Queijo suíço e o poder de pedir desculpas

Quando algo dá errado na medicina, espera-se que aprendamos e adaptemos nossa prática para proteger os pacientes. Embora o aprendizado e a adaptação não sejam exclusivos dos médicos, talvez valha a pena considerar como isso ocorre na prática clínica geral após qualquer tipo de evento adverso. Esses variam amplamente, desde situações triviais ou quase erros até ocorrências muito mais graves, que podem gerar fortes emoções.

Para começar, a complexidade do sistema de saúde torna, em geral, mais fácil tomar ações corretivas simbólicas ou atribuir culpa do que realmente compreender o que deu errado. Mesmo quando causas imediatas, como erros de prescrição, podem ser abordadas, é provável que outros fatores, como pressão de tempo ou diretrizes conflitantes, estejam por trás desses erros — fatores que muitas vezes estão fora do nosso alcance.

O Modelo do Queijo Suíço descreve como eventos adversos ocorrem por meio de uma acumulação de falhas no sistema, comparando essas falhas a buracos que se alinham em uma pilha de fatias de queijo Emmental. A responsabilidade por um evento tende a recair sobre quem cometeu o último erro, quando, na verdade, pertence a um sistema que permite que tais falhas se alinhem desde o início. A maneira de evitar que as coisas dêem errado é diminuir os "buracos", mas o que frequentemente acontece é que as fatias são simplesmente rearranjadas: podemos evitar repetir o mesmo erro, mas muitas vezes isso ocorre ao custo de criar novos erros.

Outro obstáculo no processo organizado de aprender e adaptar-se refere-se à forma como lidamos com o viés cognitivo, um problema do sistema no nível da mente humana; individual, mas também universal. Cada diagnóstico ou decisão que tomamos é fruto de um processo cognitivo, e cada erro de diagnóstico ou engano é necessariamente o resultado final de um processo cognitivo. Portanto, é tentador ver essas falhas como aberrações, quando, na realidade, pensar é uma atividade inerentemente arriscada. A questão não é como corrigir nossa mente para que ela funcione corretamente, mas como ela funciona em primeiro lugar.

Considere a existência de pares de vieses complementares em nosso pensamento, que nos puxam em direções opostas ao longo do mesmo eixo. Por exemplo, a negligência das taxas de base significa focar em como bem um diagnóstico se encaixa no caso, independentemente de quão comum ou raro ele seja, enquanto o erro de Sutton envolve escolher apenas os diagnósticos mais óbvios ou prevalentes. De fato, qualquer um desses "vieses" atua como um contrapeso para o outro, garantindo que levemos em consideração tanto a prevalência quanto as características clínicas de uma condição. Outros exemplos refletem amplamente as tensões entre o contexto e o conteúdo de um encontro clínico; talvez seja melhor pensarmos neles simplesmente como tendências cognitivas emparelhadas, em vez de vieses. A lição aqui é que nosso cérebro funciona como funciona, e o erro não vem de um pensamento falho, mas da falta de equilíbrio ou integração. Para pensar com clareza, precisamos treinar nossos músculos cognitivos, e não restringi-los.

A ideia de que podemos aprender com nossos erros até eventualmente deixarmos de cometê-los é sedutora e claramente contém alguma verdade. No entanto, ela obscurece uma verdade maior: assim como os buracos e o viés cognitivo são características intrínsecas do queijo suíço e do pensamento, também existe um núcleo de incerteza irreduzível na medicina; só com o passar do tempo é que podemos afirmar ter todas as respostas.

Minha última objeção à visão dos eventos adversos principalmente em termos de aprendizado é que corremos o risco de errar fundamentalmente na compreensão da natureza dos cuidados de saúde: eles são apenas incidentalmente um negócio técnico; são, antes de tudo, interpessoais. Por certo, devemos refletir e melhorar, mas também devemos reconhecer que, quando as coisas dão errado, devemos colocar as pessoas à frente dos processos. Frequentemente enfatizamos a importância dos cuidados relacionais na prática geral, e é talvez inevitável que, quando as coisas falham, a dor resultante seja sentida e expressa em um nível relacional. O perigo de tentar evitar isso é que o processo de aprendizado se torne um meio para que médicos, que se sentem culpados, se escondam de seus pacientes, ou para que pacientes, que se sentem decepcionados, punam seus médicos. Médicos de família, muitos dos quais já sofrem da Síndrome do Impostor, podem se ver como impotentes nesta situação, vítimas das circunstâncias, assim como seus pacientes podem se ver. No entanto, existe poder em um pedido de desculpas feito de boa fé, e poder em aceitar esse pedido; ambos demonstram que ainda podemos trabalhar juntos à luz de nossa humanidade compartilhada e falível. É obviamente melhor evitar cometer o mesmo erro duas vezes, mas não podemos prometer honestamente que não cometeremos outros no futuro. Nossa resposta a um evento adverso pode incluir aprendizado e mudança, mas deve sempre reconhecer também as coisas que não podemos mudar, promover uma melhor compreensão do que acontece entre nossas orelhas e afirmar as relações das quais dependemos para navegar por um sistema disfuncional em um mundo incerto.