Tosse crônica

Tosse crônica, definida como tosse com duração de 8 semanas ou mais, é uma condição comum e incômoda que afeta, em média, 10% dos adultos. É notavelmente duas vezes mais comum em mulheres, com pico de incidência ocorrendo em indivíduos de 50 a 60 anos. Frequentemente, resulta em complicações como incontinência urinária de esforço, desconforto torácico, tontura, fadiga, exaustão e, juntamente com o estigma de tossir em público, pode levar ao isolamento social.

 O tratamento da tosse crônica apresenta desafios significativos, pois o acesso a algumas investigações pode demorar, a maioria dos tratamentos de venda livre são ineficazes e muitas opções terapêuticas atuais são consideradas "off-label". Embora, a condição possa ser atribuída a uma causa subjacente na maioria dos pacientes, o tratamento direcionado a essa pode ser ineficaz ou nenhuma causa é encontrada.

Com objetivo de ajudar aos profissionais de saúde no tratamento da tosse crônica, Satia e colaboradores (2025) realizaram uma revisão abrangente sobre o assunto.

A avaliação da tosse crônica envolve uma história clínica detalhada, baseada em sua duração, início, gravidade e características associadas, bem como potenciais gatilhos e complicações. Os profissionais de saúde devem considerar condições associadas como asma, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) e síndrome da tosse das vias aéreas superiores (STVAS), juntamente com histórico ocupacional e de tabagismo. Sinais de alerta como hemoptise, perda de peso e febre também devem ser notados.

Sintomas específicos podem sugerir condições particulares. Falta de ar repentina, disfonia, engasgos e dificuldades de deglutição podem indicar obstrução laríngea induzível (OLI) ou disfunção das cordas vocais (DCV). Chiado, dispneia e tosse induzida por exercício podem ser indicativos de asma. A STVAS frequentemente se apresenta com gotejamento pós-nasal e congestão nasal, enquanto a DRGE pode causar azia e disfonia, particularmente pós-prandial ou ao deitar ou inclinar-se para frente. Tosses crônicas produtivas podem indicar bronquiectasia, bronquite crônica ou bronquite eosinofílica não asmática (BENA). O tabagismo na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) foi associado ao aumento da frequência da tosse. Insuficiência cardíaca congestiva e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) são causas menos frequentes de tosse crônica.

Ferramentas subjetivas e objetivas são usadas para avaliar a tosse crônica, embora sejam mais comuns em ensaios clínicos do que na prática de rotina. As

Medidas subjetivas incluem documentar a gravidade da tosse e seu impacto na qualidade de vida (QV). A primeira é frequentemente relatada usando escalas de classificação numérica (0-10), escalas analógicas visuais (EAV) ou classificações verbais (leve, moderada, muito grave, máxima). Para o segundo, geralmente, usa-se questionários validados, como o Questionário de Tosse de Leicester (QTL).

A medição objetiva da frequência da tosse é considerada o padrão ouro para avaliar terapias em ensaios clínicos. O monitor VitaloJAK mede as frequências de tosse de 24 horas. Outros incluem o monitor de tosse de Leicester (MTL), SIVA, Hyfe e Strados, cada um com diferentes graus de validação.

Uma abordagem focada e pragmática, com objetivo de excluir condições subjacentes ou iniciar tratamentos para condições identificadas, deve ser enfatizada em ambientes de atenção primária. Tratamentos empíricos devem ser evitados se não houver histórico claro de asma, doença do refluxo ou doença nasal.

As principais investigações incluem:

·       O raio-X do tórax (CXR) deve ser realizado em todos os pacientes com tosse crônica para descartar massas, doenças pulmonares intersticiais (DPIs), linfadenopatia hilar e evidências de enfisema. A tomografia computadorizada (TC) do tórax deve ser considerada se houver alta suspeita de carcinoma, bronquiectasia ou DPI, mesmo com um CXR normal.

·       A espirometria, com medidas pré e pós-broncodilatador, é útil para diagnosticar doenças crônicas das vias aéreas, como asma e DPOC.

·       Exames de sangue não são benéficos na avaliação de rotina da tosse crônica, no entanto, a presença de eosinofilia no sangue e IgE total ou específica elevada pode apoiar diagnósticos de asma, alergia ou tosse não asmática eosinofílica.

·       Sintomas específicos devem orientar as investigações. Por exemplo, tosse episódica, chiado e dispneia sugerem asma, justificando espirometria com reversibilidade, testes de provocação brônquica e testes defração exalada de óxido nítrico (FeNO). Azia, indigestão e tosse que piora após comer podem indicar DRGE, sugerindo a necessidade de pHmetria de 24 horas com impedância e manometria de alta resolução. Muco produtivo e infecções recorrentes podem sugerir bronquiectasia, que pode ser investigada com CXR, TC de alta resolução (TCAR) e cultura de escarro.

As investigações envolvem a avaliação da hiper-reatividade e inflamação das vias aéreas, visualização das vias aéreas superiores e inferiores e identificação da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE).

Para avaliar a hiper-reatividade das vias aéreas (AHR), podem ser utilizados testes de provocação brônquica diretos (por exemplo, metacolina) ou indiretos (por exemplo, exercício, manitol e hiperventilação voluntária eucápnica). Embora não seja recomendado em todos os pacientes, o teste pode ser útil devido ao seu valor preditivo negativo, permitindo a retirada de esteroides inalados e broncodilatadores desnecessários. Alguns centros especializados podem detectar eosinofilia das vias aéreas (>2%) para ajudar a diagnosticar a bronquite eosinofílica não asmática (NAEB). Uma alternativa é usar a concentração FeNO.

A broncoscopia geralmente não é recomendada rotineiramente, a menos que haja sinais de perda de peso ou hemoptise, suspeita de inalação de corpo estranho, possível infecção ou traqueobroncomalácia. A laringoscopia pode auxiliar na avaliação da disfonia de tensão muscular e obstrução laríngea induzível/ disfunção das cordas vocais (ILO/VCD) em pacientes com sintomas sugestivos, mas isso não é recomendado rotineiramente. Uma tomografia computadorizada dos seios da face ou nasoendoscopia não é recomendada rotineiramente, mas pode ser útil para descartar pólipos nasais, sinusite e impactação de muco.

O padrão ouro para diagnosticar objetivamente a DRGE é o monitoramento da impedância do pH de 24 horas combinado com a manometria de alta resolução, necessário apenas para pacientes com sintomas persistentes de refluxo. Idealmente, esses testes devem ser realizados enquanto o paciente não estiver tomando inibidores da bomba de prótons (IBPs) ou agentes promotores da motilidade.

Em pacientes com apneia obstrutiva do sono (AOS), a terapia com pressão positiva contínua das vias aéreas (CPAP) demonstrou reduzir os sintomas de tosse crônica, mitigando o colapso das vias aéreas e os eventos de refluxo associados. Sendo assim, o manejo da AOS pode levar a reduções substanciais no manejo da tosse crônica, destacando a importância da sua triagem e de seu tratamento.

Condições psicológicas, como ansiedade e depressão, foram relacionados à tosse crônica. Esses fatores podem tanto exacerbar quanto ser consequência da tosse, criando uma relação bidirecional. Sendo assim, o tratamento psicológico pode melhorar a tosse. Por exemplo, a amitriptilina, um antidepressivo tricíclico, demonstrou aliviar a tosse crônica, embora este tenha sido um estudo não controlado, sem placebo e sem desfecho validado.

O manejo da tosse crônica refratária representa um desafio significativo, exigindo uma abordagem multifacetada e individualizada. Inicialmente, é crucial revisar minuciosamente o processo diagnóstico, reavaliando o histórico clínico, exame físico e exames complementares para identificar possíveis causas subjacentes que possam ter sido negligenciadas ou mal interpretadas. Isso envolve reconsiderar diagnósticos diferenciais e investigar causas menos comuns, repetindo ou solicitando novos exames se necessário.

Em seguida, intensifica-se o tratamento empírico, ajustando ou potencializando as intervenções direcionadas às causas mais prováveis, mesmo que a resposta inicial tenha sido insatisfatória. Por exemplo, em casos de suspeita de refluxo gastroesofágico, pode-se aumentar a dose dos inibidores da bomba de prótons (IBP), ou utilizar corticosteroides nasais mais potentes para tratar a síndrome da tosse da via aérea superior (UACS).

Uma estratégia importante no manejo da tosse crônica refratária é o uso de neuromoduladores, como gabapentina, pregabalina ou amitriptilina. Esses medicamentos atuam reduzindo a excitabilidade neuronal e a sensibilidade à tosse, proporcionando alívio em alguns pacientes. É fundamental iniciar o tratamento com doses baixas e aumentar gradualmente, monitorando de perto os efeitos colaterais.

A terapia da fala desempenha um papel crucial, especialmente em pacientes com disfunção das cordas vocais ou sensibilização da tosse. Essa é responsável por ensinar técnicas de controle da tosse, relaxamento das cordas vocais e exercícios de respiração, ajudando a reduzir a frequência e a intensidade da tosse.

Os supressores de tosse, como dextrometorfano, codeína (com uso restrito) e benzonatato, podem ser utilizados para alívio sintomático, mas com cautela e por curtos períodos, devido aos seus potenciais efeitos colaterais. Além disso, a abordagem psicológica é importante, especialmente quando há suspeita de tosse psicogênica ou quando fatores emocionais contribuem para a exacerbação da tosse. Nesses casos, a terapia cognitivo-comportamental (TCC), a hipnose e as técnicas de relaxamento podem ser benéficas.

O controle ambiental também é essencial, evitando irritantes como fumaça, poluentes e alérgenos, além de manter uma boa hidratação. Em casos complexos, uma abordagem multidisciplinar, envolvendo pneumologistas, otorrinolaringologistas, gastroenterologistas, terapeutas da fala e, se necessário, psicólogos ou psiquiatras, pode ser necessária.

Por fim, é importante estabelecer expectativas realistas com o paciente, informando-o que o controle da tosse pode ser um processo gradual e que a cura completa pode não ser alcançada em todos os casos. A comunicação clara e o acompanhamento regular são fundamentais para garantir a adesão ao tratamento e otimizar os resultados. É também crucial verificar se o paciente está seguindo corretamente o plano de tratamento, pois a falta de adesão pode ser confundida com refratariedade. Em suma, o manejo da tosse crônica refratária exige uma abordagem abrangente e adaptada às necessidades individuais de cada paciente, combinando tratamentos direcionados, neuromodulação, terapia da fala, suporte psicológico e um forte compromisso tanto do médico quanto do paciente. Estar atento a novas terapias que possam surgir também é importante.

O manejo da tosse crônica, especialmente quando refratária, exige uma abordagem abrangente e personalizada, que vai desde a revisão detalhada do diagnóstico até a combinação de tratamentos direcionados, neuromodulação, terapia da fala e suporte psicológico. A comunicação eficaz e o acompanhamento contínuo são cruciais para garantir a adesão do paciente e otimizar os resultados, lembrando que o controle completo pode nem sempre ser alcançável, mas a melhora na qualidade de vida é um objetivo realista. É essencial que os profissionais de saúde se mantenham atualizados sobre novas terapias para oferecer o melhor cuidado possível.