Introducción |
El consumo de tabaco sigue siendo la principal causa de muerte prevenible en todo el mundo. Si bien las asociaciones entre el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y el consumo de tabaco están bien establecidas, el panorama del TDAH, la nicotina y el consumo de tabaco entre los jóvenes ha cambiado en la última década. El uso de los sistemas electrónicos de administración de nicotina (cigarrillos electrónicos) superó al consumo de cigarrillos en 2018, y es ahora la segunda conducta de consumo de sustancias más prevalente.
La prevalencia de los diagnósticos de TDAH y la prescripción de farmacoterapia estimulante y no estimulante para el TDAH también han aumentado en la última década. El TDAH se caracteriza por deterioro funcional, falta de atención o hiperactividad y es uno de los trastornos psiquiátricos más comunes en niños y adolescentes estadounidenses. Entre los jóvenes estadounidenses con TDAH actual, el 53,6 % utilizó farmacoterapia y el 44,4 % recibió tratamiento psicosocial para controlar sus síntomas.
Los jóvenes con TDAH tienen más del doble de probabilidades de consumir nicotina en la adolescencia media en comparación con sus pares sin TDAH. El inicio temprano del consumo de tabaco puede ser un antecedente importante del trastorno por consumo de sustancias en jóvenes con TDAH y puede ofrecer una señal útil para intervenir antes de que se desarrolle dicho trastorno.
Métodos |
En este estudio de cohorte se encuestó una muestra representativa a nivel nacional de jóvenes estadounidenses (n=13651) de entre 12 y 17 años y sus padres (n=13588) del Estudio de Evaluación Poblacional de Tabaco y Salud (PATH por su sigla en inglés) mediante cuestionarios en la primera ronda (septiembre de 2013 a diciembre de 2014), con seguimiento durante seis rondas adicionales en los años posteriores (octubre de 2014 a abril de 2023).
A partir de la segunda ronda, se continuó el seguimiento de los jóvenes que cumplieron 18 años mediante la encuesta para adultos de PATH. La tasa de respuesta ponderada en la primera ronda para los jóvenes fue del 78,4 %. Las tasas de respuesta ponderada durante el seguimiento oscilaron entre el 87,3 % (etapa 2) y el 54,3 % (etapa 7).
En cada ronda, los jóvenes informaron sobre el consumo, durante la vida y en el último año, de nueve productos diferentes de nicotina o tabaco:
(1) productos electrónicos de nicotina, como cigarrillos electrónicos, vaporizadores, vaporizadores personales y mods, cigarros electrónicos, pipas electrónicas, cachimbas electrónicas o cachimbas tipo bolígrafo (denominados colectivamente cigarrillos electrónicos en este estudio);
(2) cigarrillos;
(3) puros;
(4) puros pequeños, cigarrillos pequeños o puros con filtro;
(5) pipas;
(6) cachimbas;
(7) tabaco sin humo;
(8) snus;
(9) tabaco soluble.
En la primera ronda, los padres informaron si su hijo tenía antecedentes de diagnóstico de TDAH [sí o no] y si su hijo tomaba medicación regularmente para el mismo [sí o no]. A partir de estas dos preguntas, se crearon tres grupos mutuamente excluyentes: diagnóstico de TDAH con farmacoterapia, diagnóstico de TDAH sin farmacoterapia y controles sin diagnóstico de TDAH ni farmacoterapia.
Los jóvenes completaron los ítems de la Evaluación Global de Necesidades Individuales (GAIN por su sigla en inglés), que incluía una lista de síntomas de TDAH de herramientas validadas y fiables recomendadas en el Kit de Herramientas PhenX.
Resultados |
La muestra de 13572 jóvenes estadounidenses con porcentajes ponderados (6967 hombres [51,3 %] y 6605 mujeres [48,7 %]) comprendió 6972 (50,4 %) participantes de entre 12 y 14 años y 6600 (49,6 %) de entre 15 y 17 años. En cuanto a raza y etnia, 9,3 % eran indígenas americanos o nativos de Alaska, nativos de Hawái u otras islas del Pacífico, o multirraciales; 4,7 % asiáticos; 15,3 % negros o afroamericanos; 22,2 % hispanos; y 70,8 % blancos.
Un total de 1881 jóvenes (14,1 %) fueron diagnosticados con TDAH, de los cuales 1074 (57,9 %) recibieron farmacoterapia en la primera ronda. La distribución de los síntomas de TDAH de inatención, hiperactividad o impulsividad fue la siguiente (porcentajes ponderados): 3527 jóvenes (25,3 %) no reportaron síntomas de TDAH; 5186 (38,4 %) reportaron de 1 a 2 síntomas, y 4840 (36,3 %) reportaron 3 o más síntomas de TDAH.
La prevalencia e incidencia de los cuatro resultados relacionados con la nicotina y el tabaco fueron más altas entre los jóvenes que reportaron más síntomas de TDAH. En los tres grupos de diagnóstico de TDAH y farmacoterapia, la mayoría de los jóvenes con TDAH altamente sintomático (3 o 4 síntomas) (52 % a 58,6 %) reportaron el uso incidental de cigarrillos electrónicos en el período posterior de 9 años, en comparación con aproximadamente un tercio de los jóvenes sin síntomas en cada uno de los grupos (31,4 % a 35,6 %).
La prevalencia e incidencia del uso de cigarrillos electrónicos, tabaquismo, consumo de otros productos de tabaco o consumo dual entre los jóvenes con uno o dos síntomas de TDAH se mantuvo constante entre el subgrupo sin síntomas y el subgrupo con tres o cuatro síntomas de TDAH para todos los resultados de nicotina y tabaco durante un período de 9 años.
Los tamaños de muestra resultantes de las subpoblaciones aplicables fueron de 11722 para cigarrillos, 12091 para cigarrillos electrónicos, 11700 para otros productos de tabaco y 12417 para consumo dual. Las probabilidades ajustadas de uso incidental de estos productos no difirieron significativamente entre los jóvenes con TDAH asintomático (independientemente de si recibían farmacoterapia) en comparación con los controles. Por el contrario, los tres subgrupos de jóvenes con tres o más síntomas de TDAH presentaron probabilidades ajustadas significativamente mayores para la mayoría de los resultados incidentales en comparación con los controles.
Los jóvenes sin diagnóstico de TDAH y con 3 o más síntomas de TDAH presentaron una mayor probabilidad de consumo incidental de cigarrillos electrónicos, tabaquismo, consumo de otros tipos de tabaco y consumo dual en comparación con los controles. Se realizó un análisis de sensibilidad excluyendo a los jóvenes que reportaron consumo de nicotina o tabaco en la primera ronda de evaluación, y los resultados sustanciales no variaron.
Los jóvenes con TDAH que presentaban 3 o más síntomas y recibían farmacoterapia tuvieron una probabilidad significativamente mayor de iniciar el uso de cigarrillos electrónicos y uso dual que los jóvenes con TDAH asintomático que recibían farmacoterapia. Además, los jóvenes sin diagnóstico de TDAH y con 3 o más síntomas compatibles tuvieron una probabilidad ajustada significativamente mayor de uso incidental de cigarrillos electrónicos y uso dual incidental en comparación con los jóvenes con TDAH asintomático que recibían farmacoterapia.
Discusión |
El presente estudio de cohorte reveló que los jóvenes estadounidenses con TDAH asintomático, con o sin farmacoterapia, no difirieron de los controles poblacionales en cuanto a la probabilidad de iniciar el uso de cigarrillos electrónicos, cigarrillos, otros productos de tabaco o consumo dual durante los 9 años posteriores. Por el contrario, los jóvenes que reportaron niveles más altos de síntomas de TDAH, independientemente del diagnóstico o la farmacoterapia, tuvieron una probabilidad significativamente mayor de iniciar el uso de cualquiera de ellos durante los 9 años posteriores.
Al igual que en estudios previos sobre los TDAH y tabaquismo, las probabilidades de iniciar el consumo de cigarrillos electrónicos, cigarrillos comunes, otros productos de tabaco o consumo dual aumentaron con la gravedad de los síntomas del TDAH en una asociación dosis-respuesta, y los subgrupos sin síntomas demostraron el menor riesgo. Aquellos con menor gravedad de los síntomas de TDAH presentaron un riesgo intermedio, y aquellos con mayor gravedad de los síntomas presentaron el mayor riesgo.
Las posibles razones de este mayor riesgo son que los jóvenes con mayor gravedad de los síntomas pueden usar la nicotina para autotratar sus síntomas de TDAH. Se ha demostrado que la nicotina mejora la cognición en general y reduce los síntomas de TDAH específicamente. Además, se ha especulado que la nicotina puede aumentar la liberación de varios neurotransmisores que, a través de los receptores nicotínicos, incrementan los niveles de catecolaminas, β-endorfinas y ácido γ-aminobutírico, lo que podría mediar los déficits neurobiológicos inherentes al TDAH.
Una implicancia clínica importante de estos hallazgos es que los profesionales de la salud deben monitorear de cerca los síntomas de falta de atención, hiperactividad o impulsividad y trabajar para reducirlos al mínimo. Aliviar los síntomas centrales puede conducir a una reducción de las conductas de riesgo entre los jóvenes con TDAH.
Dado el mayor riesgo de consumo de nicotina y tabaco en las personas con TDAH, los hallazgos nulos entre los jóvenes con TDAH asintomático y el inicio posterior del consumo de nicotina y tabaco podrían interpretarse como que el tratamiento del TDAH protege contra el consumo posterior de nicotina y tabaco. De hecho, aquellos sin diagnóstico de TDAH y con una mayor gravedad de los síntomas tenían un mayor riesgo de inicio en el consumo de nicotina y tabaco que los jóvenes con TDAH asintomático.
En conjunto, estos hallazgos subrayan el riesgo asociado con niveles más altos de síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad, y la necesidad de identificar a estos jóvenes lo antes posible para que puedan acceder a servicios que reduzcan los síntomas. El grupo de adolescentes con síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad, sin diagnóstico de TDAH, representa una subpoblación de alto riesgo que a menudo se pasa por alto en la investigación clínica.
Se debe educar a los padres y cuidadores sobre los síntomas del TDAH, las herramientas de detección y evaluación, y las opciones de tratamiento.
Conclusiones |
Los hallazgos resaltan la importancia del diagnóstico temprano y el tratamiento eficaz del TDAH, con o sin farmacoterapia, para aliviar los síntomas del TDAH y, por lo tanto, reducir el riesgo de consumo posterior de nicotina y tabaco entre los jóvenes estadounidenses.
Las investigaciones futuras deberían considerar métodos similares para examinar las asociaciones entre el tratamiento del TDAH, los síntomas y el consumo de otras sustancias, y los resultados adversos para la salud, a fin de comprender mejor si existe un umbral de síntomas de inatención, hiperactividad o impulsividad que pueda monitorizarse clínicamente para mejorar los resultados de salud.
Resumen objetivo: Dra. Alejandra Coarasa