¿Todos los carcinomas uroteliales son iguales?

El cáncer de urotelio puede desarrollarse en cualquier parte del tracto urinario, pero existen diferencias anatómicas importantes entre la vejiga y la via urinaria superior que impactan en su presentación y manejo.

En lo anatómico y biológico, el UTUC (pelvis renal/uréter) representa ~5–10 % de los carcinomas uroteliales y suele diagnosticarse con enfermedad invasora con más frecuencia que el vesical; en parte, por la delgada capa muscular propia del uréter/pelvis y la compleja red linfática (paraaórtica/paracava/ilíaca) que favorece invasión y metástasis regional tempranas.

A diferencia del tumor vesical, el UTUC se asocia más a síndromes hereditarios —en particular, Lynch, con mayor probabilidad de dMMR/MSI-alto— y muestra un enriquecimiento molecular por alteraciones en FGFR3 y fenotipo luminal-papilar, lo que condiciona su microambiente inmune y posibles sensibilidades terapéuticas (por ejemplo, candidatos a inhibidores de FGFR en enfermedad avanzada).

El diagnóstico también difiere: la cistoscopia y RTU dominan en vejiga, mientras que en UTUC se combinan urografía por TC, ureteroscopia con biopsia y citología selectiva; aun así, el subestadificado es más frecuente que en vejiga por limitaciones muestrales.

En lo terapéutico, la vejiga se maneja con RTU + terapias intravesicales (BCG/quimioterapia) en NMIBC, y con cistectomía radical ± quimioterapia neoadyuvante o preservación vesical quimiorradiada en MIBC. En UTUC el eje es la estratificación de riesgo (bajo vs. alto) por tamaño, grado, multifocalidad, citología/biopsia e imagen:

• bajo riesgo → preservación renal (resección endoscópica/ureterectomía segmentaria) y, en casos seleccionados, quimioterapia tópica del tracto superior (por ejemplo, gel de mitomicina);
• alto riesgo → nefroureterectomía radical con manguito vesical y linfadenectomía por plantillas. 

La quimioterapia sistémica se prioriza perioperatoriamente: neoadyuvancia con cisplatino cuando la función renal aún es adecuada, y adyuvancia posquirúrgica ha demostrado mejorar la supervivencia libre de enfermedad (POUT). Dado el alto riesgo de recidiva intravesical tras nefroureterectomía, se recomienda una única instilación intravesical peri/posoperatoria de quimioterapia para reducirla. En avanzado, ambas localizaciones comparten líneas con platinos, inmunoterapia y, cuando procede, inhibidores de FGFR, aunque el peso relativo de FGFR3/MSI es mayor en UTUC.

En lo genómico, tanto germinal como somático, también hay diferencias. En cuanto a variantes germinales, la prevalencia fue semejante en ambos tipos tumorales (5.6 % en UTUC vs. 4.8 % en vejiga). Sin embargo, se observó una mayor tendencia a mutaciones en genes asociados al síndrome de Lynch en UTUC (1.8 % vs. 0.6 %), especialmente en MSH6. Este hallazgo concuerda con la mayor asociación epidemiológica de UTUC con síndromes hereditarios y sugiere que podría justificarse un abordaje más amplio de testeo germinal en estos pacientes.

En el análisis de alteraciones somáticas, se encontraron perfiles moleculares diferenciados. En vejiga predominaron mutaciones en TERT, TP53, RB1, ERBB2 y CDKN1A, mientras que en UTUC fueron más frecuentes las alteraciones en KMT2D, FGFR3, CDKN2B, KRAS y HRAS. Estas diferencias son de gran interés clínico, ya que algunos de estos genes, como FGFR3 y ERBB2, son biomarcadores potenciales para terapias dirigidas. Además, las fusiones de FGFR3 fueron más comunes en UTUC, lo que refuerza la relevancia de este blanco terapéutico en ese subgrupo.

Desde la perspectiva inmunológica, también se evidenciaron contrastes importantes. En vejiga presentó mayor frecuencia de alta carga mutacional tumoral (17 % vs. 11 %), mayor expresión de PD-L1 y una mayor carga de neoantígenos, características que predicen mejor respuesta a inmunoterapia. Por el contrario, UTUC mostró más casos con inestabilidad microsatelital (3.2 % vs. 1.0 %) y deficiencia de reparación de ADN (3.9 % vs. 1.4 %), lo cual también puede asociarse a sensibilidad a bloqueadores de puntos de control inmunitario. Aunque la infiltración linfocitaria fue similar, se hallaron diferencias sutiles en componentes innatos como macrófagos y células B.