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Resumo Os distúrbios hipertensivos da gravidez (DHG) continuam sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade materna e fetal relacionadas à gravidez em todo o mundo. As mulheres afetadas também estão em maior risco de doenças cardiovasculares futuras, independentemente dos riscos tradicionais de doenças cardiovasculares. Apesar dos riscos de doenças cardiovasculares imediatos e de longo prazo, as recomendações para o diagnóstico e tratamento do DHG nos Estados Unidos mudaram pouco ou nada nas últimas décadas, diferentemente das diretrizes de hipertensão para a população em geral. As razões para esta abordagem incluem a questão do benefício da normalização do tratamento da pressão arterial para mulheres grávidas, juntamente com preocupações teóricas sobre o bem-estar fetal a partir da redução da perfusão uteroplacentária e da exposição in utero à medicação anti-hipertensiva. A American Heart Association divulgou um relatório baseado em uma revisão da literatura e incluiu alterações fisiológicas normais na gravidez que podem afetar a apresentação clínica da DHG; epidemiologia e as sequelas imediatas e de longo prazo da DHG; a fisiopatologia da pré-eclâmpsia, DHG comumente associado à proteinúria e cada vez mais reconhecido como uma doença heterogênea com diferentes fenótipos clínicos e provavelmente diferentes mecanismos patológicos; uma visão crítica das atuais diretrizes nacionais e internacionais de DHG; evidência emergente de que a redução das metas de tratamento da pressão arterial durante a gravidez pode reduzir a hipertensão materna grave sem aumentar o risco de perda da gravidez, cuidados neonatais de alto nível ou complicações maternas gerais; e a morbidade cada vez mais reconhecida associada à hipertensão/pré-eclâmpsia pós-parto. Por fim, discutiram o futuro da pesquisa na área e a necessidade urgente de estudar os fatores socioeconômicos e biológicos que podem contribuir para as disparidades raciais e étnicas na atenção à saúde materna. |
Figura 1: Patogênese da DHG - Comorbidades maternas pré-existentes, características não modificáveis do paciente, histórico reprodutivo e fatores genéticos e imunológicos aumentam o risco de desenvolver um distúrbio hipertensivo da gravidez (DHG). Os mecanismos moleculares e fisiopatológicos da pré-eclâmpsia são amplamente desconhecidos, mas é provável que a causa seja uma combinação e interação entre fatores das vias materna e placentária. As contribuições variáveis das vias fisiopatológicas maternas e placentárias subjacentes resultam em fenótipos heterogêneos do DHG. O dano e disfunção endovascular disseminados associados podem ser duradouros com um possível efeito intergeracional.
Comentários
O tratamento para pressão alta durante a gravidez parece seguro para muitas mulheres e pode reduzir o risco materno de hipertensão grave sem aumentar os riscos fetais e neonatais, de acordo com uma nova declaração científica da American Heart Association publicada na revista Hypertension.
Uma declaração científica é uma análise especializada da pesquisa atual e pode informar futuras diretrizes de prática clínica. Nesta declaração, "Hipertensão na gravidez: diagnóstico, metas de pressão arterial e farmacoterapia", especialistas em obstetrícia e ginecologia, medicina materno-fetal, cardiologia, nefrologia, hipertensão e medicina interna revisaram e analisaram estudos de qualidade focados na alta da pressão arterial durante gravidez, incluindo hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia/eclâmpsia.
As últimas estatísticas da American Heart Association indicaram que a hipertensão durante a gravidez, definida como uma pressão sistólica de 140 mm Hg ou superior, é a segunda principal causa de morte materna em todo o mundo. Casos graves estão associados a um risco aumentado de complicações cardiovasculares para as mães imediatamente ou logo após o parto e por anos após a gravidez.
As últimas estatísticas da American Heart Association indicaram que a hipertensão durante a gravidez, definida como uma pressão sistólica de 140 mm Hg ou superior, é a segunda principal causa de morte materna em todo o mundo. Casos graves estão associados a um risco aumentado de complicações cardiovasculares para as mães imediatamente ou logo após o parto e por anos após a gravidez.
A hipertensão durante a gravidez aumentou os riscos de complicações para a prole, como parto prematuro e baixo peso ao nascer.
As taxas de hipertensão durante a gravidez estão aumentando globalmente, e os dados indicaram que ela afeta desproporcionalmente mulheres de várias origens raciais e étnicas nos EUA, particularmente aquelas que são negras, indígenas americanas ou nativas americanas.
Os objetivos do tratamento durante a gravidez incluem a prevenção da hipertensão grave e a prevenção do trabalho de parto prematuro para permitir que o feto amadureça antes do parto.
“Durante décadas, os benefícios do tratamento da pressão arterial para mulheres grávidas não eram claros. E havia preocupações sobre o bem-estar fetal devido à exposição a medicamentos anti-hipertensivos”, disse a presidente do grupo de redação Vesna D. Garovic, MD, Ph.D., professora de medicina, presidente da divisão de nefrologia e hipertensão com uma nomeação conjunta no departamento de obstetrícia e ginecologia da Mayo Clinic em Rochester, Minnesota.
“Através de nossa revisão abrangente da literatura existente, é reconfortante ver evidências emergentes de que o tratamento da pressão alta durante a gravidez é seguro e eficaz e pode ser benéfico em limites mais baixos do que se pensava anteriormente. Agora, temos a declaração atual focada na hipertensão na gravidez para ajudar a informar o tratamento ideal e pesquisas futuras".
Segundo o comunicado, entre os países de alta renda, os Estados Unidos têm uma das maiores taxas de mortalidade materna relacionada à hipertensão. As doenças cardiovasculares, que incluem acidente vascular cerebral e insuficiência cardíaca, agora respondem por até metade de todas as mortes maternas nos EUA, e as hospitalizações por acidente vascular cerebral relacionadas à gravidez aumentaram mais de 60% de 1994 a 2011.
A pré-eclâmpsia, que ocorre quando a pressão arterial elevada durante a gravidez é acompanhada por sinais de problemas hepáticos ou renais, como proteína na urina, afeta 5% a 7% das gestações e é responsável por mais de 70.000 mortes maternas e 500.000 mortes fetais em todo o mundo a cada ano, de acordo com a American Heart Association.
"Dado o número crescente de casos de hipertensão durante a gravidez, juntamente com complicações relacionadas à hipertensão, o problema tornou-se uma crise de saúde pública, principalmente entre mulheres de diversas origens raciais e étnicas", disse Garovic.
Embora a definição de hipertensão para a população em geral seja de 130/80 mm Hg de acordo com a Diretriz de 2017 do American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association (AHA) para prevenção, detecção, avaliação e manejo da pressão arterial elevada em adultos, a maioria das diretrizes em todo o mundo define hipertensão durante a gravidez como 140/90 mm Hg.
Há uma falta de consenso sobre quando iniciar o tratamento para hipertensão durante a gravidez devido a preocupações sobre como os medicamentos podem afetar o feto. Vários grupos de defesa da saúde recomendaram iniciar o tratamento quando as medições da pressão arterial durante a gravidez estão entre 140/90 mm Hg (diretrizes canadenses) e 160/110 mm Hg (diretrizes dos EUA).
A nova declaração apontou para evidências de que a terapia de redução da pressão arterial para hipertensão da gravidez reduz significativamente a incidência de hipertensão grave.
Mais pesquisas são necessárias para determinar até que ponto o tratamento da hipertensão em um limiar mais baixo pode reduzir complicações hipertensivas graves, ou seja, danos aos órgãos e emergências hipertensivas. Reduzir a hipertensão grave pode ser particularmente importante em comunidades que não possuem recursos e experiência para responder a emergências de hipertensão, escreveram os autores da declaração.
"Estudos futuros devem abordar se a redução do limiar para o tratamento da hipertensão durante a gravidez pode permitir o controle seguro e oportuno da pressão arterial e evitar o parto apressado devido à hipertensão não controlada", disse Garovic.
Até agora, as pesquisas mais recentes indicaram que o tratamento da pressão alta durante a gravidez com medicamentos para baixar a pressão arterial não parece ter um impacto negativo no crescimento ou desenvolvimento fetal. A prevenção da hipertensão durante a gravidez promove a saúde materna durante e após a gravidez.
Sabe-se que aquelas que têm hipertensão durante a gravidez são mais propensas a desenvolver hipertensão sustentada após a gravidez em uma taxa mais alta em comparação com aquelas cuja pressão arterial foi normal durante a gravidez. A declaração reforça pesquisas recentes que sugeriram que as mudanças no estilo de vida antes e durante a gravidez têm o potencial de melhorar os resultados maternos e fetais:
- Mudanças na dieta antes e durante a gravidez podem limitar o ganho de peso e melhorar os resultados da gravidez.
- O exercício durante a gravidez pode reduzir o risco de hipertensão gestacional em cerca de 30% e o risco de pré-eclâmpsia em cerca de 40%.
A declaração também destacou essas áreas de preocupação:
- Há evidências emergentes de que a hipertensão após o parto (pós-parto) pode estar associada a problemas significativos de saúde materna.
- A ciência atual sugere que os médicos devem individualizar as decisões de tratamento, considerando os fatores de risco e as preferências do paciente.
- O atendimento de mulheres com hipertensão durante a gravidez é muitas vezes complexo e uma equipe de profissionais de saúde de múltiplas especialidades pode ser benéfica.
"Ensaios clínicos são necessários para abordar questões sobre quando iniciar o tratamento para pressão alta durante a gravidez", disse Garovic. "Além disso, a estreita colaboração entre a American Heart Association e o American College of Obstetricians and Gynecologists será fundamental para otimizar o diagnóstico e tratamento da hipertensão durante a gravidez e para melhorar os resultados imediatos e de longo prazo para muitas mulheres que desenvolvem hipertensão."
Esta declaração científica foi preparada pelo grupo de escritores voluntários em nome do Conselho de Hipertensão da American Heart Association; o Subcomitê Científico do Conselho do Rim em Doenças Cardiovasculares; o Conselho de Arteriosclerose, Trombose e Biologia Vascular; o Conselho de Estilo de Vida e Saúde Cardiometabólica; o Conselho de Doenças Vasculares Periféricas; e o Conselho de AVC.
Leia o texto completo em inglês
Declarações científicas da American Heart Association promovem maior conscientização sobre doenças cardiovasculares e problemas de acidente vascular cerebral e ajudam a facilitar decisões informadas sobre cuidados de saúde. Declarações científicas descrevem o que se sabe atualmente sobre um tópico e quais áreas precisam de pesquisas adicionais. Embora as declarações científicas informem o desenvolvimento de diretrizes, elas não fazem recomendações de tratamento. As diretrizes da American Heart Association fornecem as recomendações de prática clínica oficial da Associação.