Terapias assistidas por dispositivos para a doença de Parkinson

A doença de Parkinson é uma enfermidade neurodegenerativa complexa e progressiva, caracterizada por sintomas motores e não motores. Não há tratamentos modificadores para a doença, então o mesmo se concentra no alívio dos sintomas.

A maioria das pacientes com doença de Parkinson é tratada com levodopa e outras terapias medicamentosas orais ou transdérmicas, mas naqueles com sintomas difíceis de controlar nos estágios posteriores da enfermidade, as terapias assistidas por dispositivos às vezes são benéficas. As disponíveis incluem infusão subcutânea contínua de apomorfina, infusão contínua de gel intestinal de levodopa e estimulação cerebral profunda.

Os sintomas motores iniciais geralmente respondem bem à levodopa oral (com benserazida ou carbidopa). Esta é tipicamente a terapia de primeira linha. Com o tempo, os pacientes frequentemente apresentam flutuações em sua resposta motora à levodopa. Essas podem se manifestar como um declínio na resposta motora antes da próxima dose (fenômeno de "desgaste-OFF"), uma resposta tardia ("ON tardio") ou uma falha de resposta ("sem ON"). Períodos ‘ON’ podem ser acompanhados por movimentos anormais e involuntários (discinesias), geralmente ocorrendo como um efeito de pico de dose.

Vários fatores farmacocinéticos contribuem para essas flutuações, como esvaziamento gástrico retardado e competição de aminoácidos dietéticos que impedem a absorção de levodopa. Fatores farmacodinâmicos, incluindo perda progressiva de neurônios, podem resultar em liberação pulsátil de dopamina, levando à superestimulação de receptores (causando discinesias de pico de dose) e rápida depuração de dopamina (causando períodos ‘OFF’).

Para controlar as flutuações, terapias adjuvantes como agonistas da dopamina, inibidores da catecol-O-metiltransferase e inibidores da monoamina oxidase tipo B podem ser adicionados à levodopa. Outras estratégias incluem encurtar os intervalos de dose desse fármaco ou dividir as doses diárias em administrações menores e mais frequentes. As formulações de levodopa de liberação controlada têm uma meia-vida mais longa e podem teoricamente melhorar as flutuações; no entanto, a absorção gastrointestinal errática leva a uma eficácia inconsistente.

Terapias assistidas por dispositivos para doença de Parkinson são um grupo de tratamentos especializados usados ​​para gerenciar flutuações motoras complexas e incapacitantes e discinesias que não podem ser adequadamente gerenciadas apenas por terapias orais ou transdérmicas. O seu uso normalmente é reservado para aqueles com doença avançada e complicada.

A seleção do dispositivo depende de fatores individuais do paciente, como idade, comorbidades, riscos específicos da terapia e preferências individuais. Para que a terapia seja eficaz, o paciente deve manter uma resposta à levodopa, exceto para estimulação cerebral profunda, que pode ser usada para tremor refratário a medicamentos.

Tabela 1: Terapias assistidas por dispositivos para a doença de Parkinson. Tabela adaptada de Mouchaileh N, Cameron J (2025).

A apomorfina é um agonista da dopamina administrado por via subcutânea com rápida absorção e meia-vida curta. As infusões contínuas desse fármaco demonstraram ser eficazes na melhora da função motora, reduzindo significativamente o tempo OFF diário e aumentando o tempo ON com discinesia mínima.

Entre as terapias assistidas, é considerada a mais simples de iniciar e descontinuar (normalmente feita em ambiente ambulatorial) e pode ser a escolha preferida em pacientes mais velhos, onde outros dispositivos podem ser contraindicados.

São normalmente adicionadas aos tratamentos dopaminérgicos orais. Após o início da infusão, outros agonistas da dopamina são geralmente descontinuados, e a levodopa diurna é gradualmente reduzida com base nos sintomas. O uso como monoterapia raramente é alcançado.8

Ao iniciar a terapia com apomorfina, um teste é frequentemente conduzido para confirmar a responsividade dopaminérgica e ajudar a estimar a dose necessária. Alguns pacientes podem inicialmente usar dosagem de bolus subcutâneo intermitente conforme necessário, para terapia de resgate sob demanda, enquanto em outros pode ser mais apropriado iniciar diretamente uma infusão contínua. Sintomas noturnos incômodos de OFF podem se beneficiar de um adesivo transdérmico de rotigotina durante a noite ou, em casos raros, uma infusão de apomorfina de 24 horas.

A adesão a longo prazo pode ser desafiadora e os pacientes geralmente requerem suporte diário para inicializar a bomba. O treinamento para pacientes e cuidadores é crucial para a adesão e prevenção de eventos adversos.

Paniculite (nódulos subcutâneos, eritema e sensibilidade no local da agulha) é um efeito adverso comum associado à injeção de apomorfina, mas pode ser minimizado por meio de cuidados com a pele, rotação do local da injeção e uso correto de cânulas. Náuseas são comuns durante o início, mas podem ser minimizadas com domperidona pré-tratamento (dosada 10 mg três vezes ao dia). Efeitos colaterais mais raros incluem anemia hemolítica autoimune e intervalo QT prolongado.

Oferece administração consistente de medicamentos para pacientes com doença de Parkinson avançada que apresentam complicações motoras graves. A administração diretamente no intestino delgado ignora o esvaziamento gástrico para garantir níveis plasmáticos de levodopa mais estáveis ​​do que os obtidos com dosagem oral.

Esses tratamentos envolvem a colocação cirúrgica de um tubo de gastrostomia endoscópica percutânea com extensão jejunal (tubo PEG-J) conectado a uma bomba programável portátil usada pelo paciente. O procedimento é invasivo, normalmente exigindo internação hospitalar para inserção do tubo e titulação da dose.

A melhora nos sintomas motores de infusões intestinais é bem documentada. Reduções significativas no tempo OFF e aumento no tempo ON sem discinesia incômoda foram observadas em pacientes tratados com gel intestinal de levodopa.

As infusões intestinais contínuas geralmente substituem a levodopa oral, mas outras terapias dopaminérgicas orais são frequentemente continuadas.

Antes da inserção do tubo PEG-J, a resposta clínica do gel intestinal pode ser estabelecida por meio de um tubo nasointestinal temporário. Após a colocação do tubo PEG-J, a dosagem inicial geralmente é calculada a partir da dose oral total de levodopa antes do início da infusão e titulada de acordo com a resposta.

Eventos adversos associados a infusões intestinais de levodopa são comuns. Eles são geralmente leves a moderados em gravidade e predominantemente relacionados a complicações cirúrgicas ou problemas relacionados ao dispositivo, como dor de procedimento, dor abdominal e infecção. Eventos adversos graves podem ocorrer em até 50% dos indivíduos e incluem peritonite, pneumoperitônio e pneumonia. A exposição prolongada tem sido associada à neuropatia periférica.

É um procedimento neurocirúrgico invasivo que fornece correntes elétricas de alta frequência para regiões cerebrais específicas. Eletrodos são implantados em regiões-alvo dos gânglios da base, como o núcleo subtalâmico, área subtalâmica posterior, globo pálido interno ou, ocasionalmente, o núcleo intermediário ventral do tálamo. Os eletrodos se conectam a um gerador de pulsos implantado sob a pele, normalmente próximo à clavícula, com pulsos controlados por um controle remoto externo.

A eficácia da estimulação cerebral profunda na doença de Parkinson é bem estabelecida, com benefícios substanciais na redução do tempo OFF e discinesias, e na melhora da função motora, funcionamento diário e qualidade de vida. É normalmente usada em conjunto com terapias orais, mas frequentemente permite dosagens reduzidas de medicamentos.

A elegibilidade para a estimulação cerebral é baseada em fatores como idade, capacidade de resposta à levodopa e comorbidades médicas, incluindo problemas cognitivos ou psiquiátricos.

O acompanhamento contínuo é essencial para otimizar as configurações do dispositivo e abordar complicações.

Possíveis complicações incluem hemorragia intracraniana, convulsões e infecção. Problemas relacionados ao hardware, incluindo migração ou desconexão do eletrodo, podem levar à perda repentina de estimulação e piora aguda dos sintomas motores. Efeitos colaterais cognitivos e psiquiátricos, como depressão, ansiedade ou declínio cognitivo, também podem ocorrer, muitas vezes limitando o uso da estimulação cerebral profunda em pessoas mais velhas.

A base de evidências para orientar a seleção de terapias assistidas por dispositivos na doença de Parkinson é limitada. Nenhum ensaio clínico randomizado as comparou diretamente. Uma revisão sistemática descobriu que infusões intestinais de levodopa e estimulação cerebral profunda forneceram eficácia superior sobre terapias orais e transdérmicas, mas foram associadas a custos significativamente mais altos. Infusões contínuas de apomorfina foram consideradas mais econômicas do que infusões intestinais de levodopa e estimulação cerebral profunda.

Terapias assistidas por dispositivos para a doença de Parkinson, incluindo infusão subcutânea contínua de apomorfina, infusão contínua de gel intestinal de levodopa e estimulação cerebral profunda, oferecem gerenciamento eficaz para flutuações motoras complexas e discinesias. A seleção dessas terapias deve ser adaptada às necessidades individuais do paciente e gerenciada em clínicas especializadas em distúrbios do movimento. A revisão regular e a educação do paciente são cruciais para otimizar os resultados do tratamento.