¿Ayuno intermitente para un paciente sin obesidad?

El interés clínico por el ayuno intermitente (AI) pasó de ser una estrategia orientada exclusivamente a la reducción de peso para considerarse una herramienta de optimización biológica en adultos con peso normal o sobrepeso leve. Esta evolución se fundamenta en la capacidad del ayuno para inducir el denominado "cambio metabólico" (metabolic switching), un proceso fisiológico en el cual el organismo transita de la utilización de glucosa como fuente energética primaria a la movilización de ácidos grasos y la producción de cuerpos cetónicos derivados del tejido adiposo.

En sujetos sin obesidad, este mecanismo no busca necesariamente una pérdida de peso, sino la activación de vías de reparación celular y la mejora de la flexibilidad metabólica.

El estado nutricional habitual en las sociedades modernas se caracteriza por una disponibilidad constante de nutrientes, lo que mantiene al organismo en un estado postprandial crónico. En este contexto, los niveles de insulina permanecen elevados, inhibiendo la lipólisis y los procesos de autofagia. La prescripción de AI en pacientes no obesos se propone como una intervención para restaurar los ritmos circadianos de alimentación y ayuno, permitiendo periodos de "descanso metabólico" que pueden reducir el estrés oxidativo y la inflamación sistémica de bajo grado.

El proceso de adaptación al ayuno implica una cascada de respuestas endocrinas y moleculares que varían según la duración de la restricción. Tras la ingesta de alimentos, los niveles de glucosa aumentan, estimulando la secreción de insulina y activando la vía de la diana de rapamicina en células de mamífero (mTOR), un regulador crítico del crecimiento y la síntesis de proteínas. En contraste, durante el ayuno, el agotamiento de las reservas de glucógeno hepático (que ocurre típicamente entre las 12 y 36 horas) reduce los niveles de insulina e incrementa el glucagón y las catecolaminas.

Esta transición activa la proteína quinasa activada por AMP (AMPK), que promueve la oxidación de ácidos grasos e inhibe las vías anabólicas. La movilización de triglicéridos desde los adipocitos libera ácidos grasos libres (FFA), que en el hígado se convierten en acetoacetato y beta-hidroxibutirato (BHB). Los cuerpos cetónicos no solo sirven como combustible eficiente para el cerebro y el músculo cardíaco, sino que también actúan como moléculas de señalización pleiotrópicas que modulan la expresión génica relacionada con la resistencia al estrés y la longevidad, como los factores de transcripción de la familia FOXO.

La evidencia más reciente subraya diferencias críticas entre el ayuno en días alternos (ADF) y la alimentación restringida en el tiempo (TRE) en poblaciones no obesas. Mientras que el TRE se integra fácilmente en el estilo de vida contemporáneo al limitar la ingesta a una ventana diaria de 8 a 10 horas, el ADF impone más estrés metabólico, al alternar días de alimentación ad libitum con días de ayuno total o restricción alta (0-500 kcal).

El ADF fue significativamente más efectivo que el TRE para reducir el volumen de grasa total y mejorar los marcadores cardiometabólicos. El grupo ADF redujo su ingesta calórica total en un 34 % de forma espontánea, mientras que el grupo TRE solo alcanzó una reducción del 15 %. Esta disparidad sugiere que el ADF genera un déficit energético más pronunciado, lo que se traduce en una mayor movilización de depósitos adiposos, incluso en ausencia de obesidad clínica.

El uso de resonancia magnética (RM) de cuerpo completo ha permitido una cuantificación precisa de los cambios en la distribución de la grasa. En las imágenes, el ADF superó al TRE en la reducción de todos los compartimentos adiposos analizados.

Diagramas de caja que ilustran el cambio en (a) volumen total del tejido graso (resultado primario), (b) volumen visceral del tejido graso, (c) proporción grasa-magra (a–c: control n = 22, TRE n = 25, ADF n = 25) y (d) peso corporal (control n = 24, TRE n = 26, ADF n = 25) para los grupos control (naranja), TRE (azul) y ADF (verde). Fuente: Derron N, Güntner A, Weber I ... Alternate-day fasting elicits larger changes in fat mass than time-restricted eating in adults without obesity – A randomized clinical trial. Clinical Nutrition, 2025; 53, 212-221.

El ayuno intermitente ejerce beneficios cardiovasculares que parecen ser parcialmente independientes de la pérdida de peso. En adultos con peso normal, se ha documentado que el ADF mejora la reserva de flujo miocárdico y reduce el consumo de oxígeno del miocardio (MVO2). Este efecto se atribuye a la mayor disponibilidad de cuerpos cetónicos, que representan un sustrato energético más eficiente en términos de rendimiento por unidad de oxígeno consumido que los ácidos grasos o la glucosa.

Además, el AI influye en el perfil lipídico y la presión arterial. Tanto el ADF como el TRE pueden reducir la presión arterial sistólica y los niveles de triglicéridos, aunque el impacto sobre el colesterol LDL es variable y a veces depende de la calidad nutricional de la dieta durante la ventana de alimentación. Un hallazgo relevante es que el ADF puede reducir específicamente el colesterol no-HDL y la triyodotironina (T3), lo que refleja una adaptación metabólica a la restricción energética intermitente.

En pacientes no diabéticos, la implementación de TRE sin restricción calórica obligatoria ha demostrado ser suficiente para reducir los niveles de insulina en ayunas y mejorar el índice HOMA-IR. Este beneficio es particularmente pronunciado en sujetos con niveles basales de glucosa o insulina en el límite superior de la normalidad.

Una preocupación primordial al prescribir AI a pacientes sin obesidad es el riesgo de pérdida de masa libre de grasa (FFM). A diferencia de los individuos con obesidad, donde la abundancia de tejido adiposo ejerce un efecto protector sobre el músculo durante el ayuno, los sujetos con normopeso pueden ser más susceptibles al catabolismo proteico si el déficit calórico es excesivo o si no se acompaña de estímulos anabólicos adecuados.

Es notable que la suplementación con 25 g de proteína de suero de leche durante los días de ayuno no resulta suficiente para atenuar la pérdida muscular, lo que resalta la necesidad de combinar el ayuno con entrenamiento de resistencia estructurado para preservar la integridad funcional del músculo esquelético.

La crononutrición postula que el momento de la ingesta es tan crítico como su contenido. Los procesos metabólicos humanos exhiben una marcada oscilación circadiana: la sensibilidad a la insulina y la termogénesis inducida por la dieta son óptimas durante la mañana y declinan hacia la noche. Por lo tanto, los protocolos de TRE que sitúan la ventana de alimentación temprano en el día (por ejemplo, de 08:00 a 16:00 o de 10:00 a 18:00) suelen ofrecer beneficios metabólicos superiores a los esquemas que retrasan la ingesta hacia la tarde-noche.

La alimentación nocturna se asocia con una mayor resistencia a la insulina y una alteración de los ritmos de cortisol y melatonina, lo que puede contrarrestar los beneficios del ayuno. En consecuencia, para pacientes sin obesidad que buscan longevidad y salud metabólica, la recomendación clínica debería orientarse hacia ventanas de alimentación tempranas que respeten la fisiología del ciclo luz-oscuridad.

La implementación del ayuno intermitente en la práctica clínica requiere un enfoque personalizado que considere el IMC basal, los objetivos del paciente y su historial. Antes de iniciar cualquier régimen de ayuno, es imperativo realizar una evaluación exhaustiva que incluya:

• Composición corporal basal (IMC, porcentaje de grasa, circunferencia de cintura).
• Perfil metabólico (glucosa, insulina, HbA1c, perfil lipídico, función tiroidea).
• Evaluación de riesgos de trastornos alimentarios.

El segundo paso es seleccionar la modalidad de ayuno a prescribir o recomendar.

Aunque el AI es generalmente seguro para adultos sanos, la transición metabólica puede inducir efectos secundarios transitorios. Los síntomas más reportados incluyen mareos, irritabilidad, cefaleas tensionales y fatiga durante las primeras dos semanas de adaptación. Estos suelen resolverse una vez que el organismo mejora su capacidad de cetosis endógena. Es fundamental monitorizar la función tiroidea (especialmente los niveles de T3) y el eje reproductivo.

A su vez, hay que considerar que existen poblaciones excluidas de la prescripción de ayuno:

• Pacientes con un IMC < 18,5 kg/m2 o en riesgo de desnutrición.
• Mujeres embarazadas o en lactancia.
• Individuos con antecedentes de anorexia nerviosa, bulimia o trastornos por atracón.
• Pacientes con diabetes tipo 1 o aquellos bajo medicación hipoglucemiante sin supervisión estricta.

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