¿Sobrediagnosticamos el cáncer papilar de tiroides?

En Estados Unidos, la incidencia de cáncer de tiroides ha aumentado un 250 % desde 1990, principalmente debido a la detección de pequeños carcinomas papilares de tiroides (CPT) en etapas tempranas, sin ninguna mejora en la mortalidad, un problema que se refleja en muchos países del mundo.

Existe un amplio reservorio subclínico de cáncer de tiroides, como lo demuestran los estudios de autopsia que muestran que aproximadamente el 10 % de los hombres y las mujeres tienen pequeños CPT y mueren sin saberlo. El patrón de aumento de incidencia, mortalidad estable y reservorio subclínico conocido es coherente con el fenómeno epidemiológico del sobrediagnóstico.

Las personas son derivadas para ecografía por síntomas, hallazgos en el examen físico o cuando se descubren nódulos incidentales en estudios de imagen transversales realizados por otros motivos. El problema del sobrediagnóstico es creciente y empeora con el tiempo. 

Una vez diagnosticado, la gran mayoría de los pacientes se someten a extirpación quirúrgica del cáncer, lo que conlleva efectos adversos y riesgos de complicaciones que pueden disminuir potencialmente la calidad de vida. Este impulso clínico es un problema porque algunas cirugías son innecesarias.  

Métodos

Este estudio utilizó el Modelo de Microsimulación de Carcinoma Papilar de Tiroides (PATCAM), que se basa en fuentes de datos de alta calidad para la resolución de problemas críticos en el control del cáncer. PATCAM reproduce la incidencia, la distribución por estadios y la mortalidad del CPT específicas por sexo y edad en EE. UU. entre 1975 y 2019 y, específicamente, estimó las tasas notificadas de tumores que crecieron más de 3 a 5 mm en 5 y 10 años. 

El modelo representa la probabilidad de que un individuo sea derivado para ecografía en función del tamaño del tumor, según edad y sexo, asumiendo que todos los casos de CPT anteriores a 1990 se detectaron a través de la vía palpable, y estimando la probabilidad anual de derivación a ecografía en la vía no palpable. También simula la muerte por causas no relacionadas con el CPT. Si la muerte por causas no relacionadas ocurre antes que una muerte relacionada con el CPT, se considera un caso de sobrediagnóstico. En este estudio, el sobrediagnóstico se definió como el número de personas con CPT que no fallecieron a causa de su cáncer dividido por el número total de personas con CPT. 

Las personas con CPT en etapas localizadas y regionales tienen cánceres más indolentes y reciben tratamiento, lo que les confiere tasas de sobrevida más altas, acordes con su etapa. Las tasas de sobrevida del SEER son más favorables para los CPT en estadio localizado y regional (tasas a 10 años del 99,4 % y 96,5 %, respectivamente) que para los CPT en estadio metastásico (tasa a 10 años del 74,6 %). 

El rápido aumento en la incidencia de cáncer de tiroides durante las últimas décadas se ha atribuido a dos factores: una mayor detección de cánceres clínicamente inactivos y un aumento real debido a un mayor riesgo biológico. Es posible que ocurra uno o ambos fenómenos. Para tener en cuenta la posibilidad de un mayor riesgo biológico, el componente de historia natural del caso base supuso que el riesgo subyacente de desarrollar cáncer de tiroides aumentó un 1 % anual desde 1975 (42 % de aumento para 2010), independientemente del aumento en la detección. Para examinar las implicaciones de esta suposición para las tasas de sobrediagnóstico, se realizó un análisis de sensibilidad suponiendo que el riesgo de cáncer de tiroides aumentó un 3 % anual desde 1975 (181 % para 2010) y, por separado, que el riesgo no aumentó en absoluto.

Resultados

La simulación incluyó a todos los adultos ≥ 18 años en Estados Unidos. PATCAM estimó que, entre 1991 y 2019, entre el 72% y el 94% de los casos de CPT fueron sobrediagnosticados, lo que significa que estos casos diagnosticados no afectaron la mortalidad poblacional.

Se observó un mayor número de mujeres sobrediagnosticadas (rango: 75-95 % vs. 63-90 %), y este hallazgo fue coherente en casi todos los grupos de edad. A lo largo de tres décadas, el porcentaje de individuos sobrediagnosticados con CPT se mantuvo relativamente estable por grupo de edad y sexo.

Tasas absolutas de sobrediagnóstico

De 1991 a 2019, entre 443 212 y 573 705 mujeres y entre 107 804 y 154 504 hombres fueron sobrediagnosticados con CPT. Durante este período, las mujeres presentaron una tasa absoluta de sobrediagnóstico mayor que los hombres (13-17 vs. 3-5 por cada 100 000 personas), observándose el mayor número de casos entre las mujeres de 35 a 49 años (21-24 por cada 100 000 personas) y de 50 a 64 años (15-22 por cada 100 000 personas).

Las tasas de sobrediagnóstico en mujeres fueron más bajas en el grupo de edad más joven (15-34 años), pero con tasas mayores que los hombres (8-10 vs. 2-2 por 100 000 personas). 

Las tasas absolutas de sobrediagnóstico aumentaron sustancialmente entre 1991 y 2019 para ambos sexos y en todos los grupos de edad. Durante este periodo, el sobrediagnóstico aumentó tanto en mujeres (de 8-10 [1991-2000] a 18-23 por 100 000 personas [2011-2019]) como en hombres (de 2-3 [1991-2000] a 5-7 por 100 000 personas [2011-2019]).  

Implicaciones de la reducción de las derivaciones para ecografía en la incidencia y la mortalidad

PATCAM estimó que reducir las derivaciones para ecografía de nódulos no palpables en un 33 % y un 67 % habría conllevado una disminución del 17 % y del 41 %, respectivamente, en la incidencia de CPT en 2019, independientemente del sexo, observándose la mayor disminución en las tasas absolutas entre las mujeres. Estas reducciones resultaron en un cambio inferior al 0,1 % en la mortalidad general entre 1991 y 2019.

Eliminar el uso de la ecografía (reducción del 100 %) para los nódulos tiroideos no palpables habría dado lugar a una drástica disminución de la tasa de incidencia de PTC en 2019, reduciéndola a 4,5 por cada 100 000 individuos, similar a la tasa observada en SEER en 1991, con un cambio similar e insignificante en la mortalidad general (<0,1 %).

Discusión

Se estimó que al menos el 72 % y hasta el 94 % de los casos de CPT diagnosticados en EE. UU. entre 1991 y 2019 fueron sobrediagnosticados. La identificación de estos cánceres y el tratamiento de estos pacientes no redujeron la mortalidad poblacional. Sin embargo, provocaron que cientos de miles de personas vivieran con la carga psicológica de un diagnóstico de cáncer y los efectos adversos del tratamiento. 

Las estimaciones confirmaron que la detección de cánceres clínicamente inactivos es el factor principal del rápido aumento del cáncer de tiroides en las últimas tres décadas. Las mujeres presentaron tasas de sobrediagnóstico que fueron de 3 a 4 veces mayores que las de los hombres, con los mayores aumentos absolutos entre aquellas de 35 a 64 años.

El hallazgo de que entre el 72 % y el 94 % de los casos de CPT fueron sobrediagnosticados es notablemente superior a las tasas reportadas previamente, principalmente debido a diferencias en los métodos. Aquí se utilizó un modelo de microsimulación, mientras que otros investigadores compararon la razón entre la incidencia observada y la esperada de cáncer de tiroides.  

Se reconoce que el concepto de sobrediagnóstico, que se refiere al beneficio en términos de mortalidad poblacional, no tiene en cuenta la necesidad de que los médicos en la práctica toleren cierto grado de sobrediagnóstico. Para cada paciente, la trayectoria clínica final no se puede conocer de antemano, y los cánceres de tiroides pueden afectar sustancialmente la calidad de vida si se les permite crecer sin control. Sin embargo, la tasa de sobrediagnóstico estimada por este modelo fue lo suficientemente alta como para sugerir que muchos más pacientes reciben diagnósticos de cáncer de tiroides y se someten a cirugías innecesarias, considerando los posibles riesgos del diagnóstico y la cirugía en relación con el beneficio oncológico. 

El proceso diagnóstico del cáncer de tiroides comienza con la derivación para ecografía. Existe un umbral bajo para la derivación ante signos y síntomas potencialmente atribuibles a la tiroides, ya que la ecografía tiene la ventaja de un fácil acceso. Estudios contemporáneos han demostrado que aproximadamente el 80 % de las derivaciones para ecografía tiroidea se realizan para la evaluación de síntomas vagos, como investigación general por síntomas constitucionales o por la preocupación del paciente o del médico por un hallazgo físico incierto. 

Los hallazgos respaldan los esfuerzos para reducir las derivaciones a ecografía. Una reducción simulada del 33 % y del 67 % en las ecografías para nódulos no palpables redujo la incidencia de CPT en un 17 % y un 41 %, respectivamente. La eliminación total del uso de la ecografía para indicaciones no palpables redujo la incidencia de cáncer de tiroides a los niveles observados en 1991. El modelo estimó que, con la eliminación total de la ecografía para nódulos no palpables, se produciría un aumento lento pero constante en la incidencia de cánceres palpables, con un incremento anual del 0,6 % en mujeres y del 0,5 % en hombres entre 1991 y 2019. 

Los esfuerzos por reducir la ecografía para nódulos no palpables beneficiarían principalmente a las mujeres, que tienen una tasa de sobrediagnóstico mayor, principalmente porque se les realiza ecografía con mayor frecuencia. La vigilancia activa limita eficazmente los efectos adversos relacionados con el tratamiento, pero requiere que los pacientes interactúen con el sistema de salud, con la consiguiente pérdida de tiempo y costos de atención. Estas cargas no ocurrirían en el escenario hipotético en el que su pequeño cáncer indolente nunca se detectara. 

Conclusiones

En este estudio, se estimó que entre el 72 % y el 94 % de los casos de CPT diagnosticados en EE. UU. entre 1991 y 2019 fueron sobrediagnosticados, incluso después de considerar un mayor riesgo subyacente de desarrollo del cáncer de tiroides. Estos hallazgos sugieren que la detección de estos cánceres y su tratamiento no aportaron ningún beneficio a la mortalidad de la población.