¿Solución de Ringer o solución salina?

Introducción

Los líquidos cristaloides, como la solución salina normal y la solución de Ringer lactato, se encuentran entre las intervenciones más comunes utilizadas en el tratamiento de pacientes hospitalizados para restablecer la estabilidad hemodinámica, reponer las pérdidas de líquidos o mantener el volumen intravascular.

La solución de Ringer lactato y otros líquidos cristaloides balanceados contienen menos cloruro que la solución salina y reducen el riesgo de acidosis hiperclorémica. Solo recientemente se ha comparado la seguridad de los líquidos cristaloides en ensayos aleatorizados a gran escala.

Un ensayo multicéntrico cruzado con pacientes no críticos en el servicio de urgencias reveló que los líquidos cristaloides balanceados se asociaron con menor incidencia de eventos renales adversos mayores a los 30 días que la solución salina normal. Una revisión sistemática de 13 ensayos que compararon cristaloides balanceados con solución salina normal en un total de 3884 participantes con enfermedades críticas no mostró diferencias significativas en la mortalidad (17,4 % con cristaloides balanceados y 18,2 % con solución salina) ni en la incidencia del uso de terapia de reemplazo renal (5,6 % y 6 %, respectivamente) en ensayos con bajo riesgo de sesgo. Sin embargo, tanto los investigadores en ese análisis como de otros metaanálisis, con un enfoque bayesiano, concluyeron que existe una elevada probabilidad de que los cristaloides balanceados se asocien con menor mortalidad hospitalaria y menor incidencia del uso de terapia de reemplazo renal que la solución salina normal.

Varios ensayos clínicos aleatorizados han comparado los líquidos cristaloides balanceados con la solución salina normal, con respecto a los resultados clínicos en pacientes del servicio de urgencias y la unidad de cuidados intensivos. Para abordar una brecha en la evidencia sobre los efectos de las soluciones cristaloides balanceadas en los resultados de los pacientes fuera de estos entornos, se diseñó el ensayo FLUID. Su objetivo principal fue comparar la solución de Ringer lactato con la solución salina normal como principal líquido cristaloide utilizado en todo el hospital desde el momento del ingreso hospitalario hasta el alta, con respecto a la incidencia de muerte o reingreso hospitalario dentro de los 90 días posteriores a la a la admisión índice.

Métodos

En un ensayo abierto, de 2 períodos y 2 secuencias, transversal, aleatorizado por conglomerados y cruzado, se asignó a hospitales de Ontario, Canadá, el uso de solución de Ringer lactato o solución salina normal en todo el hospital, durante 12 semanas. Tras un período de reposo farmacológico, los hospitales cambiaron a la otra solución durante 12 semanas.

El resultado primario fue una combinación de fallecimiento o reingreso hospitalario en los 90 días posteriores al ingreso índice. Los resultados secundarios fueron los componentes individuales del resultado primario, así como la duración de la estancia hospitalaria, el inicio de la diálisis en los 90 días posteriores al ingreso índice, la visita al servicio de urgencias en los 90 días y el alta hospitalaria.

Resultados

Siete hospitales completaron ambos períodos de 12 semanas antes de la interrupción del ensayo, debido a la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019. Se disponía de datos sobre el resultado primario de 43 626 pacientes elegibles.

La incidencia media (±DE) del compuesto de muerte o reingreso hospitalario dentro de los 90 días posteriores al ingreso índice fue del 20,3 ± 3,5 % con solución de Ringer lactato y del 21,4 ± 3,3 % con la solución salina normal (diferencia ajustada: -0,53 puntos porcentuales).

Discusión

Este ensayo cruzado, aleatorizado por grupos y a nivel hospitalario, en el que se comparó la solución de Ringer lactato con la solución salina normal, no mostró diferencias significativas en la incidencia de un compuesto de muerte o reingreso hospitalario en un plazo de 90 días (el resultado principal). Los metanálisis de subgrupos con pacientes en estado crítico sugieren un posible beneficio del uso de líquidos cristaloides balanceados en casos de sepsis, pero un posible perjuicio en casos de traumatismo craneoencefálico.

En el presente ensayo, los subgrupos de pacientes con sepsis (437 pacientes) y traumatismo craneoencefálico (90 pacientes) fueron pequeños en proporción a la población general, y los resultados de estos grupos fueron coherentes con los hallazgos generales del ensayo.

Entre las fortalezas de este ensayo se incluye una población diversa y representativa de pacientes con diagnósticos heterogéneos que ingresaron en 7 hospitales diferentes. Con más de 43 000 pacientes de centros académicos y comunitarios, este ensayo es uno de los más grandes de la comparación en cuestión. Una limitación fue la imposibilidad de reclutar a los 16 hospitales planificados originalmente, debido a la pandemia de COVID-19.

Este ensayo se suma a la creciente evidencia sobre la influencia de los cristaloides en los resultados de los pacientes. Los hallazgos obtenidos coinciden con los de metanálisis recientes que sugieren una pequeña, pero clínicamente relevante, reducción de la mortalidad con cristaloides balanceados en comparación con la solución salina normal.

Conclusión

Una política hospitalaria para administrar solución de Ringer lactato en lugar de solución salina normal no resultó en una incidencia significativamente menor de muerte o reingreso hospitalario dentro de los 90 días posteriores al ingreso índice.