Tratamientos para el TDAH en pediatría

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un problema de salud mental común en los jóvenes, con una prevalencia de ~5,3%.^1,2 Los jóvenes con TDAH son propensos a futuros problemas de toma de riesgos, incluido el abuso de sustancias, accidentes automovilísticos, relaciones sexuales sin protección, conducta delictiva e intentos de suicidio.³ Aunque los medicamentos estimulantes son actualmente la base del tratamiento de los jóvenes en edad escolar con TDAH, se han desarrollado otros tratamientos para el TDAH, incluyendo entrenamiento cognitivo, neuroretroalimentación, neuromodulación e intervenciones dietéticas y nutricionales.^4–7

Esta revisión sistemática resume la evidencia sobre los tratamientos del TDAH en niños y adolescentes. La revisión de la evidencia se remonta a 1980, cuando se formularon por primera vez los criterios diagnósticos contemporáneos para el TDAH y se introdujeron por primera vez los estimulantes de acción prolongada. Además, no se limitaron a un conjunto de intervenciones conocidas y pre especificadas para el TDAH, sino que exploraron la gama de opciones de tratamiento disponibles para los niños y adolescentes, incluidos tratamientos novedosos.

Las evaluaciones medicamentosas debían adherirse a un diseño de estudio controlado aleatorizado (ECA), todos los demás tratamientos podrían evaluarse en un ECA o estudios controlados no aleatorios que son más comunes en la literatura psicológica, siempre y cuando el estudio informe sobre un comparador concurrente.

Los resultados se seleccionaron con aportaciones de expertos y partes interesadas y no se limitaron a los síntomas del TDAH. Según los autores, no hay revisiones previas para los tratamientos del TDAH tan integrales en la gama de intervenciones, resultados clínicos y psicosociales, edades de los participantes y años de publicación.

Los objetivos de la revisión se desarrollaron en consulta con el Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica (AHRQ), la Instituto de Investigación de Resultados Centrados en el Paciente, el tema nominador de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP), informantes clave, un panel de expertos técnicos (PET) y aportes del público. El PET revisó el protocolo y asesoró sobre los resultados clave.

Los análisis de subgrupos y los resultados clave se especificaron previamente. La revisión está registrada en PROSPERO (#CRD42022312656) y el protocolo está disponible en el sitio web de la AHRQ como parte de un informe de evidencia más amplio sobre el TDAH. La revisión sistemática siguió los Métodos del Programa del Centro de Práctica basado en la Evidencia de la AHRQ.⁸

> Criterio de elegibilidad

– Población: Niños o adolescentes con diagnóstico clínico de TDAH, <18 años

– Intervenciones: cualquier tratamiento para el TDAH, solo o en combinación, y tratamiento por ≥4 semanas

– Comparadores: Sin tratamiento, lista de espera, placebo, comparadores pasivos o comparadores activos

– Resultados: salud del paciente y resultados psicosociales

– Entorno: Cualquiera

Diseños de estudios: ECAs sobre medicación; ECAs, ensayos clínicos controlados sin asignación aleatoria o estudios de cohortes que comparen uno o más grupos de tratamiento con tratamientos no farmacológicos. Los estudios tenían que ser grandes o demostrar que podían detectar efectos como un estudio independiente (operativo como ≥100 participantes o un cálculo de potencia)

Otras limitaciones: idioma inglés (para garantizar la transparencia de una guía estadounidense), publicado desde 1980

> Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, Embase, PsycINFO, ERIC y ClinicalTrials.gov. Identificaron revisiones por referencias a través de PubMed, base de datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, Colaboración Campbell, Qué Funciona en Educación, PROSPERO, Guías ECRI Trust, G-I-N, y ClinicalKey. La búsqueda fue sometida a revisión por pares; la estrategia completa se encuentra en el Apéndice en línea.

Todas las citas fueron revisadas por revisores de literatura capacitados apoyados por aprendizaje automático para garantizar que no se omitiera ningún estudio sin darse cuenta. Dos revisores independientes evaluaron la elegibilidad de los estudios de texto completo. Las publicaciones que informan sobre los mismos participantes se consolidaron en 1 registro, por lo que ningún estudio entró en los análisis más de una vez. El PET revisó los estudios para garantizar que todos fueran capturados.

> Extracción de datos

El formulario de extracción de datos incluía una amplia orientación para ayudar a la reproducibilidad y estandarización en la grabación de los detalles del estudio, resultados,^9–12 calidad del estudio y aplicabilidad. Un revisor resumió los datos y un metodólogo comprobó su exactitud e integridad. Los datos están disponibles públicamente en el Repositorio de Datos de Revisión Sistemática.

> Riesgo de sesgo

Los autores evaluaron 6 dominios¹³: sesgos de selección, desempeño, desgaste, detección, notificación y específicos de estudios.

> Síntesis y análisis de datos

Los autores organizaron los análisis por tipo de tratamiento y comparación. Agruparon los tratamientos según el contenido de la intervención, y el destinatario (por ejemplo, jóvenes o padres). La taxonomía de intervención diferenció medicación, intervenciones psicosociales, apoyo a los padres, nutrición y suplementos, neurofeedback, neuroestimulación, ejercicio físico, medicina complementaria, intervenciones escolares y enfoques del proveedor. Diferenciaron los efectos versus los grupos de control pasivos (p. ej., placebo) y los efectos comparativos (es decir, comparar con un tratamiento alternativo).

Los siguientes resultados se seleccionaron como resultados clave: (1) Síntomas de TDAH (p. ej., Escala de Calificación del TDAH^14,15), (2) comportamiento disruptivo (p. ej., problemas de conducta), (3) medidas amplio espectro (p. ej., Impresión Clínica Global¹⁶), (4) deterioro funcional (p. ej., Escala de Clasificación de Deterioro Funcional de Weiss^17,18), (5) rendimiento académico (p. ej., calificación promedio), (6) supresión del apetito y (7) número de participantes que informaron eventos adversos.

Para facilitar las comparaciones entre estudios, los autores convirtieron los resultados a diferencias de medias estandarizadas independientes de la escala (DMEs) para variables de resultado de síntomas continuos y riesgos relativos (RRs) para reportes categóricos, que presentan estimaciones resumidas e intervalos de confianza (IC) del 95% para todos los análisis. Utilizaron modelos de efectos aleatorios realizados en R con Metafor_v4.2-0 para agrupación estadística, corrigiendo por números pequeños de estudios cuando era necesario, para sintetizar la evidencia disponible.¹⁹

Realizaron análisis de sensibilidad para todos los análisis que incluyeron estudios sin asignación aleatoria. También compararon la efectividad del tratamiento indirectamente entre estudios en metarregresiones que agregaron modificadores de efecto potencial, preespecificado del modelo metaanalítico.

En particular, evaluaron si la presentación del TDAH o los trastornos concurrentes modificaron los efectos de la intervención. Los autores testearon para heterogeneidad mediante presentaciones gráficas, estadística I² documentada (los valores >50% están resaltados en el texto), y exploraron fuentes de heterogeneidad en análisis de subgrupos y de sensibilidad.²⁰

Evaluaron el sesgo de publicación con test de Begg y Egger^21,22 y utilizaron los métodos de recortar y llenar para estimaciones alternativas cuando fue necesario.²³ La aplicabilidad de los hallazgos a las prácticas clínicas del mundo real en entornos típicos de EE. UU. se evaluó cualitativamente utilizando la Guía de Métodos de la AHRQ.

Una evaluación de la fortaleza general de evidencia (FgE) comunicando la confianza en cada hallazgo fue determinado inicialmente por un investigador con experiencia en el uso de criterios estandarizados especificados²⁴, luego discutidos con el equipo de estudio. Luego bajaron de categoría FgE para limitaciones del estudio, imprecisión, inconsistencia y sesgo de información, y diferenciaron FgE alta, moderada, baja e insuficiente.

Examinaron 23.139 citas y recuperaron 7.534 publicaciones en texto completo según los criterios de elegibilidad. En total, 312 estudios de tratamiento, informados en 540 publicaciones (ver lista de estudios incluidos en el Apéndice en línea), cumplieron con los criterios de elegibilidad.

Aunque los estudios de 1980 fueron elegibles, el primer estudio que cumplió con todos los criterios de elegibilidad fue de 1995. Todos los estudios incluidos están documentados en la tabla de evidencia en la información complementaria. Lo siguiente destaca resultados clave.

> Medicamentos

Como clase, los estimulantes tradicionales (metilfenidato, anfetaminas) mejoraron significativamente la gravedad de los síntomas del TDAH (DME, -0,88; IC, -1,13 a -0,63; estudios =12; n=1620) y medidas de amplio espectro (RR, 0,38; IC, 0,30–0,48; estudios =12; n=1582) (ambos FgE alta), pero sin deterioro funcional (DME, 1,00; IC, 0,25 a 2,26; estudios =4; n=540).

Las formulaciones de metilfenidato mejoraron significativamente los síntomas de TDAH (DME, -0,68; IC, -0,91 a -0,46; estudios =7; n=863) y medidas de amplio espectro (DME, 0,66; IC, 0,04–1,28; estudios =2; n=302). Sólo un estudio evaluó el rendimiento académico e informó grandes mejoras en comparación con un grupo de control. (DME, -1,37; IC, -1,72 a -1,03; n=156).²⁵ El metilfenidato suprimió el apetito de manera estadísticamente significativa (RR, 2,80; IC, 1,47–5,32; estudios =8; n=1110), y más pacientes informaron efectos adversos (RR, 1,32; IC, 1,25–1,40; estudios =6; n=945).

Las formulaciones de anfetamina mejoraron significativamente los síntomas de TDAH (DME, -1,16; IC, -1,64 a -0,67; estudios =5; n=757) pero no medidas de amplio espectro (DME, 0,68; IC, -0,72 a 2,08; estudios =3; n=561). Las anfetaminas suprimieron significativamente el apetito (RR, 7,08; IC, 2,72–18,42; estudios =8; n=1229), y más pacientes informaron eventos adversos (RR, 1,41; IC, 1,25–1,58; estudios =8; n=1151). Modafinilo (aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos de EE. UU. [FDA], para tratar narcolepsia y apnea del sueño, pero no TDAH) en cada estudio individual mejoró significativamente los síntomas del TDAH, pero las estimaciones agregadas no fueron significativas (DME, -0,76; IC, -1,75 a 0,23; estudios =4; n=667) debido a la alta heterogeneidad (I²=91%). No mejoró las medidas de amplio espectro (RR, 0,49; IC, 0,-12 a -2,07; estudios =3; n=539), y suprimió significativamente el apetito (RR, 4,44; IC, 2,27–8,69; estudios =5; n=780).

Como clase, los no estimulantes mejoraron significativamente los síntomas de TDAH (DME, -0,52; IC, -0,59 a -0,46; estudios =37; n=6065; FgE alto), medidas de amplio espectro (RR, 0,66; IC, 0,58–0,76; estudios =12; n=2312) y conductas disruptivas (DME, 0,66; IC, 0,22–1,10; estudios =4; n=523), pero no deterioro funcional (DME, 0,20; IC, 0,05 a 0,44; estudios =6; n= 1163).

Los inhibidores de la recaptación de noradrenalina (IRNs) mejoraron los síntomas del TDAH (DME, -0,55; IC, -0,62 a -0,47; estudios=28; n=4493) pero suprimieron el apetito (RR, 3,23; IC, 2,40–4,34; estudios =27; n=4176), y más pacientes informaron eventos adversos (RR, 1,31; IC, 1,18–1,46; estudios =15; n=2600). Los alfa-agonistas (guanfacina y clonidina) mejoraron los síntomas del TDAH (DME, -0,52; IC, -0,67 a -0,37; estudios =11; n=1885), sin (guanfacina) suprimir significativamente el apetito (RR, 1,49; IC, 0,94-2,37: estudios=4; n=919), pero más pacientes reportaron eventos adversos (RR, 1,21; IC, 1,11-1,31; estudios=14, n=2544).

Un estudio comparó anfetaminas versus metilfenidato, encontrando mayor mejoría en los síntomas de TDAH (DME, -0,46; IC, -0,73 a -0,19; n=222) y medidas de amplio espectro (DME, 0,29; IC, 0,02–0,56; n=211), pero no deterioro funcional (DME, 0,16; IC, -0,11 a 0,43; n=211),²⁶ con lisdexanfetamina (una anfetamina) que con metilfenidato de liberación osmótica en el sistema oral. No se encontró diferencia en la supresión del apetito (RR, 1,01; IC, 0,72–1,42; estudios =2, n=414) o en eventos adversos (RR, 1,11; IC, 0,93– 1,33; estudio =1, n=222). Las comparaciones indirectas arrojaron efectos significativamente mayores de la anfetamina que del metilfenidato en la mejora de los síntomas del TDAH (P=0,02), pero no en medidas de amplio espectro (P=0,97) o deterioro funcional (P=0,68). Los estimulantes no difirieron en la supresión del apetito (P=0,08) o eventos adversos (P =0,35).

Un estudio proporcionó información sobre IRNs versus alfa agonistas al comparar directamente un alfa-agonista (guanfacina) con un IRN (atomoxetina),²⁷ encontrando significativamente mayor mejoría en los síntomas del TDAH con guanfacina (DME, -0,47; IC, -0,73 a -0,2; n=226), pero no una medida de amplio espectro (RR, 0,84; IC, 0,68–1,04; n=226).

Se reportó una menor supresión del apetito con guanfacina (RR, 0,48; IC, 0,27–0,83; n=226), pero no hubo diferencia en los efectos adversos (RR, 1,14; IC, 0,97–1,34; n=226). Las comparaciones indirectas no indicaron tamaños de efectos significativamente diferentes para síntomas de TDAH (P=0,90), conductas disruptivas (P=0,31), medidas de amplio espectro (P=0,41), deterioro funcional (P=0,46) o eventos adversos (P=0,06), pero sugirieron que los IRNs suprimieron el apetito con mayor frecuencia en comparación con guanfacina (P=0,01).

Estudios que comparan directamente no estimulantes versus estimulantes (todos fueron el IRN atomoxetina y estimulantes metilfenidato en todos menos 1) tendieron a favorecer los estimulantes, pero no arrojaron significación para la gravedad de los síntomas del TDAH (DME, 0,23; IC, -0,03 a 0,49; estudios =7; n=1611). Atomoxetina ligeramente pero estadísticamente significativamente produjo mayores mejoras en las conductas disruptivas (DME, -0,08; IC, -0,14 a -0,03; estudios =4; n=608) pero no en medidas de amplio espectro (DME, -0,16; IC, -0,36 a 0,04; estudios =4; n=1080). No difirieron significativamente en la supresión del apetito (RR, 0,82; IC, 0,53–1,26; estudios =8; n=1463) o en el número de eventos adversos (RR, 1,11; IC, 0,90–1,37; estudios=4; n=756). Las comparaciones indirectas indicaron diferencias significativas a favor de los estimulantes sobre los no estimulantes para mejorar la gravedad de los síntomas del TDAH (P<0,0001), medidas de amplio espectro (P=0,0002) y deterioro funcional (P=0,04), pero no la supresión del apetito (P=0,31) o el número de personas con efectos adversos (P=0,12).

Varios estudios evaluaron si agregar no estimulantes a la medicación estimulante (todos eran agonistas alfa añadidos a diferentes estimulantes) mejora los resultados en comparación con medicación estimulante sola, produciendo una pequeña pero significativa mejora adicional en los síntomas del TDAH (DME, -0,36; IC, -0,52 a -0,19; estudios =5; n=724).

> Tratamientos psicosociales dirigidos a jóvenes

Identificaron 32 estudios que evaluaron intervenciones psicosociales, psicológicas o conductuales dirigidas a jóvenes con TDAH, ya sea solas o combinadas con componentes para padres y profesores. Las intervenciones fueron muy diversas y la mayoría eran complejos con múltiples componentes. Mejoraron significativamente los síntomas del TDAH (DME, -0,35; IC, -0,51 a -0,19; estudios =14; n=1686; FgE moderada), incluso cuando se restringe a ECAs únicamente (DME, -0,36; IC, -0,53 a -0,19; al eliminar los estudios con alto riesgo de sesgo, quedaron 7 con efectos DME similares, -0,38; IC, -0,69 a -0,07), con heterogeneidad mínima (I²=52%); pero no conductas disruptivas (DME, -0,18; IC, -0,48 a 0,12; estudios=8; n=947) o rendimiento académico (DME, -0,07; IC, -0,49 a 0,62; estudios =3; n=459).

> Apoyo para padres

Se identificaron 19 estudios dirigidos principalmente a padres de jóvenes de 3 a 18 años, aunque sólo 3 incluían adolescentes. Las intervenciones fueron muy diversas, pero mejoraron significativamente los síntomas del TDAH (DME, -0,31; IC, -0,57 a -0,05; estudios =11; n=1078; FgE baja), incluso cuando se limita a ECAs únicamente (DME, -0,35; IC, -0,61 a -0,09; eliminar estudios con alto riesgo de sesgo arrojó la misma estimación puntual, pero los ICs fueron más amplios y el efecto fue DME no significativo, -0,31; IC, -0,76 a 0,14). Hubo cierta evidencia de sesgo de publicación (Begg P=0,16; Egger P=0,02), pero el método de recortar y rellenar para corregir, encontró un efecto similar (DME, -0,43; IC, -0,63 a -0,22). Las intervenciones mejoraron las puntuaciones de amplio espectro (DME, 0,41; IC, 0,23–0,58; estudios =7; n=613) y conductas disruptivas (DME, -0,52; IC, -0,85 a -0,18; estudios =4; n=357) pero no el deterioro funcional (DME, 0,35; IC, -0,69 a 1,39; estudios =3; n=252) (todos con FgE baja).

> Intervenciones escolares

Identificaron 10 estudios, en su mayoría para escuelas primarias o secundarias. Las intervenciones no mejoraron significativamente los síntomas del TDAH (DME, -0,50; IC, -1,05 a 0,06; estudios =5; n=822; FgE moderada), pero hubo evidencia de heterogeneidad (I²=87%). A pesar de que la mayoría de los estudios informaron un mejor rendimiento académico, esto no fue estadísticamente significativo entre los estudios (DME, -0,19; IC, -0,48 a 0,09; estudios =5; n=854).

> Entrenamiento cognitivo

Se identificaron 22 estudios, para jóvenes de 6 a 17 años sin discapacidad intelectual. El entrenamiento cognitivo mejoró los síntomas del TDAH (DME, -0,37; IC, -0,65 a -0,06; estudios=12; n=655; FgE baja), con cierta heterogeneidad (I²=65%), pero no deterioro funcional (DME, 0,41; IC, -0,24 a 1,06; estudios =5; n=387) o conductas disruptivas (DME, -0,29; IC, -0,84 a 0,27; estudios [todos ECAs]=5; n=337). Mejoró las medidas de amplio espectro (DME, 0,50; IC, 0,12–0,88; estudios=6; n=344; sólo ECAs: DME, 0,43; IC, -0,06 a 0,93) (ambos FgE baja). No aumentó los efectos adversos (RR, 3,30; IC, 0,03–431,32; estudios=2; n=402).

> Neuroretroalimentación

Se identificaron 21 estudios: dos tercios involucraron EEG con modulación de marcador θ/β y un tercio de modulación de potenciales corticales lentos. La neuroretroalimentación mejoró significativamente los síntomas del TDAH (DME, -0,44; IC, -0,65 a -0,22; estudios=12; n=945; FgE baja), con poca heterogeneidad (I²=33%); restringiendo a los 10 ECAs que arrojaron la misma estimación puntual, también estadísticamente significativa (DME, -0,44; IC, -0,71 a -0,16). La neuroretroalimentación no mejoró sistemáticamente las conductas disruptivas (DME, -0,33; IC, -1,33 a 0,66; estudios =4; n=372), o el deterioro funcional (DME, 0,21; IC, -0,14 a 0,55; estudios =3; n=332).

> Nutrición y suplementos

Identificaron 39 estudios con intervenciones muy diversas de nutrición, incluyendo omega-3 (estudios=13), vitaminas (estudios=3) o dietas (estudios=3), y varios suplementos evaluados como complemento a los estimulantes. La mayoría fueron controlados con placebo. Entre los estudios, las intervenciones mejoraron los síntomas del TDAH (DME, -0,39; IC, -0,67 a -0,12; estudios =23; n=2357), incluso cuando se limita a ECAs (DME, -0,32; IC, -0,55 a -0,08), con alta heterogeneidad (I²=89%) pero sin sesgo de publicación. El grupo de enfoques nutricionales también mejoró las conductas disruptivas (DME, -0,28; IC, -0,37 a -0,18; estudios [todos ECAs] =5; n=360), sin aumentar el número de informes de eventos adversos (RR, 0,77; IC, 0,47–1,27; estudios =8; n=735). Sin embargo, no identificaron ningún suplemento específico que mejorara consistentemente los resultados, incluyendo omega-3 (p. ej., síntomas de TDAH: DME, -0,11; IC, -0,45, 0,24; estudios =7; n=719; medidas de amplio espectro: DME, 0,04; IC, -0,24 a 0,32; estudios=7; n=755, FgE baja).

> Medicina complementaria, alternativa o integrativa

Se identificaron seis estudios que evaluaron la acupuntura, la homeopatía, e hipoterapia. No mejoraron significativamente ni individualmente ni en grupo los síntomas del TDAH (DME, -0,15; IC, -1,84 a 1,53; estudios =3; n=313) ni mejoraron otros resultados entre los estudios (p. ej., medidas de amplio espectro: DME, 0,03; IC, -3,66 a 3,73; estudios=2; n=218).

> Medicación combinada y tratamientos conductuales

Once estudios identificados evaluaron una combinación de medicamentos y tratamientos psicosociales dirigidos a jóvenes. La mayoría permitió que los niños tuvieran condiciones concurrentes comunes, pero la discapacidad intelectual y las condiciones severas del desarrollo neurológico eran excluyentes. Los tratamientos con medicamentos fueron estimulantes o atomoxetina.

Los tratamientos psicosociales incluidos fueron tratamiento psicosocial multimodal, terapia cognitivo conductual, terapia centrada en soluciones, terapia conductual y una intervención humanista. Los estudios compararon principalmente combinaciones de medicación y tratamiento psicosocial con medicación sola, en lugar de ningún tratamiento o placebo.

La terapia combinada no mejoró estadísticamente significativamente los síntomas del TDAH entre los estudios (DME, -0,36; IC, -0,73 a 0,01; estudios =7; n=841; FgE baja; sólo 2 estudios individuales informaron efectos estadísticamente significativos) o medidas de amplio espectro (DME, 0,42; IC, -0,72 a 1,56; estudios =3; n=171), pero había indicación de heterogeneidad (I² =71% y 62%, respectivamente).

> Moderación de la respuesta al tratamiento

Se encontraron pocas pruebas de que la presentación del TDAH (tipo desatento, hiperactivo, de tipo combinado) o los trastornos psiquiátricos concurrentes modificaron los efectos del tratamiento en cualquier resultado del TDAH, pero pocos estudios abordaron esta cuestión sistemáticamente.

> Resultados a largo plazo

Sólo un número muy pequeño de estudios (33 de 312) informaron sobre resultados a los 12 meses o más de seguimiento. Muchos no informaron sobre los resultados clave de esta revisión. Estudios que evalúan intervenciones psicosociales y farmacológicas combinadas, como el estudio de tratamiento multimodal del TDAH,²⁸ no encontró efectos sostenidos más allá de los 12 meses. Los análisis de intervenciones de medicación, psicosocial, neurorretroalimentación, apoyo a los padres, escolar e intervenciones centradas en los proveedores no encontraron efectos sostenidos durante más de un único estudio que informó el mismo resultado. Ningún estudio de medicina complementaria, neuroestimulación, ejercicio físico o entrenamiento cognitivo informó resultados a largo plazo.

Los autores identificaron un gran conjunto de evidencia que contribuye al conocimiento de los tratamientos para el TDAH. Un número sustancial de tratamientos se han evaluado en diseños de estudio sólidos que proporcionen declaraciones de evidencia sobre los efectos de los tratamientos en niños y adolescentes con TDAH.

El conjunto de evidencia muestra que numerosas clases de intervención mejoran significativamente la gravedad de los síntomas del TDAH. Esto incluye efectos grandes pero variables para las anfetaminas, efectos de tamaño moderado para el metilfenidato, IRNs y alfa-agonistas, y pequeños efectos para el tratamiento psicosocial dirigido a jóvenes, el apoyo de los padres, la neurorretroalimentación y el entrenamiento cognitivo.

La FgE para efectos sobre los síntomas del TDAH fue elevada en todos los medicamentos aprobados por la FDA (metilfenidato, anfetaminas, IRNs, alfa agonistas); moderada para intervenciones psicosociales; y baja para apoyo a los padres, neuroretroalimentación e intervenciones nutricionales. La potenciación de la medicación estimulante con no estimulantes produjo una mejora adicional pequeña pero significativa en los síntomas del TDAH en comparación con la medicación estimulante sola (FgE baja).

También resumieron la evidencia de otros resultados más allá de los síntomas específicos del TDAH y encontraron que las medidas de amplio espectro (es decir, medidas clínicas globales no restringidas a evaluar síntomas específicos y documentar el ajuste psicosocial en general), metilfenidato (FgE baja), medicamentos no estimulantes (FgE moderada) y entrenamiento cognitivo (FgE baja) produjeron efectos significativos de tamaño mediano, y el apoyo de los padres efectos pequeños (FgE moderada).

Para conductas disruptivas, los medicamentos no estimulantes (FgE alta) y el apoyo de los padres (FgE baja) produjeron importantes mejoras con efecto medio. Ninguna modalidad de tratamiento mejoró significativamente el desempeño funcional o académico, aunque este último rara vez fue evaluado como un resultado del tratamiento.

La enorme variabilidad en los componentes del tratamiento y prestación de psicoterapias dirigidas a jóvenes, apoyo a los padres, neuroretroalimentación y terapias de nutrición y suplementos y en los resultados del TDAH a los que se han dirigido, complica la síntesis y el metanálisis de sus efectos en comparación con las intervenciones, la administración y las evaluaciones de resultados mucho más uniformes para las terapias con medicación. Además, la mayoría de los estudios psicosociales y de apoyo a los padres compararon un tratamiento activo con  los controles de la lista de espera o el tratamiento habitual, que no controlaron bien para los efectos de la atención de los padres o de la atención del terapeuta u otros efectos no específicos de la terapia, y rara vez han podido cegar adecuadamente a los participantes o a los evaluadores del estudio a la asignación del tratamiento.^29,30 Estas limitaciones de diseño debilitan la FgE para estas intervenciones.

La gran cantidad de estudios, combinados con sus tamaños de efecto medianos a grandes, indican colectivamente y con FgE alta que los medicamentos aprobados por la FDA mejoran la gravedad de los síntomas del TDAH, las medidas de amplio espectro, el deterioro funcional y las conductas disruptivas. La comparación indirecta mostró tamaños de efecto mayores para los estimulantes que para los no estimulantes en la mejora de los síntomas del TDAH y el deterioro funcional.

Los resultados para anfetaminas y metilfenidato variaron y no identificaron comparaciones directas de IRNs versus alfa-agonistas que cumplieran con los criterios de elegibilidad. A pesar de la evidencia convincente de su efectividad, los estimulantes y no estimulantes produjeron más eventos adversos que otras intervenciones, con una alta FgE. Los estimulantes y los IRNs no estimulantes produjeron significativamente más supresión del apetito que el placebo, con tamaños de efecto similar para metilfenidato, anfetamina e IRN, y efectos mucho mayores para el modafinilo. Los alfa agonistas no estimulantes (específicamente, guanfacina) no suprimieron el apetito. Las tasas de otros eventos adversos fueron similares entre los IRNs y los alfa-agonistas.

Quizás contrariamente a la creencia común, los autores no encontraron evidencia de que las intervenciones psicosociales y de medicación dirigidas a los jóvenes son sistemáticamente mejores para mejorar los resultados del TDAH cuando se administran como tratamientos combinados^31–33; ambos fueron eficaces como monoterapias, pero la combinación no señala beneficios adicionales estadísticamente significativos (FgE baja). Sin embargo, cabe señalar que se estudiaron pocas combinaciones de intervenciones psicosociales y de medicamentos a la fecha.

Los autores también encontraron que los resultados del tratamiento no varían con la presentación del TDAH o la presencia de trastornos psiquiátricos concurrentes, pero los análisis indirectos son limitados en la detección de estos modificadores de efectos, y se requieren más investigaciones. Además, aunque los niños de todas las edades eran elegibles para su inclusión en la revisión, observaron que muy pocos estudios evaluaron tratamientos (especialmente medicamentos) en niños <6 años; la evidencia está principalmente disponible para niños y adolescentes en edad escolar.

Finalmente, a pesar del volumen de investigación, todavía se sabe poco sobre los efectos en el largo plazo de los tratamientos para el TDAH. El cuerpo de evidencia limitado disponible sugiere que la mayoría de las intervenciones, incluidas medicación combinada y tratamiento psicológico, produce pocas mejoras significativas del rendimiento a largo plazo para la mayoría de los resultados de TDAH.

> Implicaciones clínicas

Esta revisión proporciona evidencia convincente de que hay numerosos y diversos tratamientos disponibles y útiles para el tratamiento del TDAH. Estos incluyen medicamentos estimulantes y no estimulantes, tratamientos psicosociales dirigidos a jóvenes, apoyo a los padres, neuroretroalimentación y entrenamiento cognitivo, aunque las intervenciones sin medicamentos parecen tener efectos considerablemente más débiles que los medicamentos sobre los síntomas del TDAH. No obstante, el conjunto de evidencia proporciona opciones a los jóvenes con TDAH, a sus padres y a los proveedores de atención médica.

La escasez de estudios directos que comparen tratamientos impide hacer recomendaciones basadas en investigaciones sobre cuál es probablemente más útil y cuál debería intentarse primero y las decisiones deben basarse en consideraciones clínicas y preferencias del paciente.

Las medicaciones estimulantes e IRNs no estimulantes, por separado y en comparaciones directas han demostrado efectividad y tasas de efectos secundarios similares, incluida la supresión del apetito, en todos los estudios identificados.

Los tamaños de efecto moderados para los alfa-agonistas no estimulantes, su baja tasa de supresión del apetito y su evidencia de efectividad en aumentar los efectos de los medicamentos estimulantes para reducir la gravedad de los síntomas del TDAH proporciona opciones de tratamiento adicionales. Además, encontraron una FgE baja que la neuroretroalimentación y el entrenamiento cognitivo mejoran los síntomas del TDAH. También descubrieron que los suplementos nutricionales y las intervenciones dietéticas mejoran los síntomas del TDAH y las conductas disruptivas. Sin embargo, la FgE para las intervenciones nutricionales sigue siendo baja y a pesar del volumen de la investigación, no identificaron beneficios sistemáticos para suplementos específicos.

Las guías clínicas recomiendan actualmente iniciar el tratamiento de jóvenes >6 años de edad con medicamentos aprobados por la FDA,³³ lo cual respalda los hallazgos de esta revisión. Además, se ha demostrado que los medicamentos aprobados por la FDA mejoran significativamente las medidas de amplio espectro, y se ha demostrado que los medicamentos no estimulantes mejoran los comportamientos disruptivos, lo que sugiere que sus beneficios clínicos se extienden más allá de mejorar sólo los síntomas del TDAH.

Las guías clínicas para niños en edad preescolar recomiendan la capacitación de los padres y/o intervenciones conductuales en el aula como primera línea de tratamiento, si están disponibles. Estas recomendaciones siguen siendo respaldadas por la presente revisión, dada la escasez de estudios en niños preescolares en general, y porque muchos estudios existentes, en particular sobre intervenciones de medicamentos y psicosociales dirigidos a jóvenes no incluyen a niños pequeños.^31–33

> Fortalezas y limitaciones

Esta revisión incorporó publicaciones que datan de 1980, evaluando diversos objetivos de intervención (jóvenes, padres, escuela) y resultados del TDAH en numerosos dominios funcionales. Las limitaciones en su alcance se derivan de los criterios de elegibilidad. Requerir un tratamiento de 4 semanas aseguró que las intervenciones estaban pensadas ​​como tratamiento para pacientes en lugar de experimentos de prueba de concepto, pero también excluyó algunos estudios iniciales contribuyendo al campo y otras intervenciones psicosociales breves pero intensas.

Al requerir que los estudios sean lo suficientemente grandes para detectar efectos, se excluyeron estudios más pequeños que contribuyen a la base de la evidencia. No se restringieron explícitamente a los ECAs (es decir, un diseño de estudio médico tradicional), sino que identificaron todos estudios con comparadores concurrentes para no sesgar contra la investigación psicosocial; no obstante, la gran mayoría de los estudios identificados fueron ECAs.

Esta revisión tuvo como objetivo proporcionar una descripción general de las diversas opciones de tratamiento y hallazgos resumidos independientemente de la idoneidad de los resultados del estudio para el metanálisis. Aunque muchos tratamientos para el TDAH son de naturaleza muy diferente y la decisión clínica para 1 enfoque de tratamiento sobre otro no se haga principalmente en cuanto a las estimaciones del tamaño del efecto, las investigaciones futuras podrían utilizar el conjunto de estudios identificados y analizar sistemáticamente la efectividad comparativa de tratamientos funcionalmente intercambiables en un metanálisis en red, basándose en trabajos previos sobre opciones de medicación.³⁴

> Necesidades futuras de investigación

Los estudios futuros sobre tratamientos psicosociales, para padres, escolares, de neurorretroalimentación y nutricionales deberían emplear intervenciones y diseños de estudio más uniformes que proporcionen una FgE más alta para la efectividad, incluyendo comparadores de la atención activa y cegamiento efectivo de las evaluaciones de resultados. Se necesitan estudios de mayor calidad para las intervenciones de ejercicio y neuromodulación.

Se necesitan más ensayos que comparen intervenciones alternativas directamente o comparen tratamientos combinados con monoterapia.

Los ensayos clínicos deben evaluar resultados centrados en el paciente distintos de los síntomas de TDAH, incluyendo deterioro funcional y rendimiento académico. Se necesita mucha más investigación para evaluar la eficacia, el cumplimiento y la seguridad del tratamiento a largo plazo, incluso en jóvenes en edad preescolar.

Los estudios deben evaluar las características del paciente como modificadores de los efectos del tratamiento, para identificar qué tratamientos son más eficaces para qué pacientes. Para ayudar a descubrir y confirmar estos modificadores, los estudios deben poner a disposición del público todos los datos demográficos, clínicos, de tratamiento y de resultados a nivel individual.

El manejo de los pacientes con TDAH continúa siendo un desafío para los pediatras y médicos de atención primaria. El presente estudio presenta una revisión sistemática de una variedad de tratamientos de los síntomas de TADH actualmente disponibles para ofrecer a los pacientes y a sus familias.

A pesar de toda los estudios recopilados y analizados, no existe un tratamiento estandarizado recomendado, aunque las medicaciones tienen la evidencia más fuerte de mejorar los resultados, incluyendo los comportamientos disruptivos y las medidas de amplio espectro.

Por otro lado, la medicación está asociada con efectos adversos variados. Es necesario adaptar esta evidencia a cada paciente y su entorno, para lograr una propuesta terapéutica que logre los mejores resultados y la mejor calidad de vida de las personas con síntomas de TDAH.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa