Introducción |
La aspirina ha sido durante décadas la piedra angular de la prevención secundaria en la enfermedad coronaria (CAD, por sus siglas en inglés). Su uso crónico se ha basado en estudios históricos que demostraron una reducción del riesgo de infarto de miocardio y muerte, aunque con un aumento concomitante de sangrados mayores. Sin embargo, gran parte de esa evidencia proviene de ensayos realizados antes de la disponibilidad de terapias modernas de revascularización y fármacos cardiovasculares.
El clopidogrel, un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12, surgió como alternativa, especialmente en pacientes con intolerancia a la aspirina o enfermedad vascular periférica. Hasta ahora, la evidencia sobre su eficacia y seguridad comparativa frente a la aspirina era limitada y heterogénea.
El nuevo metanálisis de datos individuales, publicado en The Lancet, ofrece la evaluación más completa a la fecha y proporciona información clave para optimizar la prevención secundaria en distintos subgrupos de pacientes.
Clopidogrel reduce más eventos mayores |
El estudio integró siete ensayos clínicos aleatorizados con 28 982 pacientes, la mitad asignados a clopidogrel y la otra mitad a aspirina, con un seguimiento mediano de 2,3 años y extendido hasta 5,5 años en algunos casos. Esta amplitud de datos permite un análisis robusto y generalizable a la práctica clínica diaria.
El desenlace primario —eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores (muerte cardiovascular, infarto o accidente cerebrovascular)— fue significativamente menor con clopidogrel. Se registraron 929 eventos en el grupo clopidogrel (2,61 por 100 pacientes-año) frente a 1062 en el grupo aspirina (2,99 por 100 pacientes-año), lo que corresponde a una reducción relativa del 14 % (HR 0,86; IC95 % 0,77–0,96; p=0,0082).
La reducción fue coherente en todos los subgrupos analizados: pacientes con síndrome coronario agudo o crónico, con diabetes, enfermedad renal crónica o antecedentes de cardiopatía isquémica. El beneficio estuvo principalmente impulsado por la disminución en infarto de miocardio y accidente cerebrovascular isquémico. Estos hallazgos confirman que el efecto del clopidogrel no se limita a un perfil clínico específico, sino que es aplicable a la mayoría de pacientes con enfermedad coronaria establecida.
El análisis de sensibilidad, ajustado por múltiples variables y diferentes metodologías estadísticas, confirmó la robustez de los hallazgos. Además, los resultados se mantuvieron en análisis de secuencia temporal y en evaluaciones de pacientes con factores clínicos predictores de menor respuesta al clopidogrel. Esta consistencia refuerza la confianza en la seguridad y eficacia del fármaco frente a la aspirina.
Seguridad comparable a la aspirina |
En cuanto al desenlace de seguridad, el sangrado mayor no mostró diferencias significativas entre los grupos: 256 eventos con clopidogrel (0,71 por 100 pacientes-año) frente a 279 con aspirina (0,77 por 100 pacientes-año; HR 0,94; IC95 % 0,74–1,21; p=0,64).
Tampoco se observaron diferencias en mortalidad total, mortalidad cardiovascular ni en sangrado gastrointestinal. La incidencia de sangrado fue prácticamente idéntica entre ambos grupos, incluso en análisis por subgrupos.
Esto contrasta con otras estrategias antitrombóticas más intensivas, que suelen reducir eventos isquémicos a expensas de un aumento relevante del riesgo hemorrágico, lo que hace al clopidogrel una opción más equilibrada en prevención secundaria.
Además, se observó que la adherencia al tratamiento fue similar entre ambos grupos, lo que es clave para la efectividad en la práctica clínica. La disponibilidad del clopidogrel como fármaco genérico también contribuye a su viabilidad a largo plazo.
Implicancias clínicas |
Estos resultados sugieren que el clopidogrel debería considerarse la monoterapia de elección en pacientes con enfermedad coronaria establecida, especialmente aquellos con riesgo elevado de eventos cardiovasculares, pero sin contraindicación para este fármaco. Los hallazgos podrían motivar la actualización de guías internacionales, así como cambios en la práctica diaria de cardiólogos y médicos de atención primaria.
También abre la puerta a futuras investigaciones comparando estrategias combinadas o ajustadas por perfil genético y farmacológico, buscando optimizar aún más la prevención secundaria sin aumentar el riesgo de sangrado.
El panel superior ilustra la distribución acumulativa del desenlace de seguridad primario de sangrado mayor. Las tasas se calcularon mediante el método de Kaplan–Meier. Los pacientes incluidos en el ensayo ASCET26 fueron excluidos de la representación gráfica ya que no se disponía del momento en que ocurrieron los eventos; en los análisis, se asumió que estos eventos ocurrieron al final del seguimiento. Los HR y sus IC del 95 % se calcularon mediante modelos de efectos mixtos (análisis de una etapa). Los HR ajustados y sus IC del 95 % se calcularon mediante modelos multivariables de efectos mixtos como análisis de sensibilidad. El panel inferior muestra los resultados del análisis en dos etapas mediante modelos de efectos aleatorios con ponderación por inverso de varianza. HR=razón de riesgos (hazard ratio).
Conclusión |
Este metanálisis, que incluye la totalidad de la evidencia disponible hasta la fecha, aporta un mensaje claro: en pacientes con enfermedad coronaria establecida, el clopidogrel ofrece una mayor protección frente a eventos cardiovasculares y cerebrovasculares mayores que la aspirina, sin un costo adicional en términos de sangrado.
Dado su perfil de eficacia, seguridad y disponibilidad como fármaco genérico, el clopidogrel se perfila como la estrategia preferida de monoterapia a largo plazo en prevención secundaria. Estos resultados podrían marcar un punto de inflexión en la práctica clínica y motivar futuras actualizaciones de guías internacionales, consolidando un enfoque más seguro y eficaz para la prevención cardiovascular.