Simetria epistêmica: um princípio esquecido na filosofia médica

Os médicos generalistas (MGs) lidam com doença e enfermidade nos pacientes. A primeira é um conceito abstrato do modelo biomédico, que deve possuir uma base fisiopatológica sólida e poder preditivo. Já a segunda refere-se à experiência interna do paciente em estar doente. A experiência de enfermidade pertence a uma ordem diferente, que os MGs não têm meios de quantificar.

A doença, como entidade abstrata, pode ser definida como "ficções convenientes, projetadas para ajudar a prever o comportamento das coisas no mundo observável". Já a enfermidade, como uma experiência sentida, é "uma propriedade fenomenológica associada ao grau de clareza ou vivacidade da experiência, sendo a mente o único fundamento de sua concretude". Essa compreensão atribui primazia à mente, pois todas as experiências aparecem, são conhecidas e criadas por esse "elemento conhecedor" em nós, denominado consciência. Contudo, a linguagem criou uma divisão entre o corpo, que pode ser medido, e a mente, que carece de materialidade objetiva.

Conforme explica o físico Andrei Linde: "Nosso conhecimento do mundo não começa com a matéria, mas com as percepções. Sei com certeza que minha dor existe, que meu 'verde' existe, e que meu 'doce' existe [...] tudo o mais é uma teoria".

McWhinney e Freeman argumentaram que a realidade é multinível e hierárquica, onde os níveis superiores não podem ser completamente explicados pelos níveis inferiores. A teoria da complexidade também reconhece que "cada nível hierárquico [camada] de organização possui objetivos impostos de cima, mas é livre para desenvolver sua própria maneira autônoma de alcançá-los".

Essa perspectiva implica o que Kastrup chama de assimetria epistêmica, ou seja, a consciência fenomenal não pode ser comparada às regularidades e padrões do mundo observável. Estes últimos constituem modelos explicativos ou abstrações que variam historicamente e culturalmente. A concretude do mundo é interna, enquanto o mundo externo é uma abstração.

Nunca saímos do nível da mente, ou, para usar o conceito de Edmund Husserl sobre o mundo da vida: "O mundo da vida é o mundo real, experienciado, vivido... muito mais rico do que o de meros objetos ou aquele definido pela existência objetiva das coisas. O mundo da vida dá origem ao mundo científico, mas é muito mais do que o mundo descrito pela ciência, já que a mente é o substrato fundamental de toda experiência".

Segundo Schumacher, "não percebemos que somos invisíveis [...] que a vida, antes de todas as suas outras definições, é um drama entre o visível e o invisível".⁵ A metáfora do iceberg é frequentemente usada para ilustrar os aspectos visíveis e ocultos da manifestação humana. A parte superior flutuante do iceberg corresponde à manifestação física humana. A parte submersa representa o mundo velado do paciente: desejos, medos, sonhos, ideias, preocupações e expectativas, cuja parte mais profunda se funde com o inconsciente coletivo oceânico.

Provisoriamente, os seres humanos possuem dois elementos separados, mas, essencialmente, são um só, já que um iceberg não é nada além de água! A experiência primária dos pacientes (o mundo da vida, composto por emoções, percepções e concepções) aparece como corpos para os experienciadores secundários, ou seja, os médicos. Assim como o gelo, o corpo é um processo dinâmico de localização da mente, que pode ser registrado pelas percepções sensoriais antes de se fundir no oceano da consciência. Nesse sentido, o iceberg gera o oceano ou é uma localização do próprio oceano? A vastidão da consciência pode explicar o particular, e não o contrário.

No passado, acreditava-se que a Terra era o centro do universo, pois o Sol, as estrelas e os planetas pareciam girar ao nosso redor. Contudo, a ciência demonstrou que a Terra está em movimento rotacional e translacional, e o modelo heliocêntrico tornou-se dominante. A construção dicotômica de mente e corpo também poderia ser um processo de aculturação? A comparação entre o mundo interior (mente) e o exterior (matéria) constitui uma dicotomia real ou é um erro condicionado?

Entidades dicotômicas deveriam ser mutuamente exclusivas, pois, por definição, são opostas. Segundo Kastrup, essas "dicotomias devem residir no mesmo nível de abstração [e] matéria fora da mente não é uma observação empírica, mas um modelo explicativo". Por exemplo, nascimento e morte são opostos, mas não vida e morte. A vida pertence a uma ordem hierárquica diferente. Vida, consciência e autoconsciência são modos do único fundamento da experiência: a consciência fenomenal.

O primeiro nível de abstração é estruturado em conformidade com as percepções sensoriais (isomorfismo perceptual), dentro do qual as observações básicas do mundo são explicadas. Assim, não é surpresa que a atividade cerebral em exames de imagem mostre correspondência com a experiência interna dos humanos. A realidade de outros seres é estruturada de forma diferente, já que eles (como morcegos, gatos, cobras e insetos) possuem equipamentos sensoriais distintos.

O problema surge ao esquecer que o mundo material externo é um modelo explicativo e que a consciência fenomenal confere sua concretude. À medida que a ciência explora a "realidade externa", o nível de abstração aumenta, pois novas propriedades são atribuídas ao "mundo material". Por exemplo, não temos acesso direto a partículas quânticas como temos ao calor do Sol em nossa pele. A Figura 1 ilustra os níveis de abstração explicativa e o posicionamento correspondente das dicotomias em cada etapa de abstração.

Figura 1. Níveis de abstrações explicativas e dicotomias correspondentes. Imagem adaptada de Normal (2024).

O princípio da simetria epistêmica (ESP, na sigla em inglês) deve orientar a prática diária dos médicos generalistas, especialmente na saúde mental. O ESP esclarece o aforismo de Thomas Szasz: se é uma doença, não pode ser mental; e se é mental, não pode ser uma doença. A mente não envelhece, não morre e não adoece. O corpo, como um iceberg, desaparece gradualmente, mas não o oceano, não a consciência.

No entanto, as autoridades de saúde frequentemente transmitem, de forma equivocada, que o diagnóstico em saúde mental oferece uma explicação etiológica, em vez de destacar sua natureza descritiva. Os transtornos mentais (isto é, fora de ordem) são convenções, entidades baseadas em consenso, e não fatos naturais, como no caso da tuberculose ou diabetes. Esse equívoco também permeia o desenho de pesquisas, onde a dimensão mental é tratada como "doença" em ensaios clínicos randomizados (RCTs), com "escalas validadas" funcionando como "biomarcadores substitutos" para diagnosticar transtornos mentais.

Na medicina baseada em evidências (MBE), os ensaios clínicos randomizados (RCTs) são o padrão-ouro de boas práticas. Assim, o modelo de redução de sintomas em nível grupal, baseado em evidências, tornou-se dominante no cuidado clínico por meio das diretrizes de melhores práticas. Esse ambiente ofuscou a assimetria epistêmica entre a mente e o corpo, levando a um modelo centrado na doença na saúde mental.

Questões de saúde mental relacionam-se à dimensão de enfermidade dos pacientes. A abordagem necessária é fenomenológica, intersubjetiva e construtivista. Segundo Van Os, os clínicos devem oferecer "um modelo explicativo, propondo uma teoria para mudança, elevando expectativas e inspirando o engajamento do paciente, tudo dentro do contexto de uma relação terapêutica produtiva caracterizada por empatia, atitude ativa e cuidadosa, e capacidade de motivar, colaborar e facilitar a expressão emocional".

Os pacientes devem ser informados sobre a distinção entre uma doença física e a natureza consensual dos transtornos mentais. Essa distinção permite o uso equilibrado de medicamentos psiquiátricos quando necessário. Nesse contexto, o modelo centrado no medicamento (Drug-CM), proposto por Joanna Moncrieff, é um guia útil. O Drug-CM pressupõe que:

a) medicamentos psiquiátricos afetam o funcionamento normal do cérebro, produzindo estados alterados de consciência e sendo considerados agentes tóxicos que podem ter utilidade terapêutica em alguns casos;

b) o paradigma do álcool funciona como modelo explicativo: consumir bebidas alcoólicas pode reduzir a timidez (fobia social), mas isso não implica que o cérebro careça de etanol;

c) o foco está na experiência completa do paciente com a medicação;

d) a adesão aos medicamentos psiquiátricos é opcional, e recaídas são oportunidades de aprendizado; e

e) o foco está nos objetivos terapêuticos do paciente.

Portanto, o ESP contribui para desfazer o conceito equivocado de que questões de saúde mental são doenças causadas por desequilíbrios químicos no cérebro que requerem tratamento vitalício com medicamentos psicoativos.

Este artigo explorou a utilidade do idealismo como um princípio filosófico válido para orientar os médicos de família em sua prática diária. O idealismo dá primazia à mente como substrato de todas as experiências. O corpo não gera a mente, mas é um processo de auto-localização da própria mente, como exemplificado pela metáfora do iceberg. Isso foi documentado empiricamente em estudos prospectivos sobre parada cardíaca, através do fenômeno de consciência visual externa, no qual pacientes observam lucidamente seus próprios corpos e a equipe de saúde durante a ressuscitação cardiopulmonar.

Os modelos explicativos são imperfeitos, mas o idealismo e seu ESP parecem ser um arcabouço poderoso para lidar com casos complexos e incertezas no cuidado primário.