin hernia hiatal ni enfermedad por reflujo y una envoltura posterior (Toupet) en los otros pacientes. Un drenaje aspirativo de goma se posiciona en el hiato, cerca de la línea de engrampado. La sonda nasogástrica es dejada in situ hasta el 3º día postoperatorio y removida después de que una seriada con gastrografin haya demostrado la ausencia de filtraciones.
Resultados
Se realizaron procedimientos asociados en 3 pacientes (15%): colecistectomía simultánea en 2 pacientes con litiasis sintomática y 1 adhesiolisis para liberar la cavidad abdominal después de una colecistectomía abierta. La longitud media de la miotomía fue de 9 cm (rango, 5-13 cm). La fundoplicatura parcial consistió en un procedimiento anterior de 90º (Dor) en 14 pacientes (70%) y uno posterior de 270º (Toupet) en 6 pacientes (30%). No hubo conversión a cirugía abierta. La duración media de la operación fue de 167 minutos (rango, 80-340).
Ocurrieron complicaciones intraoperatorias en 5 pacientes (25%): neumotórax en 4 pacientes tratados con drenaje y 1 perforación gástrica, tratada con sutura. La hospitalización postoperatoria media fue de 7 días (rango, 4-13 días). El tiempo medio para reasumir una dieta semisólida fue de 3 días (rango, 3-7 días). El curso postoperatorio fue sin inconvenientes en 19 pacientes (95%). El restante paciente tuvo una filtración en la línea de sutura, que requirió corrección a través de una toracotomía derecha. El desgarro fue suturado y reforzado con un colgajo de músculo intercostal; el curso postoperatorio subsiguiente fue normal y el paciente fue dado de alta en el 13º día postoperatorio.
La duración media del seguimiento alejado fue de 52 meses (rango, 1-141 meses). Un paciente falleció por un carcinoma esofágico de células escamosas 9 años después de la diverticulectomía pero no tuvo disfagia, dolor torácico, acidez o regurgitación, después de la operación por el divertículo y antes del diagnóstico del cáncer.
De los restantes 19 pacientes, 1 tuvo una disfagia leve a los alimentos sólidos (5%), 1 tuvo dolor torácico leve (5%) y 1 tuvo acidez leve (5%), que se resolvió después de comenzar con inhibidores de la bomba de protones. Ningún paciente tuvo restricciones dietarias. La recidiva del divertículo epifrénico no fue detectada en las seriadas con bario en ningún paciente.
Siete pacientes (35%) fueron evaluados con manometría postoperatoria. Todos tuvieron una presión normal del EEI (presión media de reposo 8 ± 3,7 mmHg). Cinco pacientes (25%) fueron sometidos a monitoreo postoperatorio de pH de 24 horas; en todos, el porcentaje de tiempo con pH < 4 estuvo dentro del límite normal para los valores del laboratorio de los autores (< 5,5%).
Comentarios
En la experiencia de los autores, la resección de los divertículos hasta 12 cm por encima del EEI, con miotomía (la más larga fue de 13 cm en el divertículo más alto de la serie) y una envoltura antirreflujo, pueden ser realizadas laparoscópicamente por un abordaje transhiatal, con seguridad y sin dificultades impropias, siempre que todo el divertículo pueda ser disecado y liberado de las estructuras vecinas. Se necesita un endoscopio angulado para proporcionar una exposición adecuada del borde proximal del cuello diverticular. Aún así, puede ser difícil movilizar completamente un divertículo grande. Loa autores tuvieron una filtración en el paciente con el divertículo más grande de la serie (9 cm de diámetro y paredes engrosadas) y creen que la disección y resección incompletas de la bolsa fueron responsables por esa complicación, porque se detectó una pequeña bolsa remanente a nivel de la parte superior del cuello diverticular con la seriada con gastrografin, en el período postoperatorio inmediato. La cirugía transtorácica con sutura de la filtración y refuerzo con colgajo muscular, corrigió la fístula, ayudada por la presencia de una (gran) miotomía y de una envoltura antirreflujo.
La hospitalización media en esta serie fue de 7 días (rango, 4-13 días), considerablemente menor que la reportada usualmente con el abordaje abierto [5] e interesantemente comparable con la experiencia de Varghese y col. [22]. En el seguimiento alejado más reciente, ningún paciente tenía restricciones dietarias, 1 paciente se quejaba de una leve disfagia para los alimentos sólidos, que no interfería con su trabajo o actividades sociales, y otro paciente con dolor torácico leve persistente.
Tanto el divertículo como el desorden motor pueden ser responsables por síntomas significativos y complicaciones severas. El dolor torácico resulta usualmente del componente espástico del desorden de motilidad subyacente. La acidez se origina, ya sea, por exposición prolongada al reflujo fisiológico, debido a la motilidad esofágica alterada, o por el ácido producido por la fermentación del material retenido en el divertículo [21]. La disfagia preoperatoria se asocia comúnmente con el divertículo esofágico. Doce pacientes de esta serie tuvieron este síntoma, que se resolvió con la cirugía en 11, quedando el restante con un dolor torácico leve persistente. No se observó recidiva diverticular en el control más alejado.
Los autores realizaron miotomía en todos los pacientes en esta serie. La remoción del divertículo sin investigar la motilidad anormal se ha asociado con una incidencia mayor de recidiva diverticular y de filtración en la línea de sutura [3,5,6,18,21]. No obstante, la extensión de la miotomía sigue siendo controversial. Melman y col. [17], abogan por la extensión de la miotomía hasta el estómago, para prevenir las complicaciones relacionadas con una disfunción oculta del EEI, no evidente en la prueba estática de motilidad esofágica. Otros autores han propuesto la miotomía sólo en los casos de innegable motilidad hipertónica esofágica, revelada por la prueba de motilidad [7,9,10]. De acuerdo con Nehra y col. [4], la alta prevalencia de anomalías de la motilidad esofágica, tal como la acalasia, en pacientes con divertículo epifrénico, indica que la miotomía debería ser efectuada siempre y extenderse más allá del EEI como una forma de prevenir la filtración en la línea de sutura y la recidiva diverticular [16]. Los autores de este trabajo creen que el alivio completo de la presión, a nivel de la unión esofagogástrica, es esencial para evitar la hiperpresión postoperatoria, con alta resistencia al flujo de salida esofágico, lo que puede incrementar la presión en la línea de sutura, resultando en complicaciones tempranas (filtraciones) o tardías (recidiva).
A causa de la miotomía y de la amplia disección de la región hiatal, los autores consideran que la envoltura antirreflujo es necesaria siempre, aún en pacientes sin hernia hiatal o reflujo preoperatorio. No recomiendan la fundoplicatura total (Nissen), porque esto puede entorpecer el flujo de salida esofágico y aumentar la presión del EEI, incrementando el riesgo de complicaciones a corto y largo plazo. Una envoltura parcial anterior (Dor) es suficiente en los pacientes sin evidencia preoperatoria de reflujo gastroesofágico. Se prefiere una envoltura posterior (Toupet) en pacientes con reflujo preoperatorio o hernia hiatal. No se halló evidencia de reflujo patológico en los 5 pacientes en los que se realizó seguimiento con monitoreo de pH.
En 2 pacientes en la presente serie no se realizó la diverticulectomía y el tratamiento se limitó a la miotomía y fundoplicatura. En 1 paciente, la bolsa era pequeña y se consideró que no requería resección (lo que es frecuente con el divertículo de Zenker). En el otro caso, todo el tercio inferior del esófago era una gran dilatación con forma de pera, con un cuello diverticular de 9 cm. La edad del paciente (83 años), la forma del divertículo, que hubiera requerido una sutura muy grande, y los síntomas del paciente, sugirieron un abordaje más conservador. En ambos casos, el procedimiento fue exitoso y se logró la resolución de los síntomas a largo plazo.
Para concluir, la experiencia de los autores del presente trabajo es que los divertículos esofágicos sintomáticos pueden ser tratados de manera segura por laparoscopía, con buenos resultados a largo plazo en la mayoría de ellos, aunque persisten síntomas leves en el 10%.
♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
► Para acceder a las referencias biliográficas en formato Pdf, haga clic aqui