VIH durante el embarazo y la lactancia

Entre las mujeres embarazadas con VIH que no reciben tratamiento antirretroviral (TAR), el riesgo de transmisión perinatal del VIH es del 25%. Sin embargo, la transmisión perinatal del VIH actualmente es inferior al 1% con las pruebas maternas de detección del VIH, el inicio de la terapia antirretroviral (TAR) y la profilaxis posnatal, definida como la administración de medicamentos antirretrovirales (ARV) a un neonato para reducir el riesgo de contraer el VIH.

En una actualización anual de 2025, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos publicó una guía de consenso de expertos titulada «Recomendaciones para el uso de medicamentos antirretrovirales durante el embarazo e intervenciones para reducir la transmisión perinatal del VIH en los Estados Unidos» (Guías Perinatales de EE. UU.). A continuación, se presenta un resumen de las principales actualizaciones basadas en la evidencia publicadas en 2025. Las directrices adicionales de la Sociedad Internacional Antiviral de EE. UU. incluyen recomendaciones sobre el manejo del VIH durante el embarazo.

Las pruebas de VIH maternas de rutina y el logro y mantenimiento de una carga viral indetectable durante todo el embarazo son esenciales para prevenir la transmisión perinatal del VIH. Una actualización importante de las directrices es la designación de bictegravir como agente preferido para embarazadas que nunca han tomado antirretrovirales. El bictegravir, un potente inhibidor de la transferencia de la cadena de la integrasa, en combinación con emtricitabina y tenofovir alafenamida, es un régimen de tratamiento de primera línea para personas no embarazadas y actualmente figura como terapia preferida durante el embarazo, basándose en datos farmacocinéticos y de seguridad favorables. Estudios farmacocinéticos recientes respaldan su uso durante el embarazo sin ajuste de dosis.

Aunque las concentraciones plasmáticas de bictegravir se reducen entre un 46% y un 56% durante el segundo y tercer trimestre en comparación con el periodo posparto, debido al aumento del volumen de distribución y la inducción de las enzimas metabólicas hepáticas, los niveles mínimos medios se mantienen por encima de la concentración ajustada necesaria para inhibir el 95% de la replicación viral, lo que sugiere el mantenimiento de la eficacia terapéutica. Estos estudios muestran altas tasas de supresión viral (>90%) y no se ha notificado ningún caso de transmisión perinatal del VIH al tomar bictegravir durante el embarazo.

En las Guías Perinatales de EE. UU. de 2025, el otro régimen antirretroviral preferido para iniciar durante el embarazo es la combinación de dolutegravir con lamivudina o emtricitabina más tenofovir disoproxil fumarato o tenofovir alafenamida. Los regímenes que contienen abacavir se han reclasificado de opciones preferidas a alternativas para el tratamiento durante el embarazo, lo que refleja la evidencia actualizada sobre el riesgo potencial de eventos cardiovasculares, como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

En la mayoría de los casos, las personas que conciben mientras reciben TAR, incluida la terapia inyectable de acción prolongada, como cabotegravir y rilpivirina, deben continuar con su régimen supresor del VIH actual, especialmente cuando la evidencia no identifica problemas de seguridad importantes para la madre o el feto durante el embarazo. Cambiar de TAR únicamente por el embarazo debe evitarse, ya que puede aumentar el riesgo de desarrollar una carga viral detectable del VIH (rebote viral), que es el principal factor de riesgo de transmisión del VIH intrauterina, o puede provocar intolerancia a los medicamentos o una menor adherencia al tratamiento.

Para las mujeres embarazadas con VIH, se recomienda el control de la carga viral cada trimestre, pero para aquellas que reciben regímenes antirretrovirales no preferidos con problemas farmacocinéticos, como el cabotegravir y la rilpivirina de acción prolongada, la carga viral debe determinarse cada 1 o 2 meses.

Todos los bebés nacidos de madres embarazadas con VIH, independientemente de la carga viral materna, deben recibir antirretrovirales después del nacimiento, idealmente a partir de las 6 horas posteriores al nacimiento. El número y la duración recomendados de los antivirales para la profilaxis contra la exposición intraparto e intrauterina al VIH dependen del riesgo de transmisión, que se basa en el ARN del VIH materno y la edad gestacional.

Se recomienda realizar pruebas de diagnóstico virológico mediante una prueba de ácido nucleico del VIH para todos los lactantes nacidos de mujeres embarazadas con VIH en las siguientes edades: al nacer (para recién nacidos con alto riesgo de contraer el VIH), de 14 a 21 días, de 1 a 2 meses y de 4 a 6 meses.

Para los bebés nacidos de personas con niveles de ARN del VIH < 50 copias/ml desde las 20 semanas de gestación hasta el parto, se recomienda un tratamiento de 2 semanas con zidovudina. Por el contrario, los bebés nacidos de personas con niveles de ARN del VIH > 50 copias/ml cerca del parto deben recibir 3 fármacos antirretrovirales durante 2 a 6 semanas para proporcionar tratamiento temprano para los bebés que adquirieron el VIH al nacer o profilaxis para la exposición de alto riesgo.

Las personas que amamantan y que mantienen la supresión viral mientras reciben terapia antirretroviral pueden transmitir el VIH a tasas bajas (<1%). Hasta hace poco, en Estados Unidos se recomendaba el uso exclusivo de fórmula o leche de donante pasteurizada para eliminar el riesgo de transmisión del VIH durante la lactancia materna. Sin embargo, en 2023, las Guías Perinatales de EE. UU. cambiaron para recomendar un enfoque de toma de decisiones compartida, reconociendo los beneficios de la lactancia materna y el bajo riesgo de transmisión con la supresión viral materna sostenida mientras se recibe tratamiento con TAR. Además, la lactancia materna reduce los costos y puede disminuir el estigma relacionado con el VIH asociado a la alimentación con sucedáneos de la leche materna.

Para las personas que optan por la lactancia materna, los médicos deben discutir la importancia de la adherencia constante al TAR y proporcionar monitoreo de ARN del VIH para asegurar que se mantenga la supresión de la carga viral materna. Además, los medicamentos para la profilaxis del VIH en lactantes son esenciales para minimizar el riesgo de transmisión posnatal del VIH. Las Guías Perinatales de EE. UU. recomiendan la interrupción temporal de la lactancia durante episodios de mastitis o candidiasis infantil, ya que estas afecciones se asocian con un mayor riesgo de transmisión del VIH.

No se dispone de datos sobre el riesgo de transmisión posnatal del VIH con la alimentación mixta (leche materna con fórmula o alimentos) mientras se recibe TAR. La guía recomienda la lactancia materna exclusiva durante 6 meses, seguida de alimentación complementaria, y luego el destete durante un período de 2 a 4 semanas. La lactancia materna debe suspenderse temporal o permanentemente si el ARN del VIH materno se vuelve detectable (especialmente si supera las 200 copias/ml). En su lugar, los lactantes deben alimentarse con fórmula o leche materna pasteurizada.

Las Guías Perinatales de EE. UU. de 2025 ofrecen varias recomendaciones importantes y actualizadas, entre ellas que el bictegravir es el antirretroviral de elección durante el embarazo y que la lactancia materna ya no está contraindicada para las personas con VIH que han mantenido la supresión viral mientras reciben terapia antirretroviral.