Tinnitus pediátrico y necesidad de imágenes

El tinnitus es un síntoma común del sistema auditivo y se define como la percepción de sonido sin estímulos externos. La prevalencia del tinnitus pediátrico es muy variada y oscila entre el 7,5 % y el 60 % de todos los pacientes pediátricos con molestias otológicas.

El tinnitus puede clasificarse como pulsátil o no pulsátil, siendo la mayoría de los casos no pulsátiles. El tinnitus no pulsátil puede ser causado por hiperacusia, schwannomas vestibulares, colesteatomas, traumatismos, malformaciones de Chiari y laberintitis osificante.

El tinnitus pulsátil, que se caracteriza por un latido rítmico que se alinea con el latido del corazón, suele indicar un cambio en el flujo sanguíneo de los vasos cercanos al oído. El tinnitus pulsátil suele estar causado por anomalías vasculares congénitas, bulbos yugulares elevados, hipertensión intracraneal idiopática, aneurismas, hemangiomas del conducto auditivo interno, asas vasculares y encefaloceles del ápex petroso.

Si bien algunos casos de tinnitus pediátrico se asocian con estas etiologías, un porcentaje de pacientes reporta tinnitus aislado sin problemas clínicos acompañantes como hiperacusia, otitis media, mareos, cefalea o vértigo. 

El tinnitus aislado es poco frecuente en niños y puede ser difícil de abordar el tratamiento, especialmente cuando los pacientes no presentan otros síntomas que indiquen una fisiopatología clara.

Dado que las imágenes se utilizan a menudo para identificar la causa en los casos de tinnitus, existen escasos estudios que investiguen si las imágenes tienen un impacto significativo en la atención clínica y la necesidad de realizar más estudios para diagnosticar el tinnitus.

Se realizó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de todos los pacientes pediátricos diagnosticados con tinnitus entre 2008 y 2022 en un centro otorrinolaringológico pediátrico de atención terciaria. Los pacientes se identificaron inicialmente mediante los códigos CIE-9 y CIE-10 para tinnitus.

Los criterios de inclusión fueron: edad menor de 22 años y diagnóstico de tinnitus. Los criterios de exclusión fueron cualquier otra queja otológica, como pérdida auditiva, otitis media supurativa, vértigo, mareos, tinnitus debido a sobredosis de aspirina o paracetamol, o antecedentes conocidos de afecciones neurológicas graves.

La mayoría de los pacientes eran blancos (221/264, 83,7 %) y no hispanos (225/226, 99,6 %). Hubo una ligera preponderancia masculina (139/266, 52,3 %).

La mediana de edad al momento del diagnóstico de tinnitus fue de 13,4 años. De los 108 pacientes en los que se informó la calidad del tinnitus, 29 (26,9 %) reportaron tinnitus pulsátil. Otros antecedentes médicos relevantes incluyeron traumatismo craneoencefálico o de oído (25/266, 9,4 %), diagnósticos psiquiátricos (24/266, 9 %), sinusitis (9/266, 3,4 %) y migraña (21/266, 7,9 %).

En cuanto a las pruebas de imagen, 53/266 (19,9 %) solo se realizaron resonancia magnética (RMN), 15/266 (5,6 %) solo tomografía computada (TC) y 6/266 (2,3 %) se realizaron tanto RMN como TC.

La RMN y la TC identificaron anomalías en 8/59 (13,6 %) y 5/21 (23,8 %) pacientes, respectivamente. Sin embargo, solo 6 (2,3 %) pacientes presentaron anomalías que influyeron en la presentación aguda del tinnitus.

Se documentó la presencia o ausencia de resolución del tinnitus en 64 pacientes, y 47 (73,4 %) informaron resolución. En los 47 pacientes con resolución, la media de días desde el diagnóstico hasta la resolución fue de 31,8.

La finalización de las imágenes y los hallazgos anormales no afectaron las probabilidades de resolución del tinnitus con el tiempo. 

El tinnitus tiene un impacto significativo en la calidad de vida de los pacientes. Si bien existen directrices claras sobre el papel de las imágenes en el tinnitus en la población adulta, existe poca evidencia en la literatura que oriente a los otorrinolaringólogos pediátricos sobre cuándo considerar la realización de estudios de imagen. Además, existe escasez de datos sobre si la realización de estudios de imagen es necesaria en pacientes pediátricos con tinnitus sin otras molestias otológicas.

Muy pocos estudios de imagen revelaron anomalías agudas que afectaran significativamente la atención clínica. Los pacientes con tinnitus pulsátil tuvieron mayor probabilidad de someterse a estudios de imagenología, sin embargo, no presentaron una mayor probabilidad de hallazgos anormales.

Un pequeño porcentaje de pacientes presentó un hallazgo anormal en los estudios de imagenología, y aún menos presentaron hallazgos agudos relevantes que influyeron en su tratamiento. La anomalía más común fue un quiste incidental.

Las anomalías agudas que se encontraron, que requerían tratamiento adicional, fueron derivadas a neurocirugía o neurología. Dado que solo un pequeño grupo de pacientes fue derivado a otros médicos para recibir atención adicional, esto minimiza aún más la importancia de las imágenes como herramienta en el algoritmo diagnóstico del tinnitus aislado.

Levy y Arts demostraron que los pacientes con quejas de tinnitus aislado tenían una baja probabilidad de encontrar anomalías en las imágenes, y que los síntomas audiovestibulares y los resultados de las pruebas vestibulares no aumentaron el rendimiento diagnóstico de las imágenes. Otro estudio realizado por Levi y col. demostró además que la RMN no parecía desempeñar un papel integral en la evaluación rutinaria de los niños con tinnitus, especialmente en el contexto de una audiología normal.

Además del hecho de que las imágenes podrían no desempeñar un papel importante en el tratamiento del tinnitus aislado, es importante tener en cuenta las desventajas de realizar TC y RMN en niños. Los procedimientos de imagen alternativos que no exponen a los niños a la radiación son los más preferibles. Una alternativa más segura desde la perspectiva de la radiación sería una RMN, pero los niños a menudo requieren sedación, lo que conlleva un riesgo único y costos adicionales.

Es importante señalar que la mayoría de los pacientes con tinnitus aislado se resolvieron en el seguimiento posterior, por lo que no siempre se deben considerar las imágenes al momento del diagnóstico inicial, a menos que existan otras características preocupantes en el historial del paciente. En este estudio, los pacientes con características más preocupantes, como antecedentes de migrañas, tenían mayor probabilidad de obtener imágenes.

Es importante que los profesionales clínicos evalúen críticamente los beneficios y las desventajas de las imágenes, ya que el tratamiento clínico de la mayoría de los casos de tinnitus aislado no se verá afectado por los hallazgos.

En pacientes pediátricos con tinnitus aislado, las imágenes rara vez revelaron hallazgos agudos que afectaran significativamente el manejo del tinnitus. Se necesita más investigación para optimizar la utilización de recursos e identificar cohortes de pacientes pediátricos con tinnitus en quienes se pueda diferir la imagenología. 

 Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa