| Introdução |
A psoríase é um transtorno autoimune, inflamatório e La psoriasis es un trastorno autoinmune, inflamatorio e frequentemente crônica da pele que afeta 3% da população geral.1
Inúmeras evidencias apoiam o vinculo entre a psoríase e o risco cardiometabólico que inclui obesidade, síndrome metabólica, diabetes, hiperlipidemia e infarto de miocárdio.2,3 Os mecanismos subjacentes a essa ligação estão sendo investigados, mas acredita-se que estejam relacionados com inflamação sistêmica que a doença desencadeia, que leva a um aumento das adipocinas inflamatórias, disfunção endotelial e resistência à insulina.1-4
Embora entre um terço a metade dos casos de psoríase comecem durante a infância, não está claro se a enfermidade infantil está igualmente associada a um perfil de risco cardiometabólico.5,6 Existem evidências conflitantes na literatura.
Uma revisão sistemática recente concluiu que a psoríase em crianças não estava associada a comorbidades metabólicas ou cardiovasculares, exceto sobrepeso e obesidade.7 Outros estudos sustentam que todas as crianças com psoríase devem ser rastreadas para comorbidades cardiovasculares e metabólicas devido à sua predisposição a tais condições.5, 8-11 Atualmente, existem diretrizes de rastreamento limitadas para distúrbios metabólicos e cardiovasculares na psoríase pediátrica.
Dadas as limitações das evidências atuais, os autores realizaram uma revisão sistemática e uma metanálise para determinar a associação entre psoríase pediátrica e comorbidades metabólicas, associação entre psoríase pediátrica e comorbidades cardiovasculares e associação entre psoríase pediátrica e anormalidades do perfil lipídico e parâmetros antropomórficos, como como a relação cintura/altura.
| Métodos |
> Busca de literatura
O estudo foi realizado de acordo com as recomendações das diretrizes PRISMA. Pesquisas eletrônicas foram realizadas usando Ovid Medline, PubMed, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CCTR), Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), ACP Journal Club e Database of Effectiveness Review Abstracts (DARE). 2019. As listas de referência de todos os artigos recuperados foram revisadas para posterior identificação de estudos potencialmente relevantes. Todos os artigos identificados foram avaliados sistematicamente usando os critérios de inclusão e exclusão.
> Critério de seleção
Revisões de estudos retrospectivos e prospectivos elegíveis que comparam casos de psoríases pediátricas e controle foram incluídos. Os estudos devem relatado a proporção de comorbidade cardiovascular ou metabólica em cada estudo, ou o perfil laboratorial metabólico ou lipídico médio em menores de 18 anos. Os estudos que não incluíram nenhum dos resultados acima foram excluídos.
Quando as instituições publicaram estudos duplicados com um número crescente de pacientes ou maior duração de acompanhamento, apenas os relatórios mais abrangentes foram incluídos para avaliação quantitativa em cada intervalo de tempo.
Todas as postagens foram limitadas a assuntos humanos e na língua inglesa. Resumos, relatos de caso, apresentações em conferências, editoriais e opiniões de especialistas foram excluídos. Os artigos de revisão foram omitidos devido a um possível viés de publicação e duplicação dos resultados.
> Extração de dados
Todos os dados foram extraídos dos textos, tabelas e figuras dos artigos (KP). Os dados foram confirmados e verificados por um segundo revisor (GL), discutindo as diferenças para se chegar a um consenso.
Os principais resultados dicotômicos registrados incluíram a proporção de pacientes com IMC com sobrepeso, IMC obeso, síndrome metabólica, diabetes, hipertensão, hiperlipidemia, doença cardíaca isquêmica ou insuficiência cardíaca.
Os resultados contínuos registrados incluem IMC, pressão arterial sistólica, pressão arterial diastólica, HDL, LDL, triglicerídeos e colesterol total. Os resultados foram revisados pelo investigador principal (GF).
> Análises estatísticas
Odds ratio (OR) ou diferença de média ponderada (WMD) foi usado como uma estatística de resumo. Na presente meta-análise, os resultados foram apresentados usando o modelo de efeitos aleatórios para levar em consideração a possível diversidade clínica e variação metodológica entre os estudos.
Os testes de X2 foram usados para estudar a heterogeneidade entre os ensaios. A estatística I2 foi usada para estimar a porcentagem da variação total entre os estudos, devido à heterogeneidade e não à probabilidade, com valores superiores a 50% considerados heterogeneidade substancial.
O I2 pode ser calculado como: I2 = 100% × (Q - df) / Q, com Q definido como estatísticas de heterogeneidade de Cochrane e df definido como grau de liberdade. Análises específicas considerando fatores de confusão não foram possíveis porque os dados brutos não estavam disponíveis. Todos os valores de P foram bilaterais. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o Review Manager versão 5.3 (Cochrane Collaboration, Software Update, Oxford, Reino Unido).
| Resultados |
> Estratégias de busca e características do paciente
Identificou-se um total de 1.259 referencias mediante a busca em bases de dados eletrônicos. Após a exclusão de duplicatas ou referências irrelevantes, 65 artigos potencialmente relevantes foram escolhidos. Após uma avaliação detalhada desses artigos, 17 estudos foram selecionados para a presente meta-análise.5,8-10,12-24
O total de casos de psoríases pediátricas foi de 43.808 casos em comparação com 5.384.057 controles. A idade média ponderada dos casos de psoríase foi de 11,4 anos (IC 95% 10,9-12) em comparação com controles com 11,2 anos (IC 95%: 10,7-11,7), sem diferenças significativas (P= 0,270). A proporção de mulheres no grupo com psoríase foi de 54%, em comparação com 45,1% dos controles; no entanto, essa diferença não foi significativa (P= 0,150).
> Associação com obesidade
De 1.560 casos de psoríase pediátrica em comparação com 1.003 controles, uma associação significativa foi encontrada entre psoríase pediátrica e classe de IMC com sobrepeso (OR 1,58, IC 95% 1,14-2,19, P= 0,006, I2= 41%) sem heterogeneidade significativa.
De 43.162 casos em comparação com 5.251.036 controles, a psoríase pediátrica foi significativamente associada à obesidade (OR 2,45; IC 95% 1,73-3,48, p <0,001, I2= 93%), no entanto, com heterogeneidade significativa.
Uma análise de subgrupo foi realizada para determinar se a gravidade da psoríase pediátrica afetava as chances de obesidade. Os autores determinaram que a psoríase infantil moderada a grave foi significativamente associada a maiores chances de obesidade em comparação com a psoríase infantil leve (OR 1,66, IC 95% 1,16-2,37, P= 0,005, I2= 0%).
> Associação com diabetes
De 41.979 casos e 5.250.421 controles, a psoríase infantil foi significativamente associada a diabetes (OR 2,32, IC 95% 1,34-4,03, P = 0,003, I2 = 93%).
> Associação com hipertensão
Em comparação com os controles, a psoríase pediátrica foi significantemente associada a hipertensão (OR 2,19; IC 95%: 1,62-2,95; P <0,001; I2= 74%). Existiu uma heterogeneidade significativa.
> Associação com hiperlipidemia
Em comparação com o controle, a psoríase pediátrica foi significantemente associada a hiperlipidemia (OR 2,01; IC 95%: 1,66-2,42; P <0,001, I2= 30%), sem heterogeneidade significativa.
> Associação com síndrome metabólica
Em comparação com os controles, a psoríase pediatria foi associada significante a síndrome metabólica (OR 1,75; IC 95%: 1,75 a 7,14; P <0,001; I2= 38%), sem heterogeneidade significativa.
> Associação com doença cardiovascular
Em comparação com os controles, a psoríase pediatria se associou significativamente com cardiopatia isquêmica ou insuficiência cardíaca (OR 3,15; IC 95% 1,06-9,42, P= 0,040, I2= 85%). Existiu uma heterogeneidade significativa.
> Relação cintura-altura
As chances de aumentar a relação cintura-altura acima de um nível limite foram agrupadas a partir dos estudos incluídos. Esse limite foi de 0,5 para Lee e colaboradores (2016), Mahe e colaboradores (2015), Torres e colaboradores (2014) e 0,539 para Paller e colaboradores (2013). Na meta-análise, a psoríase infantil foi significativamente associada ao aumento da relação cintura-altura em comparação com os controles (OR 1,87, IC 95% 1,12-3,13, P= 0,020, I2= 53%).
> Perfil metabólico e lipídico
Não houve diferença significativa nos níveis de HDL (WMD −0,01, IC 95%: -0,06, 0,03; P= 0,56; I2= 78%), LDL (WMD 0,07, IC 95%% −0,10, 0,24, P= 0,450, I2= 96%), triglicerídeos (WMD 0,08, IC 95% −0,01, 0,17, P= 0,100, I2= 87%) ou colesterol total (WMD 0,15, IC 95% 0,14, 0,16, P <0,001; I2= 0%).
| Discussão |
Embora a relação entre psoríase e comorbidades cardiometabólicas esteja bem estabelecida em adultos, a situação em crianças é menos clara e, ainda que haja um aumento nas pesquisas, as evidências permanecem contraditórias.
Os autores conduziram uma revisão com objetivo de relacionar a psoríase pediátrica a patologia cardiovasculares e metabólicas. O estudo demonstrou que existe associação estatisticamente significativa entre psoríase pediátrica e sobrepeso/obesidade e relação cintura-altura> 0,5, além de síndrome metabólica, diabetes, hiperlipidemia, hipertensão e isquemia e insuficiência cardíaca.
Demonstrou-se que a associação com obesidade depende da gravidade da doença, em que pacientes com psoríase moderada a grave têm maior probabilidade de ser obesos em comparação com psoríase leve.
Os resultados dos autores diferem de revisões recentes e análises agrupadas. Uma revisão sistemática recente de Badaoui e colaboradores (2019) concluiram que, além do sobrepeso/ obesidade, não há ligação confirmada com outras comorbidades cardiovasculares ou metabólicas e não recomenda a triagem sistemática.7 No entanto, este estudo não extraiu dados e não agrupou estatisticamente as coortes disponíveis, mas avaliaram os estudos com base em seus resultados e conclusões individuais.
Na metanálise, os autores foram capazes de agrupar estatisticamente todos os dados dos estudos disponíveis e demonstraram associações significativas com uma série de comorbidades cardiometabólicas. Pietrzak e colaboradores (2017) conduziram uma metanálise para avaliar a ligação entre crianças com psoríase e distúrbio metabólico.25
Dos 7 estudos incluídos envolvendo 965 crianças, 3 estudos incluíram dados que puderam ser analisados e foram sugestivos de uma associação significativa com a síndrome metabólica. Os autores também mostraram níveis mais baixos de colesterol HDL em crianças com psoríase, mas níveis semelhantes de triglicerídeos e pressão arterial.
As metanálises combinadas dos autores que demonstram uma maior prevalência da relação cintura-altura ≥0,50 em crianças com psoríase sugeriram que que as crianças com psoríase, mesmo que não sejam clinicamente com sobrepeso ou obesas, têm um risco aumentado de adiposidade central em comparação com controles sem psoríase.
A relação cintura-altura proporciona uma forma objetiva e conveniente de quantificar a adiposidade central das crianças com psoríase e foi relatado como preditor de risco na adolescência.26
O grau em que esta associação é influenciada pela gravidade da psoríase não é claro. Lee e colaboradores (2016) conduziram um estudo multicêntrico, transversal, caso-controle, comparando 135 crianças com psoríase versus 73 crianças controle.18 Não se demonstrou uma diferença significativa na proporção de casos com uma relação cintura-altura elevada em pacientes com psoríase moderada-grave versus psoríase leve (P= 0,400).
Em contraste, Paller e colaboradores (2019) analisaram 614 crianças de nove países e demonstraram uma relação cintura-altura elevada na psoríase em geral, bem como no subgrupo de psoríase grave, mas não no subgrupo de psoríase leve. Para crianças com psoríase com uma relação cintura-altura anormal indicando adiposidade abdominal, pode ser uma oportunidade para o médico assistente realizar mais exames cardiometabólicos, bem como fornecer aconselhamento e intervenção para mitigar futuros riscos.
Os resultados dos autores tiveram implicações clínicas:
Crianças com psoríase podem se beneficiar do monitoramento precoce.
Nesta metanálise, não se encontrou diferença na análise de subgrupo em termos da associação entre psoríase pediátrica e comorbidades, com ORs variando de 2,01-3,15.
Kwa e colaboradores (2017) conduziram uma análise da população nacional de 4.884.448 crianças hospitalizadas nos Estados Unidos. Os resultados demonstram que as chances de obesidade, diabetes e hipertensão eram quase duas vezes maiores no grupo de 0-9 anos em comparação com o grupo de 10-17 anos. As chances de arritmias foram semelhantes, enquanto as chances de doença valvar cardíaca foram maiores na coorte de 10-17 anos em comparação com a coorte de 0-19 anos. Pacientes pediátricos com psoríase parecem ter um risco aumentado de comorbidades cardiovasculares metabólicas em comparação com doenças cardíacas valvares e arritmias, e esse risco é maior em pessoas com menos de 9 anos de idade. Portanto, o monitoramento de comorbidades na psoríase pediátrica é recomendada.
De acordo com as diretrizes atuais, os médicos devem avaliar a obesidade anualmente usando IMC a partir dos 2 anos de idade, rastrear diabetes tipo 2 usando glicose sérica em jejum a partir dos 10 anos de idade se houver excesso de peso ou múltiplos fatores de risco, detectar dislipidemia por meio de painéis lipídicos a partir dos 9 anos de idade, e monitorar hipertensão anualmente a partir de 3 anos.11
O monitoramento mais próximo pode levar a modificações no estilo de vida, intervenções educacionais para as crianças e seus pais em termos de dieta, atividade física e mudanças de comportamento em termos de tabagismo e uso de álcool.
Existem também implicações em termos de opções de tratamento; no entanto, mais dados prospectivos e estudos são necessários para determinar se os efeitos colaterais dos medicamentos aumentam o risco cardiometabólico em pacientes com psoríase.27
O estudo apresenta várias limitações.
Em primeiro lugar, é uma metanálise de estudos observacionais predominantemente retrospectivos, que são suscetíveis a viés de seleção. Há uma heterogeneidade considerável entre as coortes, incluindo dados de clínicas institucionais, bem como dados administrativos. Este último é suscetível a erros de codificação e erros de omissão. Os dados extraídos da revisão retrospectiva de prontuários também são limitados por vieses de memória e avaliação.
Os dados coletados foram dados de prevalência e, como tal, não fornecem informações sobre a incidência ou novos casos de comorbidades cardiometabólicas em uma coorte de psoríase infantil ao longo do tempo. Os resultados relatados são um acompanhamento diversificado de eventos durante a infância e o início da vida adulta, adicionando ainda mais heterogeneidade.
A presente análise é uma meta-análise agrupada não ajustada e, como tal, não leva em consideração possíveis fatores de confusão. Em particular, há evidências que apoiam um risco cardiometabólico aumentado em grupos afro-americanos e hispânicos para psoríase infantil, o que pode distorcer os resultados apresentados.17
Os estudos não relataram resultados em subgrupos de psoríase, como placa crônica versus gutata e, como tal, a análise de subgrupo com base no tipo de psoríase não foi possível. Tratamentos anteriores, bem como hábitos de vida, atividade física e dieta são parâmetros que têm o potencial de confundir os resultados apresentados, mas não foram abordados nos estudos incluídos.
Em resumo, nesta revisão os autores demonstraram uma associação significativa entre psoríase infantil e obesidade, adiposidade central e outras comorbidades cardiometabólicas.
É importante considerar essa relação na hora de propor medicamentos para o tratamento, como a acitretina e a ciclosporina, que podem ter impacto direto nessas comorbidades. Os médicos devem considerar a avaliação de comorbidades em crianças com psoríase, o que pode permitir intervenções precoces no estilo de vida e na educação.
| Comentário |
- A psoríase começa na infância em um terço a metade dos pacientes, portanto, conhecer e considerar esses fatores de risco permite intervenções preventivas, diagnósticos e tratamentos precoces e oportunos e ações futuras em saúde pública.
- O presente estudo realiza uma revisão sistemática e meta-análise de estudos que avaliam a associação de psoríase na infância e fatores de risco cardiometabólico.
- Os autores encontraram associação significativa entre psoríase infantil e sobrepeso/ obesidade, relação cintura: altura> 0,5, síndrome metabólica, diabetes, hiperlipidemia, hipertensão e isquemia e insuficiência cardíaca.
Resumo e comentário objetivo: Dra. Alejandra Coarasa