Estrategias dietéticas para factores de riesgo cardiovasculares

La nutrición puede desempeñar un papel clave en la reducción del riesgo de enfermedades cardiovasculares (ECV) y en la modificación de sus factores de riesgo (obesidad, dislipidemia e hipertensión arterial). La evidencia actual permite identificar patrones alimentarios y componentes específicos de la dieta capaces de influir favorablemente sobre estos factores y contribuir a la prevención cardiovascular.

La obesidad (Ob) es una enfermedad crónica que deteriora la salud. Se asocia con resistencia a la insulina (RI), dislipidemia, enfermedad de Parkinson, hipertensión arterial (HTA) y apnea obstructiva del sueño, asociadas con mayor riesgo de ECV y enfermedades crónicas. El exceso de grasa corporal, especialmente abdominal, puede ser un grave riesgo para la salud.

> Un índice de masa corporal (IMC) de 25,0-29,9 kg/m² define el sobrepeso y un IMC ≥30 kg/m² se vincula con Ob.

> La circunferencia de la cintura >102 cm en hombres y >88 cm en mujeres se asocia con mayor riesgo de ECV y mortalidad. 

> La Ob con IMC ≥40 kg/m² reduce la esperanza de vida en unos 10 años. Con un IMC de 30,0-34,9 kg/m², la reducción es de alrededor de 3 años.

Proteínas

Intervienen en los procesos metabólicos relacionados con la sensación de saciedad, el control del apetito y la regulación del metabolismo energético. Previenen la Ob y el síndrome metabólico y reducen la masa y la grasa corporal y los triglicéridos (Try). Se ha observado mayor mortalidad por ECV asociada al consumo de proteína animal y menor riesgo y mortalidad por ECV asociados al consumo de proteína vegetal.

Carbohidratos

El consumo de carbohidratos (CH) de alta calidad reduce el riesgo de ECV sin necesidad de disminuir su consumo. Las fuentes de CH de alta calidad (productos integrales, verduras y frutas) pueden tener mayor impacto en la salud cardiovascular que la reducción de la cantidad total de CH en la dieta. Los diferentes tipos de CH tienen diferentes impactos en la salud, incluyendo la mortalidad y el riesgo de ECV. Se debe considerar la cantidad de CH consumidos pero también su origen y tipos (azúcar, almidón, fibra). La cantidad total consumida puede no ser un indicador suficiente de alimentación saludable. Lo importante es más la calidad que la cantidad de CH , pero aún falta evidencia para recomendar la limitación o el aumento de la ingesta de CH. Su consumo debería estar entre el 45% y el 60% de la ingesta energética total (IET) de las comidas además de, por lo menos, 25 g/día de fibra. Los CH proporcionan gran cantidad de energía y representan >50% de las calorías diarias consumidas.

Fibra dietética

La fibra dietética contiene sustancias vegetales solubles e insolubles, en cuya digestión intervienen las bacterias probióticas digestivas. La OMS recomienda ingerir 27-40 g/día; es beneficiosa para la salud cardiovascular y regula el colesterol plasmático, previene la Ob y reduce el riesgo de ECV. La fibra retarda la digestión en el tracto digestivo, lo que hace más lento el vaciado gástrico y prolonga el estado de saciedad previniendo así el sobrepeso. La mayor densidad e ingesta total de fibra dietética se asocia con menor riesgo de ECV aterosclerótica a largo plazo, sobre todo en las personas de 20 a 59 años. La fibra soluble fermentada por las bacterias del colon inducen la producción de ácidos grasos de cadena corta alterando la microbiota intestinal, y actúa disminuyendo el colesterol plasmático. El consumo regular de fibra dietética puede prevenir la HTA, reducir la acumulación de grasa abdominal, mejorar la tolerancia a la glucosa y disminuir el colesterol-lipoproteínas de baja densidad (LDL), pues reduce la absorción del colesterol en los intestinos.

Grasas

Se debe limitar el consumo de grasas, especialmente los ácidos grasos saturados (AGS) y los ácidos grasos trans (AGT). La ingesta insuficiente de ácidos grasos poliinsaturados (AGPI) puede ayudar a reducir el riesgo de ECV. Una dieta rica en AGPI (omega-3, omega 6) ayudaría a prevenir la ECV. El estudio PREDIMED, mostró que el consumo de AGS y AGT en pacientes de alto riesgo de ECV aumenta el riesgo de ECV grave. El consumo de ácidos grasos monoinsaturados (AGMI) y AGPI reduce el riesgo de muerte por ECV. El estudio PURE confirmó que el consumo de diferentes tipos de grasas se asocia con menor riesgo de mortalidad general y accidente cerebrovascular, pero no impacta en el riesgo de muerte por ECV. Se observó que el consumo de AGS está inversamente asociado a la mortalidad por accidente cerebrovascular. El mayor consumo de ácido linoleico (un AGPI n-6 en aceites vegetales y frutos secos) tiene un efecto beneficioso en la salud cardiovascular pues reduce el riesgo de coronariopatía y muertes relacionadas.

Agentes antioxidantes

Las frutas y verduras, los frutos secos y las semillas son ricos en nutrientes que ayudan a neutralizar los radicales libres y a prevenir el daño celular, y por consiguiente, el riesgo de Ob, coronariopatía, HTA y aterosclerosis. Su consumo diario puede mejorar los resultados cardiovasculares. Es una alternativa más segura a los suplementos antioxidantes artificiales y aportan otros nutrientes esenciales. Los productos naturales contienen fibra dietética, polifenoles y vitaminas, antioxidantes, anticancerígenos, antiinflamatorios, antiobesidad, antidiabéticos, hepatoprotectores, inmunorreguladores, antimicrobianos y efectos protectores cardiovasculares. En personas sanas se observó que el consumo de miel, comparado con el de sacarosa, mejoró el perfil lipídico; contrariamente a la sacarosa que tuvo el efecto contrario, atribuido a antioxidantes que afectan la síntesis lipídica y la lipólisis.

Modelos dietéticos

Para tratar la obesidad hay diferentes modelos dietéticos pero el más eficaz parece ser la Dieta Mediterránea (DM), basada en el consumo de grandes cantidades de verduras, frutas, cereales integrales, pescado, aceite de oliva y frutos secos. Se asocia con menor riesgo de obesidad y ECV, promueve el consumo de AGPI y alimentos ricos en nutrientes. Se caracteriza por contener productos no procesados, ricos en nutrientes valiosos. Las dietas occidentales son ricas en alimentos procesados con bajo valor nutricional, lo que promueve el sobrepeso y la Ob. Se demostró que, tras una dieta DM suplementada con aceite de oliva extra virgen o frutos secos y un alto consumo de grasas, la incidencia de eventos cardiovasculares graves se redujo en casi un 30% en participantes con alto riesgo de ECV, durante 4,8 años de observación, en comparación con el grupo control con una dieta baja en grasas. El estudio se interrumpió prematuramente por sus resultados positivos.

Existen otros modelos para reducir la masa corporal excesiva, como DASH (Enfoques Dietéticos para Detener la Hipertensión) y la dieta baja en grasas. La ingesta de grasas de la DM debe ser del 35-45% de la IET, principalmente grasas monoinsaturadas del aceite de oliva, aceitunas y frutos secos. El 27% de la IET debe provenir de las grasas, con <6% de grasas saturadas. La dieta baja en grasas reduce la ingesta de grasas a <30% de la IET, con <10% de grasas saturadas. En estos modelos, la ingesta de proteínas es similar (15%-18% de la IET). Para la ingesta de CH para cada modelo se prefiere un índice glucémico medio y bajo pero la DASH y la dieta baja en grasas consisten en el 55% de la IET proveniente de CH, mientras que en la DM, la ingesta es de 35%-45% de la IET proveniente de CH. En todos estos modelos, la ingesta diaria de fibra dietética debe ser de 18-38 g, y 5-10 g de fibra soluble.

Los trastornos lipídicos se asocian con mayor riesgo de ECV. El aumento de LDL y Try son factores de riesgo de ECV. A veces, el perfil lipídico tiene un origen genético (hipercolesterolemia familiar) pero en general, su alteración se debe una dieta inadecuada. Por ello, es importante su prevención primaria y secundaria.

También el consumo de CH y de alcohol pueden favorecer trastornos específicos. De los 3 macronutrientes principales (CH, proteínas y grasas) las grasas, compuestas principalmente por ácidos grasos que forman parte de los Try y fosfolípidos, son determinantes importantes de la salud. Son fuentes ricas en energía (9 kcal/g), lo que puede provocar mayor ingesta calórica y Ob. Sin embargo, hay que considerar que las grasas dietéticas son necesarias para proporcionar energía, vitaminas liposolubles (A, D, E y K) y ácidos grasos de cadena larga. El WHI, el mayor ensayo aleatorizado (Iniciativa de Salud de la Mujer) no mostró una mejoría significativa en el perfil de riesgo de ECV, la incidencia de diabetes tipo 2 ni pérdida de peso tras reducir la ingesta de grasas sin modificación de los aspectos cualitativos, y sin beneficio significativo en la salud cardiovascular de las mujeres que redujeron su ingesta de grasas del 35-37% a 25-27% durante 7 años, en comparación con las mujeres que no modificaron su dieta. Una reducción de la ingesta de grasas al 15%-20% de la IET solo se sugiere en ciertas condiciones como quilomicrones de Try y Try VLDL. Lo más importante de la ingesta de grasas es la proporción cualitativa (AGS y ácidos grasos insaturados , o AGT).

Ácidos grasos saturados

Los AGS son más resistentes a la oxidación. El alto contenido de AGS en las membranas celulares y las lipoproteínas reducen su funcionalidad. Estas últimas tienen uniones estables con sus receptores celulares, lo que alteraría el transporte de colesterol dando lugar al desarrollo de dislipoproteinemias aterogénicas y mayor riesgo de aterosclerosis. Se cree que el consumo de AGS aumenta el riesgo de ECV al elevar el colesterol total y las LDL. Existe una relación entre el mayor consumo de AGS y la mayor incidencia de coronariopatía, y el empeoramiento de las lesiones vasculares ateroscleróticas. La sustitución de AGS por AGPI y AGMI disminuye el colesterol total y LDL y, mínimamente, el colesterol HDL. Así, resulta en una proporción de colesterol total: HDL menor. El informe de Carga Mundial de Enfermedades de 2019 no incluyó directamente a los AGS como un elemento determinantes clave de la mortalidad relacionada con la dieta, pero sí una dieta baja en AGPI, alta en ácidos grasos y baja en leche. La ingesta de AGS de la leche (como factor de riesgo adicional) y productos lácteos no parece ser un factor de riesgo importante de ECV en comparación con el consumo de AGS de la carne. 

Otra fuente importante de AGS es la carne procesada, relacionada con mayor riesgo de ECV. Además de los AGS, la carne procesada contiene compuestos (carnitina, colina) que pueden convertirse en N-óxido de trimetilamina por acción de la microbiota hepática y las enzimas FMO, lo que sugiere que podrían ser factores adicionales responsables de los efectos aterogénicos de la carne. Se demostró que un mayor aumento en los niveles de L-carnitina a lo largo del tiempo se asoció con un mayor riesgo de coronariopatía, independientemente de los niveles iniciales. Dicho aumento se correlacionó positivamente con el consumo de carne roja, más en mujeres. Se propone que la ingesta de carne roja y los cambios en los niveles de L-carnitina podrían ser factores determinantes importantes del riesgo de coronariopatía. Por ello, se recomienda reemplazar los AGS con otros nutrientes como los AGMI y los AGPI.

Ácidos grasos monoinsaturados

Una de sus numerosas funciones biológicas es la formación de membranas biológicas que garantizan la integridad celular; tienen una función protectora. Los AGMI son clave en la síntesis de Try. El principal tipo de AGMI es el ácido oleico, que se halla principalmente en el aceite vegetal. Su consumo puede ser beneficioso para la salud (reduce los niveles de colesterol y el riesgo de enfermedades cardíacas). Los principales AGMI, como los ácidos palmitoleico y oleico, se hallan en los aceites de oliva, canola y maní, y la manteca de cacao. Sustituir los AGS por AGMI en la dieta puede ayudar a reducir los niveles de LDL y controlar los niveles de colesterol. Los AGMI se producen naturalmente por la conversión de los ácidos palmítico y esteárico en ácidos palmitoleico y oleico, y la elongación del ácido oleico en ácido eicosenoico. El consumo de alimentos con AGMI proporciona ácidos grasos esenciales. Las mayores cantidades de ácido oleico se hallan en: cártamo, sésamo, semillas de calabaza, salvado de arroz, leche materna, canola, aceitunas y maníes (entre 25% y 71%). El ácido eicosenoico se halla principalmente en el germen de trigo, la canola y el cáñamo (entre 7% y 17%).

Ácidos grasos poliinsaturados

En Europa, los AGPI representan el 4%-11% de la IET. Los ácidos omega 3 y omega 6 son clave como precursores de los eicosanoides, reguladores de procesos patológicos como el cáncer, la inflamación, la trombosis y la resistencia a la insulina. Existen muchos AGPI, pero los omega 3 y omega 6 son esenciales porque los seres humanos carecen de la enzima omega 3 desaturasa necesaria para producir los ácidos α-linolénico y linoleico. Los ácidos grasos omega 3 pueden obtenerse de la dieta o transformarse a partir del ácido α-linolénico, pero solo una pequeña porción del mismo puede transformarse en los ácidos eicosapentaenoico, docosapentaenoico y docosahexaenoico, lo que requiere ser consumidos o suplementados farmacológicamente. Incorporar omega-3 en la dieta mejora los niveles de Try, reduciendo el riesgo de ECV.

La presencia de omega-3 en la sangre está relacionada con mayor diversidad de microorganismos intestinales. Se hallan principalmente en pescado, aceites, productos marinos y algunos vegetales. Los aceites vegetales, los frutos secos, las semillas, la carne, las aves de corral y los productos a base de cereales son fuentes ricas en AGPI omega-6. Un estudio del impacto de los niveles de lípidos– Ob, ECV y mortalidad general–mostró que el mayor consumo de AGPI puede reducir ligeramente el riesgo de ECV pero sin beneficio significativo en la mortalidad general, global o por ECV. Se ha observado que en los países occidentales se consumen más AGJPI omega-6 que omega-3, lo que puede ser perjudicial para la salud, ya que se cree que se pueden producir diversos trastornos metabólicos. Es importante asegurar un equilibrio adecuado entre la ingesta de omega-6 y omega-3 en la dieta.

Carbohidratos

Para el tratamiento de las dislipidemias se recomiendan los CH complejos y deben constituir el 55% de la lET diaria. Los CH simples no deben superar el 10% de la IET diaria, y se recomienda aumentar el aporte de fibra dietética (aprox. 10 g a la edad de 5 años, 15 g a los 10 años y 20 g a los 15 años), pescado marino, verduras, frutas, frutos secos y semillas, leche descremada y, posiblemente, la introducción de esteroles y estanoles vegetales en la dieta, hasta 2 g/día. Se destaca que los mono y disacáridos son sustratos para la producción de Try, por lo que su exceso indica la necesidad de reducir la ingesta de azúcares simples, aumentar la fibra dietética y los CH complejos, y reducir la masa corporal excesiva. El aporte de mono y disacáridos no debe ser >10 % de la IET. Si la dieta se basa principalmente en alimentos ricos en fibra y un índice glucémico bajo, el impacto de los productos ricos en CH sobre los Try es mucho menor.

La actividad física regular desempeña un papel importante en la reducción de los niveles de Try, ya que los músculos activos utilizan los ácidos grasos como fuente de energía. El consumo de alcohol debe ser moderado pero se aconseja la abstinencia total.

La presión arterial (PA) elevada es un factor de riesgo de ECV importante. Al ejercer presión excesiva sobre las paredes de los vasos sanguíneos puede provocar daño, aterosclerosis y mayor riesgo de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y otras complicaciones cardiovasculares. La Ob provoca HTA y su control y el mantenimiento de un peso óptimo son clave para reducir el riesgo de ECV. También se asocia a riesgo metabólico. El tratamiento de la HTA consiste en la pérdida de peso mediante una dieta saludable y actividad física regular. Se cuenta con 2 patrones dietéticos: la dieta DASH y la dieta DM. Ambas ayudan a controlar la PA y la influencia de otros factores de riesgo de ECV. El aceite de oliva extra virgen parece ser el elemento clave que determina sus beneficios para la salud. La DM puede reducir el riesgo de ECV al regular los niveles de colesterol, la PA y la inflamación crónicas. Otros factores dietéticos importantes son el consumo de proteínas vegetales, té verde y la limitación de la ingesta de AGS y alimentos procesados. Las investigaciones destacan la importancia de aplicar estas dietas en la población general para prevenir las ECV.

La dieta DASH tiene diferentes suposiciones sobre los nutrientes y se basa en las cantidades de ingredientes específicos recomendadas, como el magnesio o el potasio. Es necesario consumir cada ingrediente de la dieta en las cantidades recomendadas. Como ejemplo, sobre lavase de una dieta de 2000 kcal/día, es necesario consumir diariamente 6-8 porciones de cereales y productos de grano. La carne, las aves y el pescado deben consumirse en un máximo de 2 porciones de 85 g y, 4-5 porciones/día de verduras y frutas, además de  2-3 porciones de productos lácteos sin grasa o baja en grasas, como leche, yogur o queso. Grasas y aceites, 2-3/día. Evitar el consumo excesivo de sal para reducir aún más la PA. Se deben incluir 4-5 porciones/semana de frutos secos, semillas, porotos secos y arvejas. Los dulces deben limitarse a un máximo de 5 porciones/semana. El consumo regular de alcohol puede provocar un aumento de la PA, aumentando así el riesgo de enfermedades graves (coronariopatía, accidentes cerebrovasculares e insuficiencia renal) y Ob (otro factor de riesgo de HTA). Limitar el consumo de alcohol a un máximo de 8 unidades/semana en las mujeres y 14 en los hombres.

Al indicar una dieta, hay puntos importantes que son comunes a los diferentes factores de riesgo pero, básicamente, las siguientes recomendaciones pueden ser cruciales para la reducción general de los factores de riesgo de ECV: limitar la ingesta de AGS  a <10% en casos de  Ob y <7% en la hipercolesterolemia, con aumento de la ingesta de AGMI y AGPI, fibra dietética (25-40 g/día). Consumir un mínimo de 200 g/día de verduras y frutas (o 4-5 porciones) cada una. No exceder los 5 g/día de sal. Evitar el alcohol o no exceder los niveles de consumo moderados según el sexo. Las proteínas son esenciales para la formación y regeneración tisular. Los CH son la principal fuente de energía, pero es necesario elegir aquellos con un índice glucémico bajo. Los antioxidantes dietéticos ayudan a combatir los radicales libres y a prevenir el daño celular.