Vitamina B12

A deficiência de vitamina B12 (cobalamina) pode afetar diversos órgãos, como a medula óssea e os sistemas nervosos central e periférico. Os sinais e sintomas dessa deficiência são variáveis e, em sua maioria, inespecíficos, levando os pacientes a procurarem ajuda na atenção primária.

As fontes alimentares de vitamina B12 incluem alimentos de origem animal, como carne vermelha, fígado, peixe e laticínios. A ingestão dietética insuficiente (<4–5 µg/dia) pode causar deficiência de B12. Além disso, a absorção intestinal da vitamina requer a liberação de B12 das proteínas alimentares, a secreção e função normal do fator intrínseco, e acidez gastrointestinal adequada. A má absorção de B12 é a principal causa de deficiência clínica em adultos, sendo a anemia perniciosa (falta de fator intrínseco ou anticorpos contra ele), gastrite atrófica, e outras doenças gastrointestinais as causas comuns.

A deficiência de vitamina B12 pode causar sintomas variáveis, que podem se tornar irreversíveis se não diagnosticados e tratados a tempo, dependendo dos estoques residuais de B12 no fígado.

As manifestações relacionadas aos sistemas nervosos periférico e central são as mais comuns em pacientes com a deficiência clinicamente manifesta. No entanto, são as mais difíceis de serem associadas à condição em si. Cerca de 30–50% dos pacientes com deficiência de B12 apresentam algum grau de comprometimento neurológico. Sintomas psiquiátricos, como distúrbios mentais, alterações de humor e disfunção cognitiva, também são comuns.

Pacientes com deficiência por má absorção podem apresentar sintomas gastrointestinais, como desconforto abdominal, distensão, náusea e diarreia, além de neuropatia decorrente da própria deficiência.

Os sintomas mais difíceis de serem relacionados à deficiência clínica de B12 são: burnout, fadiga, ansiedade, depressão, comprometimento cognitivo, demência, psicose, instabilidade ao ficar em pé e ao caminhar, rigidez nas extremidades inferiores, espasticidade e disfunção neurogênica da bexiga. Além desses, também podem ser relatados: problemas de visão, sintomas sensoriais não perturbadores, dor/sintomas incômodos, quedas frequentes, perda de apetite, perda de peso, hipotensão ortostática, dor na língua, boca, fissuras angulares, hiperpigmentação mucocutânea, mialgia, fibromialgia, anemia, leucopenia, trombocitopenia e sintomas relacionados.

Figura 1: Sintomas da deficiência de B12 ordenados do mais ao menos difícil de serem relacionados à deficiência de B12. Imagem adaptada de Obeid e colaboradores (2024).

O atraso no diagnóstico da deficiência de vitamina B12 pode ser explicado por barreiras como a variabilidade dos sintomas, a baixa conscientização dos médicos sobre a doença, a falta de atenção aos sintomas dos pacientes e o acesso limitado a marcadores laboratoriais modernos. A introdução de elementos educacionais tanto para profissionais da saúde quanto aos pacientes pode encurtar o caminho ao diagnóstico de deficiência da vitamina B12 e acelerar o início do tratamento.  

A concentração sérica de vitamina B12 é frequentemente usada como marcador primário do status de B12, mas 30 a 40% das pessoas com sintomas neurológicos ou hematológicos relacionados à deficiência podem ter concentrações normais.

Por isso, os biomarcadores metabólicos, como ácido metilmalônico e homocisteína, podem ser úteis para orientar no diagnóstico, bem como para otimizar e monitorar o tratamento da condição. A medição periódica de suas concentrações séricas pode ser útil para identificar pessoas em risco de deficiência, como aquelas em tratamento prolongado com metformina. No entanto, é importante que essa seja adaptada ao paciente para evitar custos extras para o sistema de saúde.

Caso as concentrações de vitamina B12 sérica estiverem acima da faixa de referência e as pessoas não tiverem condições médicas específicas, os médicos devem questionar sobre o uso de suplementos, repetir as medições séricas e medir marcadores sanguíneos de rotina da função renal ou hepática ou investigar malignidades que podem explicar a causa de seus altos níveis.

Para identificar a causa da deficiência de vitamina B12, os médicos devem questionar se os pacientes seguem uma dieta pobre em alimentos de origem animal e o histórico de doenças, o uso regular de certos medicamentos e o uso recreativo de óxido nitroso.

A má absorção de cobalamina alimentar pode causar essa insuficiência em idosos, mesmo que a ingestão dietética seja adequada e não tenha distúrbios gastrointestinais.

Há concordância de que a má absorção de vitamina B12 pode ser suspeitada em pessoas com distúrbios autoimunes, que foram submetidos a cirurgia gástrica, com histórico familiar de anemia perniciosa ou com resultados positivos para anticorpos séricos contra o fator intrínseco ou células parietais. Além disso, avaliar os status de folato e ferro pode ajudar no diagnóstico diferencial da deficiência de vitamina B12, além disso, esses elementos incluindo o zinco podem estar também deficitários em determinadas populações do globo.

Ademais, o uso do medicamento  hipoglicemiante oral  metformina está relacionado à redução das concentrações séricas de vitamina B12, o que pode levar à hiper-homocisteinemia e neuropatia. A suplementação dessa vitamina pode aumentar suas concentrações no soro, mas não está claro se reduz o risco de neuropatia.

Em pessoas com sintomas sugestivos de deficiência de vitamina B12, o médico generalista pode coletar informações sobre o histórico médico, realizar exames físicos e laboratoriais básicos, como hemograma completo e concentração sérica de B12. Marcadores clínicos e laboratoriais avançados podem ser solicitados se houver indicações (por exemplo, anticorpos contra o fator intrínseco em casos de sintomas gastrointestinais). Após a avaliação preliminar, o tratamento com B12 pode começar. Dependendo dos sintomas clínicos, alguns pacientes podem precisar de encaminhamento para outras especialidades.

Devido à falta de evidências sobre a eficácia e segurança comparativas das diferentes formas químicas de vitamina B12 (por exemplo, cianocobalamina e metilcobalamina), são necessários mais estudos clínicos randomizados.

O uso profilático de vitamina B12 foi considerado necessário para pessoas diagnosticadas com gastrite atrófica, com cirurgia bariátrica prévia, em risco de deficiência devido a doenças ou medicamentos, com baixo ou nenhum consumo de alimentos de origem animal e as que foram diagnosticadas com deficiência de vitamina B12 e decidiram engravidar. Ademais, deve ser considerado em pessoas que usam metformina ou L-DOPA para reduzir o possível risco aumentado de neuropatia devido à deficiência de vitamina B12.

Atualmente, não existe um padrão ouro para a escolha da dose e da via de administração da B12. Vários protocolos têm sido usados com sucesso. Em geral, sempre que a deficiência de B12 é clinicamente manifestada ou o paciente não consegue absorvê-la, doses terapêuticas entre 1000 µg/dia e 2000 µg/dia por via oral ou 1000 µg intramuscular podem ser utilizadas. A gravidade dos sintomas de deficiência pode exigir a escolha de formas injetáveis de B12, pelo menos na fase inicial. O regime de tratamento pode ser revisado posteriormente para tanto cumprir os objetivos do tratamento quanto ser conveniente para os pacientes.

A duração necessária para resolver os sintomas da deficiência de vitamina B12 pode variar. A falta de melhora clínica após 4–8 semanas para anemia e após 6–12 meses para sinais neurológicos pode sugerir que os sintomas não são devidos à deficiência de B12 ou que a dose de vitamina B12 ou a via de administração precisa ser ajustada à gravidade dos sintomas. Como as concentrações séricas de B12 nem sempre refletem o quadro clínico, esse marcador não é ideal para monitorar o efeito do tratamento, embora possa ajudar a revelar falta de adesão do paciente e má absorção do tratamento oral. Uma resposta clínica insuficiente ao tratamento com B12 nas primeiras semanas de terapia não deve levar rotineiramente à descontinuação do tratamento.

A detecção e o tratamento da deficiência de vitamina B12 durante a gravidez, lactação e infância devem receber alta prioridade devido ao impacto grave no desenvolvimento fetal e infantil. Além disso, a suplementação profilática deve ser utilizada desde o período pré-gestacional até o final do período de lactação em mulheres com deficiência de B12 previamente diagnosticada ou que estejam em risco de sua deficiência.

Em pacientes com degeneração espinhal combinada subaguda (SCD), a neuropatia sensorial pode melhorar após 7 semanas de tratamento com B12. O tratamento por um mínimo de 2 meses melhora os sinais e sintomas em todos os pacientes com SCD, embora alguns possam persistir. A duração e a gravidade dos sintomas antes do tratamento influenciam o tempo e o grau de recuperação, destacando a importância da identificação precoce e prevenção da deficiência.

Figura 2: Diagnóstico e tratamento da Vitamina B12. Imagem adaptada de Obeid e colaboradores (2024).

Há consenso de que a concentração sérica de vitamina B12 é útil como marcador de triagem e o ácido metilmalônico ou a homocisteína podem apoiar o diagnóstico. O estilo de vida do paciente, o histórico de doenças e os medicamentos podem fornecer pistas sobre a causa da deficiência de vitamina B12. Independentemente da causa da deficiência, o tratamento inicial com vitamina B12 parenteral foi considerado a primeira escolha para pacientes com manifestações agudas e graves de deficiência de vitamina B12. O uso de altas doses de B12 oral em diferentes frequências pode ser considerado para tratamento de longo prazo. A suplementação profilática de B12 deve ser considerada para grupos específicos de alto risco