Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal do Climatério

Em parceria com a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), a Sociedade Brasileira do Climatério (SOBRAC) atualizou o Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal do Climatério após seis anos.

A terapêutica hormonal (TH) é o tratamento mais efetivo para sintomas da peri e pós-menopausa. É indicada para tratamento dos sintomas vasomotores moderados a graves, prevenção da osteoporose e tratamento de sintomas vulvovaginais moderados a graves. É recomendada também para casos de hipoestrogenismo causado por hipogonadismo, ooforectomia bilateral ou insuficiência ovariana prematura.

Em relação às contraindicações, houve uma mudança significativa em relação ao consenso de 2018. No atual, as doenças lúpus, meningioma e porfiria não são mais contraindicadas para o uso da TH como pode ser visualizado na tabela 1.

Tabela 1: Contraindicações para o uso da terapêutica hormonal.

Ademais, no consenso atual houve uma contraindicação para doença hepática no geral, e não apenas no subtipo descompensada.

No Consenso de 2024 a contraindicação para câncer sensível ao estrogênio que expressam receptores de estrogênio e de progesterona, como o câncer de ovário seroso de baixo grau e do tipo endometrioide foi contraindicado para o uso de TH. Por fim, em relação ao câncer do endométrio (CE), ainda é uma contraindicação absoluta, porém em mulheres com CE de baixo grau, estádio I, a terapia pode ser usada após tratamento cirúrgico de maneira individualizada.

As condições cardiovasculares e cerebrovascular no atual consenso tiveram uma delimitação mais específica, como infarto do miocárdio, AVC e doença coronária.

A TH continua sendo o tratamento mais indicado para os sintomas vasomotores durante a janela de oportunidade (até os 60 anos de idade e até 10 anos de menopausa). A duração ideal da terapia ainda é um tópico controverso. Em geral, os sintomas vasomotores tendem a ser mais intensos nos primeiros anos da menopausa e duram em média cerca de 7 anos, entretanto ondas de calor podem ser persistentes. E os riscos relacionados ao uso da TH podem aumentar com o avanço da idade e o maior tempo de uso. Uma das maiores preocupações é o risco de câncer de mama.

Assim, não há um limite fixo ou duração máxima pré-estabelecida para a uso da TH e nem mesmo uma idade máxima em que deva ser suspensa. A orientação é que seja mantida enquanto necessária, baseada nas indicações e no perfil de risco individual de cada paciente, sendo suspensa assim que os benefícios não forem mais necessários ou se houver aumento do risco de eventos adversos.

Quando decidida a sua descontinuidade, essa interrupção deve ser feita de forma gradual, reduzindo-se as doses ou de forma abrupta. Dados demonstraram que 40% a 50% das mulheres podem apresentar recidiva temporária dos sintomas nos primeiros meses após a parada da TH, mas, esses tendem a regredir espontaneamente com o decorrer do tempo independentemente da forma de interrupção. Já os sintomas da síndrome geniturinária tendem a se agravar com a deficiência prolongada de estrogênio, por isso pode ser necessário introduzir uma terapia estrogênica vaginal após a descontinuação da terapêutica hormonal sistêmica.

Para mulheres fora da janela terapêutica (com idade superior a 60 anos e com mais de 10 anos de menopausa), o consenso recomendou optar inicialmente por métodos terapêuticos alternativos devido ao possível aumento no risco de acidente vascular cerebral associado à TH.

Em mulheres com idade superior a 60 anos que desconheçam a idade da menopausa recomendou-se que utilizem terapias não hormonais para os sintomas climatéricos. Já para as com mais de 65 anos com útero o intacto e sintomas de hipoestrogenismo, recomendou-se discutir métodos alternativos para controlar os sintomas, devido ao possível aumento do risco de demência associado ao início de TH combinada nessa fase da vida.

Por fim, a TH demonstrou reduzir o risco de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), embora não deva ser utilizada para esta finalidade. A escolha do tratamento deve ser feita de maneira individualizada, eventualmente recomendando terapias não hormonais, em especial para as mulheres com DCV. Em outras mulheres diabéticas, no entanto, pode ser prescrito TH, com estrogênio transdérmico e progesterona micronizada ou didrogesterona, por serem menos ativos metabolicamente.

A escolha de um esquema adequado é essencial para mulheres que iniciarão TH após os 60 anos. Optar por estrogênio em baixas doses e por via transdérmica pode ser uma opção mais segura nessa fase da vida. Em princípio, a utilização de doses mais reduzidas pode ter um impacto menor sobre o risco de eventos tromboembólicos. Em mulheres com útero intacto que necessitam proteção endometrial, o uso de progesterona natural está aparentemente associado a um menor risco de eventos tromboembólicos.

O uso de androgênios no climatério continua sendo um tema controverso, principalmente devido à escassez de dados de segurança a longo prazo. Atualmente, a única indicação baseada em evidências para o uso de testosterona (T) é no tratamento do baixo desejo sexual associado à angústia pessoal, denominada como transtorno ou disfunção do desejo sexual hipoativo (HSDD).  Entretanto, é importante ressaltar que seu uso não é recomendado em mulheres não adequadamente estrogenizadas.

No consenso de 2024, houve a inclusão da Desidroepiandrosterona (DHEA), embora ainda não aprovada no Brasil. Esse fármaco foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA), por via vaginal, para mulheres síndrome genitourinária da pós-menopausa. É importante ressaltar que ele continua não sendo recomendado para tratamento do desejo sexual hipoativo.

A síndrome geniturinária na menopausa (SGM), que já foi chamada de atrofia vulvovaginal (AVV), é uma condição multifacetada que engloba uma série de sinais e sintomas relacionados ao trato geniturinário. Mulheres com essa condição apresentam maior risco de ter baixa qualidade de saúde sexual e de vida.

As opções terapêuticas para seu tratamento são diversas e dependem da eficácia, severidade dos sintomas e preferência da mulher. A aplicação de estrogênio tópico local é uma opção eficaz e segura. Entretanto, as suas taxas de adesão e continuidade são bastante variáveis principalmente devido a preocupações de segurança, inconveniência e falha no alívio dos sintomas. No consenso de 2024, os dispositivos baseados em energia laser e radiofrequência demonstraram desempenho terapêutico semelhante ao uso de estrogênio tópico.

A TH permanece como a primeira linha para o tratamento dos sintomas vasomotores no climatério. Contudo, que existem situações em que há contraindicações ou que há uma preferência pessoal da mulher, que deve ser respeitada. As atuais terapias aprovadas podem ser divididas em farmacológicas e comportamentais não farmacológicas.

Tabela 2: Terapias farmacológicas e comportamentais não farmacológicas para usuárias que não podem utilizar a TH.

Não há efeito comprovado de que mudanças de estilo de vida podem reduzir os sintomas vasomotores. No entanto, a acupuntura e, adicionado recentemente pelo consenso de 2024, a terapia cognitivo-comportamental podem ter alguma eficácia. Em relação aos fitoestrogênios, os resultados ainda são controversos.

Alguns inibidores seletivos de recaptação de serotonina ou da recaptação de serotonina-norepinefrina, gabapentina e oxibutilina são eficazes para redução de sintomas vasomotores.

Por fim, uma nova classe terapêutica, a dos antagonistas da neuroquinina B, tem se mostrado eficaz no alívio dos sintomas vasomotores. Um dos representantes dessa classe, o fezolinetano, foi aprovado recentemente.

Em conclusão, o novo consenso enfatiza a personalização do tratamento, considerando cuidadosamente as contraindicações e os benefícios potenciais, com um foco maior na segurança e eficácia dos tratamentos disponíveis para a menopausa.