Escolhendo o dispositivo inalatório

A pedra angular do tratamento para asma e doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é a terapia inalatória que permite a administração rápida e direcionada de medicamentos aos pulmões, ao mesmo tempo em que limita a exposição sistêmica e potenciais efeitos adversos.

Há uma ampla gama de dispositivos inalatórios disponíveis. Cada um tem suas próprias características intrínsecas e desvantagens e vantagens específicas para pacientes individuais. O número crescente de dispositivos permite uma abordagem centrada na pessoa; no entanto, também aumenta a complexidade na escolha.

Os dispositivos inalatórios podem ser agrupados em 4 tipos principais:

·       pressurizados dosáveis (pMDIs – pressurized metered dose inhaler)

·       de névoa suave (SMIs – soft  mist inhaler)

·       de pó seco (DPIs -  dry poder inhaler).

Os pMDI são dispositivos de pequenas dimensões, pressurizados, que libertam uma dose fixa do fármaco (um ou dois ativos) e propelente através de uma válvula de dose calibrada. São os mais prescritos em todo o mundo e os mais utilizados em contexto hospitalar e no domicílio.

O principal fator determinante da deposição nos pMDI é a utilização de uma técnica inalatória correta. O paciente deve estar de pé, sentado ou semissentado para permitir a máxima expansão torácica. Além disso, ele necessita aquecer a embalagem à temperatura corporal, a agitando e retirar a tampa. Necessita colocar a embalagem na posição vertical com o indicador na parte superior e o dedo polegar na parte inferior da mesma. Deve inclinar ligeiramente a cabeça para trás e expirar lentamente. Colocar o bucal na boca, fechando os lábios e a língua por baixo. Começar a inspirar lentamente e sustentar a respiração durante 10 segundos. Alguns dispositivos necessitam mais de um puff, por isso, deve aguardar de 30 segundos a um minuto para nova inalação.

A higienização do inalador é preconizada através da limpeza com um pano húmido do bucal, de forma a remover os resíduos e lavar 2‑3x/semana a embalagem plástica (atuador) com água morna e detergente suave e, posteriormente, secar bem.

O pMDI de nova geração é um dispositivo mais recente, compacto, com contador de doses (120 doses) e código de cores. Apresenta uma nuvem de aerossol mais prolongada, com menor velocidade e força, traduzindo‑se numa maior deposição pulmonar e menor deposição orofaríngea. Permite uma deposição pulmonar até 44%.

Um dos problemas na utilização dos inaladores pMDI está relacionado com a dificuldade na coordenação entre a ativação do inalador e a inalação. Para ultrapassar esta dificuldade, recomenda‑se a utilização de câmaras expansoras que minimizam o problema da sincronização exigida entre a ativação do pMDI e a inspiração.

As câmaras expansoras distribuem‑se em três categorias:

·       de tubos abertos: distanciam o bucal do inalador da orofaringe do paciente (exemplo: Aerovent®)

·       de expansão: incluem válvulas de inalação antirretorno localizadas no bucal, de modo a reter o aerossol no dispositivo até que o paciente inale (ex: Vortex®)

·        de fluxo inverso: o spray é administrado numa bolsa dobrável ou para um pequeno volume (ex: Aerosol cloud enhancer (ACE®))

Os DPI são dispositivos pequenos, discretos, facilmente transportáveis e ativados pela inspiração. A maioria contêm fármaco sob a forma micronizada, misturado com partículas de maiores dimensões, os transportadores, que evitam a agregação, aumentam o fluxo e ajudam a dispersão. Em geral, a lactose é o transportador utilizado, mas existem dispositivos sem excipientes.

Nos DPI, a desagregação do pó para se conseguir partículas respiráveis depende da inalação. A inspiração deve ser profunda e a inalação rápida, forçada e constante, desde o início. Este fator é um dos mais importantes, pois uma inalação pouco vigorosa e lenta compromete a eficácia da medicação (pouca deposição no pulmão e maior na orofaringe). O fluxo inspiratório necessário varia de um dispositivo para o outro, situando-se ente 30-60 L/min. Em geral, crianças menores de 5 anos tem dificuldade em alcançar esses fluxos.

Existem dois tipos básicos de DPI:

·       Unidose: em que o fármaco está armazenado em cápsulas de pó com uma única dose.

·        Multidose: em que o fármaco se encontra num reservatório com múltiplas doses.

Os DPI são de utilização individual, exclusiva, uma vez que não podem ser submetidos a nenhum processo de lavagem.

O dispositivo mais conhecido, Respimat®, tem forma de um cilindro, constituído pelo bucal na parte superior e uma tampa móvel, mas fixa ao inalador, com a vantagem de não se perder.

Na parte lateral dispõe de um indicador de dose, que funciona por código de cores (verde e vermelho), o que se traduz numa vantagem acrescida comparativamente aos convencionais, estimando o número de doses disponíveis. A solução para nebulização encontra‑se armazenada no interior do cartucho. Cada cartucho contém 60 puffs.

Para gerar a nuvem de aerossol, este dispositivo utiliza a energia mecânica gerada através de um sistema de mola nele incorporado. Ao ser acionado o inalador para a libertação da dose, o sistema de mola comprime produzindo dois jatos de líquido que convergem num ângulo predeterminado, gerando assim uma nuvem do fármaco. Esta nuvem de aerossol é libertada de forma lenta e apresenta maior duração comparativamente ao aerossol libertado por outros dispositivos, melhorando assim a quantidade de fármaco depositada nas vias respiratórias do paciente.

Este dispositivo contém uma fração elevada de pequenas partículas inferiores a 5,8 μm, o que possibilita a utilização de doses pequenas do fármaco, aumentando a deposição pulmonar e diminuindo a na orofaringe.

Fatores a serem considerados ao selecionar um dispositivo inalador incluem:

·       a taxa de fluxo inspiratório e o volume do paciente

·       o tamanho da partícula e a velocidade do aerossol gerados pelo dispositivo

·       a capacidade do paciente de usar o dispositivo

·       complexidade do regime do inalador

·       impacto ambiental.

A preferência do paciente e a tomada de decisão compartilhada são importantes para garantir que um dispositivo inalador seja selecionado que o paciente possa e irá usar efetivamente.

> Taxa de fluxo inspiratório e volume

O menor esforço inspiratório é necessário para pMDIs e SMIs. Eles exigem uma inalação lenta e constante por 3 a 5 segundos para minimizar a deposição do medicamento na orofaringe e otimizar a administração aos pulmões.

Mais esforço inspiratório é necessário para DPIs, porque eles dependem da capacidade do paciente de produzir fluxo de ar suficiente para quebrar e dispersar o pó e administrar a dose. Isso requer uma expiração completa (exalação para a capacidade residual funcional ou volume residual do paciente), seguida por uma inalação profunda e forte por 2 a 3 segundos. A exalação para a capacidade residual funcional aumenta a taxa de fluxo inspiratório de pico e o volume inalado, o que pode facilitar a geração de partículas finas do DPI. Se o paciente não conseguir exalar completamente antes da inalação, ou não conseguir administrar uma inalação rápida e profunda, ele pode ser mais adequado para um pMDI (com ou sem espaçador) ou um SMI.

> Tamanho da partícula

Partículas maiores que 5 micrômetros de diâmetro têm maior probabilidade de se depositar na orofaringe e serem engolidas. As de 1 a 5 micrômetros se depositarão nas vias aéreas grandes e condutoras; e as menores que 1 micrômetro têm probabilidade de atingir as vias aéreas periféricas e alvéolos, ou ser exaladas. Os pMDIs contendo corticosteroides de partículas extrafinas (tamanho médio de partícula menor que 2 micrômetros) têm probabilidade significativamente maior de atingir o controle da asma, com menores taxas de exacerbação, em doses significativamente menores do que outros pMDIs contendo corticosteroides.

> Velocidade do aerossol

A velocidade do aerossol também influencia o grau de impacto da orofaringe e deposição nos pulmões. Por exemplo, a dose de um Respimat SMI é expelida em cerca de 1,2 segundos, em comparação com 0,1 segundo de um pMDI, levando a uma maior deposição pulmonar do que com a maioria dos pMDIs. A menor velocidade do aerossol também permite tempo extra para a coordenação mão-respiração sem a necessidade de um espaçador.

> Capacidade do paciente de usar o dispositivo

A capacidade do paciente de usar corretamente um dispositivo pode ser influenciada pela destreza manual, força da mão, função cognitiva e coordenação mão-respiração. Comorbidades em idosos podem apresentar desafios físicos para manipular um dispositivo, e crianças podem não ter a capacidade de realizar uma manobra de inalação correta sem o uso de um espaçador.

> Complexidade do regime do inalador

A polifarmácia do dispositivo inalador deve ser minimizada pelo uso de terapia dupla e tripla de inalador único. Se vários inaladores forem indicados, sempre que possível, eles devem ser do mesmo tipo de dispositivo, para evitar que o paciente tenha que se lembrar e dominar de diferentes etapas. Trocar dispositivos ou usar vários dispositivos pode levar à confusão e pior controle da doença.

> Impacto ambiental

Os inaladores contribuem significativamente para as emissões de gases de efeito estufa. Novos propelentes estão em desenvolvimento com potencial de terem um impacto ambiental significativamente menor, mas ainda não estão disponíveis. DPIs e SMIs são livres de propelentes e têm uma pegada de carbono de 100 a 200 vezes menor do que os pMDIs.

No entanto, é importante observar que a asma mal controlada contribui significativamente para as emissões de gases de efeito estufa, com esses pacientes contribuindo com 8 vezes mais emissões do que aqueles com a doença bem controlada. Portanto, garantir que a enfermidade respiratória e os sintomas sejam bem controlados é a maior prioridade para melhorar os resultados do paciente e do meio ambiente.

Selecionar um dispositivo inalador que um paciente pode e irá usar efetivamente é essencial para atingir o controle clínico ideal da asma e da DPOC, e reduzir o impacto ambiental. Essa escolha requer uma compreensão das diferenças entre dispositivos inaladores e de seus fatores que determinam qual tipo é melhor para o paciente.