Síncope: principais causas, diagnóstico diferencial e estratégias de manejo

O artigo de Rose Anne Kenny (2026), publicado no The New England Journal of Medicine, apresentou o caso clínico de um homem de 75 anos que procurou atendimento após sofrer uma fratura facial decorrente de uma queda inexplicada. O paciente relatava episódios prévios de perda transitória da consciência associados à mudança de posição e à micção noturna, além de múltiplos fatores de risco cardiovasculares. O caso ilustra os desafios diagnósticos da síncope em idosos, especialmente diante da sobreposição entre episódios sincopais e quedas sem causa aparente.

A síncope, ou desmaio, é definida como uma perda transitória da consciência acompanhada pela incapacidade de manter o tônus postural, resultante de hipoperfusão cerebral temporária e seguida de recuperação rápida e espontânea. Suas principais causas são classificadas em síncope reflexa, síncope por hipotensão ortostática e síncope cardíaca.

A distinção entre síncope e queda pode ser particularmente difícil em idosos, uma vez que parte das quedas sem causa aparente pode corresponder a episódios sincopais não reconhecidos. A síncope afeta entre um terço e metade da população ao longo da vida, sendo mais frequente em mulheres e tornando-se progressivamente mais comum com o envelhecimento. Episódios recorrentes ocorrem em até 20% dos pacientes e estão associados a maior risco de mortalidade e eventos cardiovasculares adversos.

A síncope reflexa é responsável por mais de 90% dos casos em adultos jovens e resulta de uma desregulação do sistema nervoso autônomo que leva à vasodilatação, bradicardia ou ambas. Ela inclui a síncope vasovagal, desencadeada por fatores como dor, estímulos desagradáveis, ortostatismo prolongado, refeições ou ambientes quentes e frequentemente precedida por sintomas autonômicos; a síncope situacional, associada a gatilhos específicos, como micção, deglutição, tosse ou estresse emocional; e a síndrome do seio carotídeo, relacionada à hipersensibilidade carotídea e particularmente relevante em idosos.

A hipotensão ortostática também representa uma importante causa de síncope e quedas, especialmente em idosos. É definida por redução da pressão arterial sistólica ≥20 mmHg ou da pressão arterial diastólica ≥10 mmHg após assumir a posição ortostática. Os episódios costumam ocorrer logo após levantar-se, após longos períodos em pé ou após esforço físico e podem ser favorecidos por hipotensão pós-prandial, uso de anti-hipertensivos, diuréticos ou psicotrópicos e condições associadas à disfunção autonômica.

Por sua vez, a síncope cardíaca torna-se mais frequente com o envelhecimento e pode representar até um terço dos casos. Está associada a maior morbidade e mortalidade e deve ser suspeitada quando ocorre durante o esforço físico ou em posição supina, é precedida por palpitações ou está associada a doença cardíaca estrutural, hipertensão pulmonar ou história familiar de morte súbita. Alterações eletrocardiográficas sugestivas de arritmias ou distúrbios de condução podem reforçar o diagnóstico. Entre as principais causas estão bradiarritmias, taquiarritmias, cardiopatias estruturais e doenças vasculares agudas, como embolia pulmonar e dissecção de aorta.

A avaliação diagnóstica deve iniciar-se com uma anamnese detalhada, incluindo descrição do episódio atual, histórico de eventos prévios e, sempre que possível, relatos de testemunhas. O exame físico, as medidas de pressão arterial em decúbito e ortostase e o eletrocardiograma constituem a base da investigação inicial. Informações sobre gatilhos emocionais, sintomas e sinais antes, durante e após o evento, além dos antecedentes cardíacos e neurológicos, frequentemente permitem direcionar o diagnóstico para um dos principais mecanismos envolvidos.

Nas últimas décadas, avanços nos métodos diagnósticos e na monitorização cardíaca prolongada reduziram substancialmente a proporção de casos sem causa identificada, permitindo estratégias terapêuticas cada vez mais direcionadas.

A gravidade da síncope depende principalmente da presença de doença cardíaca subjacente e do risco de consequências clínicas relevantes, como lesões. Enquanto o prognóstico de curto prazo está relacionado à causa do episódio e à possibilidade de reversão do fator desencadeante, o prognóstico em longo prazo depende da eficácia do tratamento e da evolução das doenças associadas.

Idade superior a 60 anos, cardiopatia conhecida, síncope durante esforço ou em posição supina, palpitações precedendo o evento, exame cardíaco anormal e histórico familiar de morte súbita aumentam a probabilidade de uma causa cardíaca. O risco de lesões é maior em pacientes com quedas inexplicadas ou recorrentes, ausência de pródromos, osteoporose, comprometimento cognitivo e polifarmácia, especialmente com uso de diuréticos, anti-hipertensivos, psicotrópicos e antiarrítmicos.

A investigação complementar deve ser guiada pelos achados da avaliação inicial. Quando há suspeita de arritmia, recomenda-se monitorização eletrocardiográfica imediata e, quando indicado, monitorização prolongada. Pacientes com suspeita de doença cardíaca podem necessitar de ecocardiograma, teste ergométrico ou outros exames cardiovasculares. Nos casos de suspeita de síncope reflexa, a massagem do seio carotídeo e o teste de inclinação (tilt-table test) podem auxiliar no diagnóstico. A monitorização ambulatorial da pressão arterial também pode ser útil na identificação de episódios hipotensivos, incluindo hipotensão pós-prandial.

Exames laboratoriais devem ser solicitados de acordo com a suspeita clínica, incluindo avaliação de anemia ou hemorragia, hipoxemia, isquemia miocárdica e tromboembolismo pulmonar.

Em idosos, a coexistência de múltiplos mecanismos causais (síncope complexa) é frequente, tornando necessária uma avaliação e intervenção multifatoriais.

Nem toda perda transitória da consciência corresponde a um episódio de síncope. Entre os principais diagnósticos diferenciais estão epilepsia, pseudosíncope psicogênica, hipoglicemia, ataque isquêmico transitório vertebrobasilar, cataplexia, distúrbios metabólicos, intoxicações, traumatismo craniano, crises de pânico e distúrbios do sono. A epilepsia é o principal mimetizador e compartilha manifestações como incontinência urinária, movimentos involuntários e sonolência pós-evento.

O manejo da síncope depende do risco clínico e do mecanismo subjacente. Pacientes com suspeita de síncope reflexa e sem sinais de gravidade podem ser acompanhados ambulatorialmente, enquanto aqueles com risco intermediário podem se beneficiar de observação com monitorização cardíaca por 6 a 12 horas. A hospitalização deve ser reservada aos pacientes de alto risco.

Como nem sempre é possível documentar a causa exata do episódio, o tratamento é geralmente direcionado ao mecanismo envolvido, com foco na correção de hipotensão, bradicardia ou taquicardia.

As medidas iniciais incluem aumento da ingestão de líquidos e eletrólitos, identificação e evitação de gatilhos e revisão de medicamentos potencialmente relacionados aos episódios, especialmente anti-hipertensivos e psicotrópicos. Nos casos de síncope reflexa ou hipotensão ortostática, fármacos como midodrina, droxidopa, fludrocortisona e atomoxetina podem ser considerados em situações selecionadas.

Para pacientes com bradicardia sintomática, particularmente idosos, o marcapasso é a terapia mais eficaz e está associado à redução significativa da recorrência dos episódios. A ablação cardioneural surge como uma alternativa promissora para alguns casos de síncope reflexa mediada por bradicardia. O tratamento das arritmias ventriculares depende da causa subjacente e pode incluir correção de fatores reversíveis, medicamentos antiarrítmicos, ablação por cateter, cardiodesfibrilador implantável ou desfibrilação de emergência.

As principais diretrizes contemporâneas para o diagnóstico e manejo da síncope são as da Sociedade Europeia de Cardiologia (ESC) e as elaboradas conjuntamente pelo American College of Cardiology (ACC), American Heart Association (AHA) e Heart Rhythm Society (HRS). Embora compartilhem recomendações semelhantes para avaliação e tratamento, a ESC enfatiza unidades especializadas em síncope, uso mais precoce de monitores implantáveis e maior foco em educação do paciente. Persistem, entretanto, lacunas relacionadas ao manejo de quedas inexplicadas e síncope complexa em idosos, à melhor estratégia de controle pressórico em pacientes frágeis e ao real benefício da fludrocortisona na hipotensão ortostática.

No caso apresentado, a presença de episódios recorrentes e associados a trauma em um paciente idoso justifica investigação de causas cardíacas e hipotensivas por meio de ECG, ecocardiograma e avaliação da pressão arterial em ortostase. Na ausência de arritmias ou cardiopatia estrutural, deve-se considerar a síndrome do seio carotídeo e a hipotensão ortostática como possíveis causas. Em casos selecionados, especialmente quando há recorrência e lesões associadas, o implante de marcapasso pode ser indicado, juntamente com a revisão de medicamentos potencialmente envolvidos.