Validación de técnicas para biopsia del ganglio centinela de la mama

Durante la década pasada, la biopsia del ganglio linfático centinela (GLC) ha emergido como una alternativa mínimamente invasiva a la disección del ganglio linfático axilar. A pesar del amplio uso de la biopsia GLC permanecen muchas preguntas en cuanto a los aspectos técnicos de este procedimiento.

Una de estas controversias rodea a la localización óptima para la inyección de coloide radioactivo. Aunque los estudios iniciales [1-3] abogaron por una inyección peritumoral de un trazador radioactivo y ello se ha mantenido como el método más ampliamente usado, se ha vuelto evidente que hay varias desventajas con este abordaje. La inyección peritumoral requiere la localización del tumor antes de la inyección de radiotrazador. Esto, por lo tanto, implica la inyección bajo una guía radiográfica.

En estudios tempranos, la tasa de falsos negativos asociada con tumores multifocales y multicéntricos era alta, haciendo que algunos investigadores argumenten que tales pacientes no son candidatas para este técnica [4]. Además, para tumores en el cuadrante superior externo, la difusión del radiotrazador causa un fondo sustancialmente radioactivo, haciendo la identificación del GLC más difícil [5]. Sería más simple si la inyección pudiese ser realizada en la misma manera para todas las pacientes sin importar la localización del tumor o que sea palpable. Otros estudios [6-7] han mostrado que una inyección dérmica o subdérmica de coloide radioactivo resulta en una identificación del GLC más confiable que la inyección peritumoral.

Ha sido hipotetizado que el drenaje linfático de la mama entera  converge en unos pocos GLC. Este concepto proviene del conocimiento de que el drenaje linfático de la mama, embriológicamente se origina desde el plexo subareolar [8]. Como tal, ha sido sugerido que una técnica de inyección central puede ser más simple de realizar y tan precisa como la técnica peritumoral. Varios estudios en una sola institución han encontrado que una inyección subareolar o periareolar de coloide radioactivo se correlaciona con la inyección peritumoral del colorante azul; en otras palabras, ambos agentes trazadores, inyectados en diferentes lugares, drenan en el mismo GLC la mayoría de las veces.

Pocos estudios de las técnicas de inyección subareolar y periareolar han buscado establecer la tasa de falsos negativos, lo cual requiere una disección axilar completa concomitante y todos ellos provienen instituciones individuales. Las técnicas de inyección subareolar y periareolar se han vuelto populares a pesar de la relativa escasez de datos para substanciar una baja tasa de falsos negativos. Los autores buscaron determinar, en un gran estudio multi-institucional, si las técnicas de inyección subareolar y periareolar eran equivalentes a las técnicas de inyección peritumoral en términos de la identificación del GLC y tasas de falsos negativos.

Métodos

El University of Louisville Breast Cancer Sentinel Lymph Node Study  es un estudio multicéntrico prospectivo para evaluar la biopsia del GLC en mujeres con un estadio clínico I y II de cáncer de mama invasivo. Más de 300 cirujanos, la mayoría de los cuales tenían poca o ninguna experiencia con la biopsia del GLC antes del estudio, participaron. Todas las pacientes se sometieron a la biopsia del GLC seguida por una disección completa de los ganglios linfáticos axilares.

La técnica de la biopsia del GLC, incluyendo la ubicación de la inyección, fue dejada a la discreción de cada cirujano. Se registró la información concerniente a los datos demográficos de las pacientes, la técnica de inyección, el número de GLC identificados, el número del ganglios linfáticos remanentes recogidos y los resultados patológicos. Se mantuvo la confidencialidad de las pacientes y el estudio fue aprobado por el comité institucional de revisión de cada centro médico. El análisis estadístico de la identificación del GLC y de las tasas de falsos negativos de las técnicas de inyección subareolar y periareolar vs la inyección peritumoral fue realizado utilizando la prueba de X2 y un programa estadístico (SPSS versión 10.1; SPSS Inc, Chigaco III).

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.