Viajar, pero no llegar jamás

Cuando llegué a la British Medical Journal (BMJ) en 1979, la revista se
componía en metal caliente, no se veía ni un solo ordenador y los ejemplares tardaban tres meses en llegar a Australia. Ahora que me marcho, un cuarto de siglo después, mucha más gente accede a la revista mediante sus ordenadores en vez de en papel y los australianos son los primeros en leer cada número, porque los británicos están en la cama cuando llega a sus pantallas. Sin embargo, la impresión que tengo es que el cambio ha sido lento. Si resucitara Thomas Wakley, el fundador de la revista Lancet, que murió en 1862, reconocería al instante tanto su revista ­a pesar de su reciente renovación­ como la BMJ. Todavía estamos al principio de la revolución electrónica y Drummond Rennie, el subdirector de la Journal of the American Medical Association (JAMA), ha criticado duramente a los directores por descuidar su oficio y no innovar [1,2].

Hemos sido una pandilla instintivamente conservadora. Me costó muchos años darme cuenta de que malinterpretaba completamente lo que hacían las revistas. Imaginaba que los médicos abrían sus BMJ los viernes por la mañana, se enteraban de las innovaciones y las utilizaban en el próximo paciente relevante. Muchos todavía parecen aferrarse a esta ingenua visión de la función de las revistas.

De hecho, las palabras sobre papel rara vez conducen directamente al cambio ­y menos mal que no lo hacen, teniendo en cuenta las tonterías que a menudo publican las revistas­ [3]. Lo que las revistas hacen mejor es lo que el resto de los medios hacen mejor: provocar, dar lugar a debates, alterar, sondear, legitimar y establecer agendas. Son buenas a la hora de decir a los lectores en qué pensar, pero no qué pensar, y los números monográficos pueden resultar especialmente exitosos a la hora de exponer temas importantes, pero olvidados, a los médicos. Me pregunto cada vez con más frecuencia si no hay algo básicamente erróneo en el hecho de enviar a los médicos normales, que no son científicos, montones de artículos originales que, en su mayoría, no leen, que no son relevantes para ellos y que no están preparados para valorar [4]. Si tuviéramos más claro cuál es el propósito de las revistas, entonces podríamos rediseñarlas completamente.

Poco a poco, el contenido de las revistas pasa de ser, en su mayoría,
estudios originales ­de los cuales sólo un 1% aproximadamente resultan tanto válidos como relevantes para los médicos [3]­ a ser un material de debate, instructivo, de revisión y lleno de novedades ­es decir, un material que los médicos lean­. Pero esto sucede lentamente, porque los modelos de negocio actuales funcionan en contra del cambio: editores como el infame Robert Maxwell, que fue encontrado desnudo y muerto en el Atlántico en 1991, se han hecho ricos vendiendo valor añadido por otros (los investigadores) a precios elevados y con unos costes mínimos. Los Robert Maxwell de este mundo han enfurecido a la comunidad académica con su modelo de negocio de compensar las decrecientes suscripciones aumentando anualmente los precios por encima de la inflación. A esto le llamo el modelo "paga más y consigue menos", y no se podía sostener. Generó el movimiento "acceso libre", que aspira a que toda la investigación, la mayoría financiada con dinero público, se pueda obtener gratuitamente en la red.

Durante casi una década he sostenido que esto tenía que ocurrir y, curiosamente, 15 días antes de dejar mi puesto, un comité parlamentario de Gran Bretaña ha exigido el acceso libre y, de manera más convincente, un comité de la Cámara de Diputados en Estados Unidos ha dicho que toda la investigación financiada por los National Institutes of Health (Institutos Nacionales de Salud) se debería publicar en revistas de acceso libre [5,6]. Aunque empezaremos a cobrar por el acceso a bmj.com en enero, los artículos de investigación originales serán todavía gratuitos y se pasarán directamente a PubMed Central. BMJ, por consiguiente, es una revista de acceso libre ­podré seguir interesándome por este tema, ya que voy a formar parte de la junta directiva de la Public Library of Science (Biblioteca Pública de Ciencias), que quiere que toda la investigación esté disponible para todos gratuitamente y que, en otoño, lanzará la nueva revista PLoS Medicine­. El valor científico de los estudios originales publicados en las revistas ha mejorado un poco durante los últimos 25 años, ya que los estudios de casos y series han dado paso a estudios aleatorios ­aunque la mayoría son demasiado pequeños y mal hechos y divulgados [7-9]­, pero la mayor parte de las revistas médicas se han ceñido a un ámbito metodológico estrecho.

Al creer que las muchas cuestiones sobre salud y asistencia sanitaria necesitan metodologías diferentes, hemos intentado con la BMJ ampliar nuestro ámbito en investigación cualitativa, evaluaciones económicas, estudios etnográficos, artículos de propuesta de modelos e informes sobre la mejora de la calidad ­pero adoptar los nuevos métodos es científicamente peligroso­. Las formas de la BMJ se han desarrollado de manera espectacular en el último cuarto de siglo: bmj.com ­que apareció en 1994, cuando las páginas web se contaban por miles en vez de por decenas de millones­ es el mejor florecimiento de la BMJ hasta ahora ­pero las revistas todavía se encuentran en lo que sería su fase equivalente a los primeros tiempos de las películas: el cine sonoro todavía no ha aparecido­. Creo que el hecho de que el sitio sea de acceso libre para todos ha aumentado enormemente la influencia y la utilidad de la revista. El studentBMJ, la `BMJ a tope' (on speed), es un hijo del que me siento enormemente orgulloso y que ahora ha alcanzado su pleno desarrollo. Mi reciente participación ha sido, simplemente, para proteger a los directores. Las ediciones locales de la BMJ, que empezaron a aparecer a mediados de los ochenta, le han dado a la revista la capacidad de llegar hasta las enormes poblaciones de China y del sur de Asia, y la BMJ USA nos permite realizar un poco de colonialismo invertido. En mis primeros tiempos en la BMJ, teníamos quizá cien revisores, que eran casi todos británicos y cuyos nombres se transmitían oralmente.

Ahora tenemos muchos miles de revisores, la mayoría desconocidos para mí. Proceden de todo el mundo y sus datos se compilan en nuestro sistema electrónico de seguimiento de manuscritos, que nos permite hacer frente a más de 8.000 textos enviados al año, comparado con quizá 2.000 hace 25 años.
El resultado de esto es que a los autores se les puede rechazar un estudio a los 20 minutos de haberlo presentado, una experiencia que no les gusta a todos. Nuestro nivel de aceptación ha tenido que caer a un ritmo constante, pero hace poco debatimos con la junta editorial sobre si deberíamos incrementarlo ahora que no hay restricción en cuanto al espacio. Ahora, todos los estudios se publican primero on line. Nuestro experimento ELPS del inglés, electronic long, paper short (electrónicamente, largo; en papel, corto)­ ha sido elogiado, pero no se ha copiado mucho [10]; de nuevo, porque se piensa que aumenta los costes, pero no los ingresos. La idea es evitar el antiguo dilema que plantea el hecho de que los investigadores quieren mucha más información y la mayoría de los lectores mucha menos. La
conclusión lógica son las versiones electrónicas innecesariamente
sofisticadas de los estudios con datos completos, multimedia, y el programa informático utilizado para manipular los datos, junto con versiones periodísticas cortas en las publicaciones en papel.

La lógica se impondrá, espero, antes de que muera. La revisión por pares todavía se encuentra en la etapa oscura en la mayor parte de publicaciones [11,12], y la BMJ no ha progresado mucho. Tras siglos de no recibir ningún tipo de revisión, se ha demostrado mediante la investigación que el proceso sagrado de la revisión por pares es lento, caro, ineficaz, una lotería, parcial, incapaz de detectar el fraude y propenso al abuso [11,12]. Las pruebas de lado positivo son escasas. Gracias a nuestra falta colectiva de imaginación, sin embargo, es el sistema menos malo, y la mejor estrategia parece ser tratar de mejorarlo en vez de sustituirlo. Mi visión ha sido que una caja negra tosca debería transformarse en una disertación científica abierta mantenida a la vista y en tiempo real en la red. Esta visión no es muy compartida, e incluso con la BMJ sólo hemos llegado a hacer saber a los autores los nombres de los revisores.

La aparición de formatos estructurados de presentación de los estudios científicos ­por ejemplo, CONSORT [13], QUOROM [14], STARD [15] y MOOSE [16]­ ha sido un desarrollo importante, que contrarresta el problema de la falta de información básica de las publicaciones de muchos estudios [8,9,17]; pero, la mayoría de publicaciones no han exigido a los autores que las utilicen, lo que nos recuerda, una vez más, que editar es, en buena parte, un negocio aficionado. Un día eres profesor de Cardiología y al siguiente ­sin ningún tipo de preparación y, a menudo, con poco apoyo­ eres el director de una publicación de un millón de libras: al contrario no sería posible. En estos momentos, tenemos demasiadas publicaciones intelectualmente pobres que obtienen grandes beneficios para los Robert Maxwell y sociedades eruditas. Estaríamos mejor con menos y mejores publicaciones que se concentraran en los lectores, no en los autores, con investigaciones originales disponibles gratuitamente en la red [18]. La autoría es otra cuestión en la que se ha visto poco progreso. Hace
tiempo, quedó claro que muchos estudios incluían a autores que habían hecho poco o nada y excluían a personas que habían hecho muchísimo trabajo [19].

Los intentos de separar a los autores de los no autores se han basado más en el poder que en la contribución, y los argumentos a favor de la contribución en vez de la autoría me parecen irrebatibles [20], pero la mayor parte de publicaciones se han quedado con la autoría. Las publicaciones no empezaron a plantearse el conflicto de intereses hasta los años ochenta y, de hecho, hasta las publicaciones más `avanzadas' no pusieron en práctica políticas hasta después del cambio de milenio [21]. La mayor parte de las publicaciones todavía no cuenta con una política. Sin embargo, se han acumulado pruebas de peso de la poderosa influencia que ejercen los conflictos de intereses [22] y, al menos, podría argüirse que las publicaciones médicas son más una extensión del brazo de la mercadotecnia de las empresas farmacéuticas que foros científicos independientes (en octubre, defenderé justamente este tema en una reunión de HealthWatch, en la que todo el mundo es bienvenido). Las publicaciones también han fracasado en buena parte, creo, en otras áreas, como el manejo de los problemas éticos, la respuesta a las malas conductas y el reconocimiento del papel, cada vez más importante, de los pacientes en relación con la asistencia sanitaria.

Las publicaciones deberían aspirar a dirigir en vez de seguir, pero la práctica de la medicina ha estado muy por delante de las publicaciones a la hora de involucrar a los pacientes. Los directores han sido, quizá, demasiado cerrados y afectados, y para la BMJ la creación de una junta editorial internacional, un grupo consultivo para los pacientes y un comité para la ética han sido altamente beneficiosos. Asimismo, la llegada de cuerpos profesionales como la World Association of Medical Editors (Asociación Mundial de Editores Médicos) y el Committee on Publication Ethics (Comité sobre la Ética de las Publicaciones) ayuda a elevar los estándares. Les estoy agradecido a todos los que han dedicado tiempo y energía a estos cuerpos. Puede que parezca un cascarrabias ahora que desaparezco en la historia; pero, en realidad, no lo soy. La llegada es aburrida, al igual que la perfección. Lo que cuenta es el viaje, la calidad de la búsqueda.

"Cuando partes hacia Ítaca", escribió Constantine Cavafis en un poema maravilloso, publicado en 1911, `espera que tu camino sea largo, lleno de aventuras, lleno de descubrimientos...'. Lo fue.

R. SMITH