Tratamiento de la superficie ocular y el film lacrimal

La LASIK es considerada una cirugía queratorefractiva segura y efectiva, para errores refractivos de -12,00 a +3,00 dioptrías (D). Sin embargo, en la actualidad se encuentran en discusión varios riesgos asociados con la LASIK, efectos adversos sobre la secreción lacrimal y calidad de las lágrimas, la integridad epitelial de la cornea, la innervación conjuntival, densidad de las células goblet conjuntivales y parpadeo.
Estos efectos adversos pueden resultar en una irritación ocular crónica, fluctuación de la visión, reducida calidad de visión, pérdida de claridad corneal, resultados refractivos más pobres, etc.

Un buen tratamiento de la superficie ocular y el film lacrimal antes, durante y después de la LASIK contribuye a conseguir mejores resultados con la cirugía.
El presente estudio se propuso revisar la literatura médica existente para proponer, en base a las pruebas halladas,  las mejores prácticas para el tratamiento de la superficie ocular y el film lacrimal antes, durante y después de la LASIK.

Métodos:

Luego de una exhaustiva revisión de la literatura médica relacionada con el tema y de acuerdo con las pruebas halladas, se elaboraron las recomendaciones para el mejor modo de tratar la superficie ocular y el film lacrimal.

La superficie ocular y el film lacrimal antes de LASIK

El estado de la superficie ocular y el film lacrimal antes de la cirugía influye en las complicaciones que pueden presentarse durante y después de la LASIK.
El ojo seco y la intolerancia a los lentes de contacto relacionada con dicho síntoma, llevan a los pacientes a considerar la cirugía refractiva. Sin embargo los desórdenes de la superficie ocular y el film lacrimal pueden tener un impacto negativo en el resultado de la cirugía. Los síntomas de ojo seco antes de la LASIK implican un factor de riesgo para experimentar dicho síntoma después de la intervención. Los desórdenes de la superficie ocular y el film lacrimal antes de la LASIK aumentan el riesgo de complicaciones durante y después de la LASIK, las que incluyen defectos epiteliales; pliegues, arrugas y desplazamiento del colgajo; queratitis lamelar difusa y queratitis infecciosa.

Factores que afectan negativamente la superficie ocular y el film lacrimal antes de la LASIK: El uso de lentes de contacto antes de la LASIK reduce la posibilidad de predecir un resultado refractivo para la intervención, ya que las lentes alteran las proteínas lacrimales, la morfología de la superficie ocular, la fisiología corneal, la función de barrera, la paquimetría y la sensibilidad. Además el uso por tiempo prolongado de lentes de contacto está asociado con micropannus corneal. Antes de realizar una LASIK debe interrumpirse el uso de lentes de contacto, los pacientes no deben ser operados hasta que se haya estabilizado la topografía corneal y la superficie ocular, recuperado la sensación corneal y que el film lacrimal sea relativamente normal.

Las enfermedades de los párpados como la blefaritis anterior y la disfunción de la glándula de meibomio deben ser tratadas antes de la LASIK para minimizar el riesgo de complicaciones.

La alergia ocular puede tener incidencia en el resultado de la cirugía por las reacciones a las medicaciones y sus conservantes. Existe la posibilidad de que surjan problemas con la succión, ya que en los pacientes alérgicos puede irritarse la conjuntiva, en respuesta a estímulos mecánicos. Mayor cantidad de mucosidad en el film lacrimal puede trabar el microquerátomo. También existe la posibilidad de inflamación después de la cirugía debido a los mayores niveles de citoquinas y mediadores químicos liberados por los tejidos conjuntivales inflamados.

No se recomienda la cirugía refractiva en pacientes con antecedentes de queratitis herpética.
Los pacientes con desórdenes en la membrana basal epitelial antes de la cirugía tienen un riesgo mayor de sufrir defectos epiteliales durante y después de la LASIK. Dado que la degeneración de la membrana basal epitelial sucede en un 5% de la población, se debe interrogar a los candidatos a la LASIK con respecto a síntomas de erosión recurrente y estudiar la córnea en profundidad para detectar esta condición.
Las anormalidades de los párpados también pueden representar un problema para la LASIK.

La edad avanzada es uno de los factores de riesgo de defectos epiteliales durante la cirugía. Esto se atribuye tanto a una menor adhesión epitelial como a una mayor fricción debido a ojos más secos en pacientes mayores. Se ha descubierto que los defectos epiteliales son 10 veces más comunes en pacientes con pieles claras.
En cuanto al sexo, las mujeres sueles tener resultados inferiores con respecto a los hombres debido a que son más propensas a desarrollar síntomas de ojo seco crónico. Aunque es necesario seguir investigando sobre el tema, la experiencia clínica sugiere que los cambios hormonales (en especial la disminución en los niveles de andrógenos) que experimentan las mujeres mayores, contribuyen a desarrollar síntomas de ojo seco, una recuperación anormal y que se observen peores resultados de la LASIK en este grupo demográfico. Para estas pacientes deben considerarse formas alternativas de corrección refractiva con menores efectos adversos sobre la superficie ocular.

En cuanto al estado clínico, los pacientes con diabetes merecen una especial atención ya que dicha enfermedad está asociada con una inferior calidad de las lágrimas, poco volumen de lágrimas, mala condición de la superficie ocular, etc. Por lo tanto, debe estudiarse profundamente el film lacrimal y la superficie ocular de los diabéticos antes de una cirugía LASIK y considerar otras opciones.

En virtud de lo expuesto, la LASIK está contraindicada si luego de un tratamiento no se puede controlar la irritación ocular, restaurar el film lacrimal, recuperar la salud de la superficie ocular y la sensibilidad corneal.

Si se considera que una LASIK es la opción más adecuada, debe ponerse al paciente al tanto de los riesgos que implica la intervención: 1) Los síntomas de ojo seco son comunes durante los primeros meses de realizada la LASIK. En la mayoría de los casos, estos síntomas son a corto plazo y se tratan con lágrimas artificiales. 2) La LASIK puede causar ojo seco crónico o exacerbar los síntomas de ojo seco ya existentes. 3) Si existen trastornos severos y/o crónicos de la superficie ocular y del film lacrimal no se puede realizar una segunda LASIK y en este caso no podrán utilizarse lentes de contacto. 4) Para optimizar los resultados de la LASIK y acelerar la recuperación de la superficie ocular y del film lacrimal después de la operación, puede requerirse un tratamiento a largo plazo.

La superficie ocular y el film lacrimal durante la LASIK

Esta etapa incluye la preparación antes de la cirugía ese mismo día y el momento de la intervención.
El uso excesivo y/o reiterado de dosis de anestésicos puede ser tóxico para el epitelio corneal y queratocitos estromales. Los anestésicos tópicos deberían utilizarse sólo antes de la cirugía para minimizar el daño epitelial durante dicha intervención.
Entre un 5 y 10 % de los pacientes se ven afectados por defectos epiteliales corneales durante la LASIK. Debe tratar de minimizarse el daño al epitelio corneal. Se puede reducir el trauma a la superficie ocular, durante la LASIK, mediante el uso de lubricantes apropiados y reduciendo al mínimo la interferencia física con la superficie ocular. Se logra una menor fricción utilizando una solución salina balanceada y carboximetil celulosa. Cuando se producen defectos epiteliales, se recomienda el uso lentes de contacto como vendaje para confort del paciente, evitar daños del colgajo y facilitar su adhesión.

Superficie ocular y film lacrimal después de la LASIK

Es común la irritación ocular en los pacientes luego de la LASIK. El trauma que sufre la superficie ocular durante la LASIK es considerado como la causa de inestabilidad del film lacrimal, epiteliopatía puntuada y erosión corneal recurrente luego de la LASIK. Además la LASIK interrumpe la innervación corneal e induce anestesia o hipoestesia corneal durante seis meses. Existen investigaciones que sugieren que esta pérdida de la denervación sensorial es una de las principales causas de anormalidad del film lacrimal y epiteliopatía puntuada después de la LASIK.

La inflamación que se observa luego de la LASIK puede contribuir a los síntomas crónicos de ojo seco. La reducción de la secreción lacrimal en ojos sometidos a LASIK se cree que es causa del incremento de la concentración de citoquinas proinflamatorias y enzimas degradantes en el film ocular.

Numerosos estudios han relacionado los cambios en el perfil corneal luego de la LASIK con los síntomas de ojo seco. La LASIK realizada para tratamiento de hipermetropía parece inducir síntomas más severos y duraderos de ojo seco y mayor cantidad de efectos adversos en la superficie ocular y el film lacrimal, en comparación con la LASIK para miopía.

Las lágrimas artificiales son un componente esencial para el tratamiento de la superficie ocular y el film lacrimal después de la LASIK. Las lágrimas artificiales a base de carboximetil celulosa, hidroxipropil metilcelulosa  y hialuronato sódico son recomendadas para proteger y regenerar la superficie ocular y el film lacrimal. A veces deben ser utilizadas a largo plazo. Para minimizar la sequedad de la superficie ocular y reducir el riesgo de pliegues, arrugas y desplazamiento del colgajo los pacientes deben evitar los ambientes con poca humedad.

Conclusiones

El presente estudio ha identificado las estrategias de tratamiento que contribuyen a mejorar el estado de la superficie ocular y el film lacrimal antes, durante y después de la LASIK.  Las estrategias para tratar la unidad funcional integrada de la superficie ocular y el film lacrimal, antes, durante y después de la LASIK pueden contribuir a optimizar sus resultados.  Deben profundizarse las investigaciones en áreas donde deben mejorarse los tratamientos.

Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed, en la especialidad de oftalmología.