Tosse aguda na pediatria: Atualização das Diretrizes SIAIP

A tosse é reconhecida simultaneamente como um sintoma e um sinal clínico, sendo mediada por uma via neuronal complexa que desempenha uma função fisiológica vital na limpeza das vias aéreas. Além de sua função protetora, ela pode estar associada a diversas condições, como asma e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), ou resultar de estimulação vagal. Ela pode ser divida em aguda, quando dura menos de três semanas, e crônica, quando sua duração excede oito semanas.

Do ponto de vista epidemiológico, a tosse aguda representa a queixa mais frequente na atenção primária e uma causa comum de visitas a prontos-socorros, sendo as infecções virais do trato respiratório superior a causa predominante. Embora a maioria dos episódios seja benigna e autolimitada, o sintoma impacta significativamente o sono, o desempenho escolar e a produtividade dos pais. A Sociedade Italiana de Alergia e Imunologia Pediátrica (SIAIP) identificou a necessidade de atualizar suas diretrizes de 2019 devido ao surgimento de novas evidências e às mudanças causadas pela pandemia da COVID-19. Abaixo, a equipe da IntraMed Brasil realizou um resumo das principais evidências desse documento.

Para uma gestão clínica, os profissionais de saúde devem priorizar a história clínica detalhada e o exame físico minucioso. A qualidade acústica e o padrão temporal da tosse são indicadores diagnósticos fundamentais. De forma pragmática, a tosse seca geralmente reflete processos irritativos ou inflamatórios, sendo característica de condições como a síndrome da tosse pós-viral, asma variante de tosse (CVA) e infecções por Mycoplasma pneumoniae. Sons específicos, como a tosse em "latido" ou metálica acompanhada de estridor, são altamente sugestivos de crupe, enquanto uma tosse seca e áspera que ocorre predominantemente durante o dia e desaparece com a distração pode indicar uma tosse de hábito ou psicogênica.

Por outro lado, a tosse úmida é indicativa de hipersecreção de muco ou comprometimento do clareamento mucociliar, estando frequentemente associada ao gotejamento pós-nasal ou à bronquite bacteriana prolongada (PBB). Essa última deve ser suspeitada quando a tosse úmida persiste por mais de quatro semanas e apresenta resolução após o uso de antibióticos apropriados. É imperativo que o clínico esteja atento aos sinais de alerta, que incluem manifestações sistêmicas como perda de peso, febre persistente e hipocratismo digital, ou sinais pulmonares como hemoptise, dispneia, hipóxia e sons adventícios na ausculta. O início súbito de tosse acompanhado de asfixia deve sempre levantar a suspeita imediata de aspiração de corpo estranho.

O manejo prático deve ser guiado por uma estrutura algorítmica que prioriza o raciocínio clínico estruturado e a medicina baseada em evidências. O processo inicia-se invariavelmente com uma anamnese detalhada e um exame físico minucioso, focando na idade do paciente, duração do sintoma, modo de início e, crucialmente, na qualidade acústica da tosse. Na ausência de sinais de alerta, a estratégia inicial recomendada é o "wait, watch, review" (aguardar, observar e revisar), que permite acompanhar a evolução natural da condição, geralmente de etiologia viral e autolimitada, evitando intervenções desnecessárias.

Um pilar fundamental desta abordagem é a identificação precoce de sinais de alerta sistêmicos e pulmonares, que indicam a necessidade de investigações adicionais, como radiografia de tórax ou testes de função pulmonar, e eventual encaminhamento ao especialista. Entre os sinais de gravidade destacam-se o início da tosse no período neonatal, a presença de baqueteamento digital, falha no crescimento, febre persistente, sudorese, desidratação e características sugestivas de imunodeficiência. Os sinais pulmonares incluem dor torácica, hemoptise, hipóxia, cianose, desconforto respiratório (taquipneia e dispneia), deformidades na parede torácica e a presença de ruídos adventícios à ausculta. É imperativo investigar episódios de asfixia súbita, que levantam a suspeita imediata de aspiração de corpo estranho.

Além da avaliação clínica, o profissional deve abordar ativamente as preocupações dos pais e os fatores ambientais exacerbadores. Exposições ao tabagismo passivo, poluição atmosférica, biomassa e alérgenos internos devem ser identificadas e mitigadas. No que tange ao diagnóstico diferencial pela qualidade da tosse, a tosse seca persistente, na ausência de sibilância, pode ser a manifestação predominante da asma variante de tosse (CVA), especialmente se desencadeada por ar frio ou exercício. Esta condição tende a responder favoravelmente aos corticosteroides inalatórios. Por outro lado, a tosse úmida persistente por mais de quatro semanas, sem outros sinais de alerta, sugere PBB, que frequentemente requer um curso de 2 a 4 semanas de antibioticoterapia apropriada para resolução.

Para os casos de infecções das vias aéreas superiores (IVAS) sem complicações, a conduta deve ser de suporte, orientando a família sobre o curso natural da doença, a desnecessidade de antibióticos e os sinais de piora que justificariam uma nova consulta. O uso de antibióticos só deve ser considerado se o paciente apresentar risco de complicações ou estiver sistemicamente muito comprometido em casos de infecções do trato respiratório inferior. Em suma, o manejo prático deve equilibrar a vigilância para patologias graves com a educação em saúde para evitar a sobrecarga diagnóstica e terapêutica em episódios benignos.

O manejo farmacológico da tosse aguda e pós-viral deve ser criterioso e reservado a casos selecionados, especificamente quando o sintoma interfere de forma significativa no sono, na alimentação ou nas atividades diárias da criança. Como a tosse desempenha um papel fisiológico essencial na proteção e limpeza das vias aéreas, o objetivo terapêutico não deve ser a sua supressão absoluta, mas sim a modulação da tosse excessiva ou angustiante.

Nesse cenário, os antitussígenos de ação periférica, como a levodropropizina, são preferíveis aos supressores de ação central. Diferente de agentes como a codeína ou o dextrometorfano, que inibem o centro da tosse no bulbo e podem causar depressão respiratória ou sedação, os agentes periféricos atuam modulando a atividade das fibras C nas vias aéreas. Esse mecanismo permite o controle da frequência da tosse sem abolir o reflexo protetor, apresentando um perfil de segurança superior para o público pediátrico.

Em contrapartida, o uso de antitussígenos de ação central (codeína, dextrometorfano, cloperastina e butamirato) foi fortemente desencorajado devido à falta de evidências de eficácia em crianças e aos riscos de toxicidade e efeitos adversos graves. Da mesma forma, mucolíticos e expectorantes não demonstraram benefícios consistentes em estudos pediátricos randomizados, podendo inclusive causar agravamento paradoxal da tosse ou vômitos. Sendo assim, seu uso deve ser evitado, especialmente em crianças menores de dois anos, cuja depuração mucociliar ainda é imatura.

Além disso, a prescrição desnecessária de antibióticos ou corticosteroides sistêmicos deve ser evitada. Novas perspectivas terapêuticas estão surgindo com o avanço no entendimento da fisiopatologia da tosse, focando em moduladores de canais de potencial de receptor transitório (TRP) e antagonistas do receptor P2X3. Embora esses agentes ainda não estejam aprovados para uso pediátrico, eles sinalizam uma mudança de paradigma: do tratamento empírico de sintomas para uma modulação baseada no mecanismo fisiopatológico, visando restaurar a homeostase sensorial das vias aéreas.

As medidas não farmacológicas e os remédios naturais são frequentemente a primeira linha de intervenção recomendada por sua segurança e aceitação familiar. No âmbito das medidas de suporte universal, é fundamental assegurar uma hidratação adequada, o uso de ar umidificado e a irrigação nasal com solução salina, que auxiliam na manutenção do clareamento mucociliar e na hidratação da mucosa. Além disso, o controle ambiental rigoroso para eliminar irritantes é uma intervenção essencial e de baixo custo que deve ser recomendada para todas as crianças com tosse aguda.

No que tange aos remédios naturais, sua popularidade reflete uma preferência parental por terapias menos invasivas, embora a evidência científica para muitos produtos comercializados ainda seja limitada e variável em termos de formulação. Entre as opções, o mel é a substância mais bem estudada e com eficácia consistente, especialmente em doses noturnas para crianças acima de um ano.

Outra vertente relevante é o uso de dispositivos médicos à base de plantas, que utilizam extratos como Plantago lanceolata, Grindelia robusta, Helichrysum italicum, Thymus vulgaris, Althea officinalis e Hedera helix. Diferente dos fármacos sistêmicos, esses compostos atuam primordialmente por mecanismos físicos, criando uma barreira ou filme protetor sobre a mucosa inflamada, o que protege contra estímulos mecânicos e mediadores inflamatórios. Evidências dão suporte ao uso de dispositivos médicos específicos que combinam frações polissacarídicas e resinosas ao mel, demonstrando superioridade ao placebo na redução da intensidade da tosse e na melhoria da qualidade do sono.

Contudo, os profissionais devem estar atentos para o fato de que "natural" não é sinônimo de "isento de riscos", podendo ocorrer reações alérgicas, e a eficácia depende diretamente da padronização e qualidade dos extratos botânicos utilizados. Portanto, a recomendação de remédios naturais deve basear-se em produtos de alta qualidade com evidência documentada na literatura, integrando-os a uma abordagem holística e centrada no paciente.

Em suma, a gestão da tosse aguda e pós-viral deve seguir uma abordagem pragmática, baseada em evidências e centrada na família, priorizando a avaliação clínica inicial criteriosa e a educação dos pais. Como primeira linha de intervenção, recomendam-se medidas de suporte não farmacológicas. Caso o sintoma interfira significativamente no sono ou nas atividades diárias, os antitussígenos de ação periférica e não sedativos são preferíveis aos supressores centrais e ao uso desnecessário de antibióticos. Além disso, o uso de dispositivos médicos naturais padronizados e preparações à base de mel (para crianças acima de um ano) constitui uma opção válida e segura quando amparado por evidências científicas robustas. Em última análise, o manejo clínico caminha para um modelo individualizado e orientado por mecanismos fisiopatológicos, visando restaurar a homeostase sensorial das vias aéreas e melhorar a qualidade de vida do paciente e de sua família.