Trastorno por déficit de atención e hiperactividad en la adultez

En su revisión histórica, Polanczyk y colaboaradores concluyeron que:

(a) ni la prevalencia ni la incidencia del trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) habían aumentado entre 1985 y 2012;

(b) la ubicación geográfica no se asoció con diferencias en las tasas de prevalencia del TDAH; y

(c) el aumento de las tasas observado en muestras clínicas probablemente se debió a una mayor concienciación sobre la afección y a un mejor acceso al tratamiento.

La revisión se publicó hace más de 10 años y se centró exclusivamente en personas de 18 años o menos. Desde su publicación en 2013, la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM-5) y su posterior revisión del texto han ampliado los criterios para el diagnóstico retrospectivo del TDAH.

Estos criterios se han modificado para:

(a) aumentar la edad de inicio de 7 a 12 años;

(b) reducir el número mínimo de síntomas requeridos para adolescentes mayores y adultos; y

(c) proporcionar ejemplos que demuestren cómo los síntomas pueden manifestarse en adolescentes mayores y adultos. 

Thomas y colaboradores advirtieron en 2013 que la ampliación de los criterios conduciría al sobrediagnóstico y al escepticismo asociado con el diagnóstico, lo que resultaría en que las personas con síntomas graves de TDAH sufrieran las consecuencias más perjudiciales. Los autores argumentaron que los cambios diagnósticos dificultarían la diferenciación del TDAH de los procesos normales de desarrollo.

Los autores predijeron que el aumento del sobrediagnóstico de TDAH podría conllevar numerosos daños potenciales, incluyendo un aumento de los costos de atención médica. Una revisión sistemática reciente de Song y colaboradores examinó la prevalencia global del TDAH en adultos y descubrió que, si bien la prevalencia del TDAH persistente en adultos (es decir, aquellos diagnosticados con TDAH en la infancia que continúan experimentando síntomas significativos en la edad adulta) se mantuvo comparable a la de estudios previos, con un 2,6 %, la prevalencia aumentó a más del doble, alcanzando el 6,8 %, si se excluía el criterio de inicio en la infancia.

En otras palabras, la mayoría de los adultos con síntomas actuales de TDAH no presentan inicio de síntomas en la infancia.

El TDAH de inicio en la edad adulta no es una idea nueva. Se postularon varias posibles vías para la aparición de los síntomas por primera vez después del umbral de edad del DSM, incluyendo:

(a) cambio de la información del informante, de los padres a la autoinformación;

(b) síntomas que se presentan como resultado de otros trastornos de salud mental (p. ej., consumo de sustancias);

(c) síntomas de TDAH subumbral/infantil no detectados en la infancia e identificados en la edad adulta; y (d) TDAH infantil enmascarado por el entorno familiar o una función cognitiva premórbida superior. 

Existe un creciente conjunto de evidencia que sugiere posibles variaciones geográficas en la prevalencia del TDAH. Un reciente estudio transversal multinacional realizado en Kenia, Indonesia y Vietnam encontró diferencias significativas entre los tres países examinados. En Kenia, la tasa de prevalencia del TDAH entre los jóvenes fue comparable, aunque inferior, a la de los países desarrollados, con un 3,5 %. Sin embargo, las tasas fueron mucho más bajas en Indonesia (0,5 %) y Vietnam (0,5 %). Los autores sugirieron que las diferencias culturales podrían explicar en parte las tasas más bajas observadas en estos dos últimos países.

La conceptualización diagnóstica actual del TDAH se basa en gran medida en comportamientos y síntomas que causan angustia en los países desarrollados y podría no reflejar adecuadamente la disfunción ejecutiva en entornos con diferentes normas y expectativas sociales. De manera similar, al examinar datos de 64 países, Chan y colaboradores descubrieron que las tasas de consumo de medicamentos para el TDAH difieren significativamente entre las distintas regiones del mundo. 

Se descubrió que un mayor producto bruto interno per cápita se asociaba con una mayor tasa de consumo de medicamentos para el TDAH, y que América del Norte, Oceanía y Europa Occidental y del Norte representaban el 85 % del consumo mundial de medicamentos para el TDAH. Estados Unidos y Canadá, en particular, presentaron tasas desproporcionadamente más altas de consumo de medicamentos para el TDAH en comparación con otros países, superando cada uno las 100 dosis diarias definidas por cada 1000 niños y adolescentes habitantes al día en 2019.

Si bien es probable que los países desarrollados hayan aumentado la concienciación sobre la enfermedad y mejorado el acceso al tratamiento, en particular a la farmacoterapia, cabe preguntarse también si la medicalización de problemas, como un rendimiento laboral inferior al esperado o dificultades en las relaciones, conduce a comportamientos de búsqueda de ayuda en las sociedades occidentales.

Los autores postulan que las demandas pueden agotar los recursos atencionales, no solo en niños, sino también en adultos. ¿Acaso el aumento de las demandas cognitivas en nuestras vidas persiste en el tiempo con un aumento constante de la necesidad de mayor productividad que hace que los adultos sean más vulnerables a desarrollar síntomas de TDAH de novo? Por lo tanto, no es difícil conceptualizar dos tipos distintos de TDAH: uno con inicio en la infancia y otro con inicio en la edad adulta.

¿Podría la creciente incidencia de disfunción ejecutiva en adultos atribuirse a vivir en una sociedad donde una tarea cognitiva persistente, a menudo experimentada en un aislamiento relativo, ha reemplazado en gran medida las actividades relacionales?

Gran parte de la comprensión académica actual del TDAH se basa en la evidencia de investigación basada en el TDAH infantil. Por ejemplo, en su revisión general, Kim y colaboradores identificaron ocho factores de riesgo ambientales para el TDAH. De estos, se encontraron seis factores relacionados con el embarazo (sobrepeso materno u obesidad pregestacional, preeclampsia, trastorno hipertensivo durante el embarazo, exposición materna a paracetamol y tabaquismo durante el embarazo) y dos trastornos atópicos infantiles (eccema y asma).

Cabe destacar que los factores de riesgo relacionados con el entorno parental (p. ej., bajos niveles educativos de los padres y familias monoparentales) mostraron evidencia débil. 

Como señalan los autores, se requiere cautela al interpretar algunos de estos hallazgos, ya que se basan en estudios observacionales. Si, por otro lado, partimos de un punto de partida diferente en la investigación —es decir, con la hipótesis de que el TDAH de inicio en la edad adulta podría ser una afección distinta con un fenotipo similar, pero con etiologías diferentes, al TDAH infantil—, la comprensión del TDAH podría mejorar. Por ejemplo, un posible factor de riesgo modificable para el TDAH, objeto de creciente debate popular, es el uso de las redes sociales entre niños y jóvenes.

La preocupación por el uso excesivo de las redes sociales, que conlleva consecuencias adversas para la salud mental en los jóvenes, se ha acumulado hasta el punto de que el gobierno australiano propuso recientemente la prohibición de las redes sociales para los menores de 16 años. Es importante tener en cuenta que la evidencia disponible para demostrar un vínculo claro entre el uso de las redes sociales y los problemas de salud mental en los jóvenes en general y el TDAH en particular, requiere mayor investigación. Comprender el papel de estas exposiciones ambientales puede fundamentar políticas y recomendaciones para reducir el riesgo de aparición del TDAH en la edad adulta. 

La forma en que conceptualizamos el diagnóstico del TDAH es importante, debido a las posibles implicancias clínicas y sociales en el manejo de los síntomas de TDAH en la edad adulta. Si bien persiste el debate sobre el sobrediagnóstico del TDAH en la edad adulta, la evidencia sugiere que no se está sobremedicando a los adultos con TDAH. Dado que los adultos que presentan síntomas de TDAH sin antecedentes de problemas en la infancia no cumplen con el umbral diagnóstico, ¿es posible que la adherencia de los médicos a los criterios que exigen el inicio en la infancia impida el acceso a una prueba farmacoterapéutica que pueda aliviar el malestar y el deterioro?

Para evaluar y gestionar mejor a las personas que buscan tratamiento para síntomas similares al TDAH de inicio en la edad adulta, se necesita investigar la posibilidad de que se trate de un síndrome como otros en psiquiatría, que causa deterioro y requiere tratamiento. Ya se ha observado que existe un desequilibrio de género mucho menor y una mayor prevalencia de síntomas de falta de atención entre los adultos que presentan síntomas de TDAH de inicio en la edad adulta.

Es necesario investigar los factores de riesgo potencialmente modificables a nivel poblacional para el TDAH de inicio en la edad adulta, y examinar la eficacia y seguridad a largo plazo de la farmacoterapia. Este cambio de paradigma cobra cada vez mayor importancia, ya que la demanda de atención en adultos para el tratamiento del TDAH es cada vez mayor.

Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa