Prostatectomía radical vs. radioterapia

El cáncer de próstata es el tumor más frecuente en los varones europeos y el segundo más diagnosticado en hombres a nivel mundial. La elección del tratamiento resulta compleja. La prostatectomía radical (PR) y la radioterapia (RT) son estrategias establecidas y recomendadas por las guías para la enfermedad localizada y localmente avanzada. Sin embargo, difieren en sus posibles efectos adversos y no siempre pueden ofrecerse como opciones equivalentes.

Los datos prospectivos que comparan el control oncológico entre ambas modalidades proceden principalmente de pacientes con enfermedad de riesgo bajo o intermedio. Otros estudios se han concentrado en comparar sus resultados funcionales.

Buena parte de la evidencia disponible proviene de bases de datos retrospectivas, con resultados variables, aunque generalmente muestran una sobrevida similar o más favorable con la PR. Su principal limitación es la heterogeneidad de los datos, incluidas las diferencias en el volumen de los centros, la experiencia quirúrgica, las técnicas empleadas y la disponibilidad y evolución de la RT.

Con el objetivo de abordar esta brecha, los investigadores compararon la sobrevida libre de metástasis (SLM), la sobrevida específica por cáncer (SEC) y la sobrevida global (SG) entre pacientes tratados con PR o RT. La hipótesis fue que los resultados oncológicos podían variar según el estadio tumoral, la edad y el estado funcional, y que determinados subgrupos podrían beneficiarse más de una modalidad que de la otra.

Se analizaron retrospectivamente los datos de todos los pacientes con cáncer de próstata tratados con intención curativa en el Hospital Universitario de Frankfurt, Alemania, entre 2014 y 2024. En todos los casos, la estrategia fue recomendada por un comité multidisciplinario. Se excluyeron los pacientes con enfermedad metastásica y aquellos cuyo tratamiento primario era desconocido.

La decisión terapéutica se basó en las preferencias del paciente, sus comorbilidades, la edad y la recomendación médica. La PR se realizó mediante cirugía abierta o asistida por robot, según las características clínicas y tumorales. La disección ganglionar se indicó de acuerdo con las recomendaciones de la Asociación Europea de Urología.

La RT incluyó radioterapia externa, braquiterapia o una combinación de ambas. La irradiación de las cadenas de drenaje linfático y la terapia concomitante de privación androgénica también se administraron de acuerdo con las guías vigentes.

Los investigadores compararon la SLM, la SEC y la SG entre los pacientes tratados con PR y RT. Los análisis se estratificaron según el grupo de riesgo, la edad y el estado funcional. Debido al reducido número de eventos, la SEC solo se evaluó en la cohorte general.

Los modelos estadísticos se ajustaron por las características basales del paciente y del tumor. Para validar los resultados se realizó, además, un emparejamiento por puntuación de propensión 2:1 que consideró la edad, el antígeno prostático específico, el grupo de riesgo, la puntuación de Gleason, el estadio clínico del tumor, el compromiso ganglionar y el estado funcional según la escala ECOG.

De los 2685 pacientes incluidos, el 74% fue tratado con PR y el 26% recibió RT. Los pacientes sometidos a cirugía eran más jóvenes y presentaban valores más bajos de antígeno prostático específico. En cambio, quienes recibieron RT presentaban con mayor frecuencia un estado funcional ECOG 1–2.

Los pacientes tratados con PR presentaban con mayor frecuencia enfermedad de alto riesgo, estadio cT3 o compromiso ganglionar cN1. La puntuación de Gleason no mostró diferencias entre los grupos. La mediana de seguimiento fue de 21 meses.

En los análisis iniciales se observaron diferencias entre la PR y la RT en la SLM, la SEC y la SG. Sin embargo, estas diferencias desaparecieron después del ajuste multivariable.

Tampoco se encontraron diferencias en la SLM o la SG entre ambas modalidades en los grupos de riesgo bajo e intermedio. En los pacientes con enfermedad de alto riesgo se observaron inicialmente diferencias en la SLM a los 60 meses, pero estas dejaron de ser significativas después de considerar las características clínicas y tumorales.

En el análisis por edad no se encontraron diferencias en la SLM ni en la SG entre los pacientes menores de 60 años. Entre los 60 y 75 años se observaron diferencias en la SLM a los 60 meses, aunque no en la SG. En los mayores de 75 años tampoco se registraron diferencias entre los tratamientos. El ajuste multivariable eliminó las diferencias en todos los grupos etarios.

Entre los pacientes con ECOG 0 se observaron inicialmente diferencias en la SLM a los 60 meses. En aquellos con ECOG 1–2 no se encontraron diferencias después del ajuste multivariable. La SG tampoco varió entre la PR y la RT en ninguno de los grupos definidos por el estado funcional.

Finalmente, el análisis con emparejamiento por puntuación de propensión, diseñado para equilibrar las características basales de los pacientes y los tumores, no mostró diferencias en la SLM, la SEC ni la SG entre ambas modalidades.

El estudio identificó diferencias sustanciales entre los perfiles de los pacientes seleccionados para PR o RT. La mediana de edad fue ocho años menor entre quienes recibieron cirugía, una diferencia similar a la observada en investigaciones anteriores.

Una posible explicación es que los pacientes más jóvenes tienen una mayor expectativa de vida y, por lo tanto, más tiempo para desarrollar una recurrencia bioquímica o local después del tratamiento inicial. Además, la RT de rescate suele asociarse con menos complicaciones que la prostatectomía de rescate.

Los pacientes tratados con RT presentaban más comorbilidades, mientras que aquellos sometidos a PR tenían características tumorales más desfavorables y una mayor proporción de enfermedad de alto riesgo. Estas diferencias condicionaron los resultados observados antes del ajuste estadístico.

En la cohorte general, la RT mostró inicialmente mejores resultados de SLM. La misma tendencia se observó en algunos subgrupos, incluidos los pacientes con enfermedad de alto riesgo, de 60 a 75 años o con ECOG 1–2. No obstante, ambas modalidades alcanzaron tasas elevadas de SLM a los 60 meses.

La menor SLM inicialmente observada con la PR podría explicarse por las características tumorales más desfavorables de los pacientes seleccionados para cirugía. A su vez, las personas tratadas con RT eran mayores, tenían más comorbilidades y podían presentar una mayor mortalidad por causas distintas al cáncer de próstata.

Los análisis ajustados respaldaron esta interpretación: las diferencias en la SLM desaparecieron al considerar las características basales. El emparejamiento por puntuación de propensión, que permitió equilibrar con mayor precisión el perfil de los pacientes y de los tumores, produjo resultados similares.

En cuanto a la sobrevida, no se encontraron diferencias en la SEC, aunque los análisis iniciales mostraron una mayor SG con la PR. Esta aparente ventaja probablemente refleje la menor edad y el mejor estado funcional de los pacientes seleccionados para cirugía, y no una superioridad oncológica del procedimiento.

La ausencia de diferencias tras el ajuste multivariable y el emparejamiento indica que es más probable que las variaciones iniciales se expliquen por un sesgo de selección terapéutica que por la superioridad de alguna de las modalidades.

El estudio presenta limitaciones. Su diseño retrospectivo y monocéntrico impide excluir factores de confusión no medidos. La modalidad de radioterapia, los tratamientos adyuvantes, la terapia de privación androgénica y los avances técnicos podrían haber influido en los resultados. Tampoco se dispuso de información sobre complicaciones, efectos adversos o calidad de vida.

Después de ajustar por las diferencias clínicas y tumorales, la prostatectomía radical y la radioterapia no mostraron diferencias significativas en la sobrevida libre de metástasis, la sobrevida específica por cáncer ni la sobrevida global. Los resultados sugieren que ambas estrategias pueden ofrecer un control oncológico comparable cuando se aplican en un centro especializado.

La elección no debería basarse en una supuesta superioridad general de una modalidad, sino en el estadio tumoral, la edad, las comorbilidades, el estado funcional, las preferencias del paciente y el impacto esperado sobre la calidad de vida. Por tratarse de un estudio retrospectivo y monocéntrico, estos hallazgos deben interpretarse con cautela y no reemplazan la necesidad de comparaciones aleatorizadas.