Sequelas cutâneas em pacientes com hemangioma infantil

O hemangioma infantil (HI) é o tumor vascular mais frequente na infância.

Conforme informado em estudo prospectivo, os hemangiomas infantis ocorrem em até 45% dos bebês, e os fatores de risco incluem anomalias placentárias, prematuridade e baixo peso ao nascer.

Geralmente, os HIs experimentam uma fase proliferativa inicial, seguida de uma fase involutiva e uma fase involutiva final. Embora os HIs sejam autolimitados, uma minoria pode deixar uma desconfiguração permanente depois da involução. Portanto, em pacientes com HI, perdem-se oportunidades de intervir e prevenir sequelas na etapa inicial.

Os corticosteroides foram o tratamento de primeira linha para os HIs até 2008, quando Léauté-Labrèze e colaboradores reportaram pela primeira vez a eficácia do propranolol no tratamento para HIs. Depois os informes demonstraram a eficácia do propranolol no manejo. Agora, esse fármaco se converteu como tratamento de primeira linha.

Além disso, injeção intralesional de drogas, laser de corante pulsado (LCP) e timolol tópico também são opções de tratamento em alguns HIs. No entanto, lesões residuais que requerem tratamentos adicionais são comuns após estes. As HIs comumente surgem na região da cabeça e pescoço, onde a desfiguração afeta significativamente a aparência.

Agora, as sequelas das HIs atraem gradativamente a atenção dos médicos. Atualmente, alguns estudos têm sido realizados com foco nas sequelas de longo prazo das HIs. Os objetivos desta revisão sistemática foram identificar minuciosamente as sequelas das HI, determinar fatores de risco específicos para sequelas e aprender como melhorar as sequelas das HI. Os autores se propuseram a responder às seguintes questões: “Qual a prevalência de sequelas cutâneas nas HIs?” “Quais são os fatores que afetam o aparecimento de sequelas cutâneas nas HIs?” e "Como melhorar as sequelas cutâneas das HIs?"

> Estratégia de busca e fontes de informação

Os autores realizaram uma revisão sistemática seguindo as diretrizes PRIMA. A cadeia de busca foi construída em duas partes: hemangioma infantil e sequelas. Uma lista de referências de todos os artigos selecionados independentemente foi examinada para identificar estudos adicionais excluídos na busca inicial.

> Busca

A busca em bases de dados eletrônicos levou a 4.448 informes. Depois da seleção de títulos e resumos, 62 foram potencialmente elegíveis e identificaram cinco estudos adicionais a partir da busca de referências. Depois de ler os textos completos, foram incluídos 17 estudos nesta revisão sistêmica. Não houve dados não publicados que satisfizeram os critérios dos autores.

> Características do estudo

Dos 17 estudos, 15 eram estudos de coorte e o restante foi estudos de intervenção não randomizados. A proporção mulher-homem foi de 1,5:1 a 4,7:1. Os locais mais frequentes das sequelas foram cabeça e pescoço. O tipo de HI é principalmente superficial ou misto.

O tempo médio de acompanhamento variou de 1 a 7,38 anos. Apenas três estudos relataram resultados cutâneos a longo prazo de HIs não tratadas. Ademais, cinco avaliaram as sequelas de pacientes tratados com betabloqueadores orais, dois acompanharam a evolução de pacientes tratados com LCP e outros oito relataram as sequelas de HIs tratadas com vários métodos.

> Sequelas

A metade dos estudos informou a frequência dos diferentes tipos de sequelas, respectivamente, enquanto o restante somente reportou uma taxa global de sequelas.

A taxa global de sequelas varia de 5,3 a 93,5%. Na maioria dos estudos incluídos, os diagnósticos foram baseados na manifestação clínica e no exame físico. Alguns estudos avaliaram lesões residuais com ultrassonografia e ressonância magnética. Nenhum desses pacientes foi submetido a biópsia de pele.

As sequelas mais citadas foram telangiectasia, tecido fibroadiposo e alteração pigmentar.

Outras sequelas cutâneas identificadas incluíram cicatrizes, atrofia da pele, anetodermia, pele redundante e hipotricose.

> Fatores de risco associados às sequelas

Os fatores de risco associados às sequelas a longo prazo foram classificados como dados demográficos dos pacientes, características do hemangioma (incluindo tipo, aparência, ulceração, tamanho, e localização) e fatores de tratamento.

Chang e colaboradores informaram que a idade dos pacientes na consulta inicial se associou negativamente com o grau de sequelas. Além da idade, não foram relatadas ligações claras entre sequelas e dados demográficos dos pacientes, como sexo e raça, nos estudos incluídos.

Ademais, cinco dos estudos incluídos mostraram correlação estatisticamente significativa entre o tipo de HI e as sequelas; quatro deles relataram que os hemangiomas mistos causaram significativamente mais lesões residuais do que outros subtipos; um estudo relatou que hemangiomas nodulares superficiais levaram a significativamente mais lesões residuais do que hemangiomas nodulares profundos.

A maior incidência de sequelas nos hemangiomas mistos pode dever-se a sua tendência a resultar tanto em telangiectasias como no tecido fibroadiposo. A diferença é que os hemangiomas nodulares superficiais em seu estudo foram definidos como HIs que tem invasão epidérmica, incluindo os mistos e HIs superficiais.

Por fim, três estudos investigaram a relação entre o tipo de hemangioma infantil e a severidade das sequelas, dois deles encontraram que se observaram sequelas significativas e graves com maior frequência em HIs mistos, enquanto Yu e colaboradores encontram que os hemangiomas superficiais resultou em lesões residuais significativas ou graves na maioria dos casos.

A diferença é provavelmente que a sua avaliação da gravidade foi autoavaliada, mas não por indicadores objetivos. Além disso, Yu e colaboradores reconheceram que os hemangiomas superficiais incluídos eram principalmente grandes, o que deixava uma ampla gama de danos à pele afetando a aparência e foram classificados como "significativos".

Chang et al., relataram que a regressão completa do HI ocorrendo na região facial central foi significativamente menor do que na região perifacial. E este é o primeiro e único estudo que revela a associação entre sequelas e localização.

Parece haver um consenso de que HI maiores estão associados a uma maior taxa de sequelas. No entanto, a maioria dos estudos incluídos não mediu o seu tamanho com precisão, devido a sua morfologia múltipla. A maioria dos estudos incluídos não relatou a correlação entre o tamanho da HI e as sequelas.

Baselga e colaboradores mencionaram que o tamanho do hemangioma estava relacionado a sequelas, mas não explicaram como medem o tamanho dos HIs. Dois dos estudos incluídos mostraram que a espessura do componente superficial está associada a sequelas.

Além disso, a morfologia da HI (focal, segmentar e indeterminada) raramente foi observada nos estudos incluídos. Apenas um estudo relatou que HIs focais resultaram em mais sequelas que requerem cirurgia reconstrutiva do que segmentares e indeterminadas.

As características das HI determinam não apenas a frequência e o grau das sequelas, mas também o tipo de sequelas. Três estudos relataram uma taxa maior de tecido fibrogorduroso em hemangioma infantil profundos e mistos do que em superficiais.

A razão pode ser que tanto as HI profundas quanto as mistas contêm invasão subcutânea. Uma superfície pavimentada e uma borda escalonada de hemangiomas infantis superficiais ou mistas podem ser fatores de risco para pele anetodérmica. Cinco estudos descobriram que HIs ulcerados geralmente deixavam uma cicatriz.

Na maioria dos estudos que compararam sequelas entre pacientes tratados e não tratados, os segundos tiveram mais sequelas em comparação com os primeiros. Jiang e colaboradores compararam as sequelas de HI superficiais tratadas com laser e observação. Eles descobriram que as sequelas no primeiro grupo foram significativamente menores do que no controle. Chelleri e pesquisadores também relataram que pacientes tratados apenas com terapia a laser tiveram a menor taxa de lesões residuais.

Um estudo comparando uma coorte de pacientes tratados com propranolol e uma coorte histórica de pacientes com HI descobriu que o tratamento com propranolol oral pode reduzir o risco de sequelas que requerem correção. Porém, sequelas podem ser observadas após o tratamento e terapia subsequente ainda é necessária para melhorar o resultado estético. Um estudo relatou que os resultados cirúrgicos entre pacientes tratados clinicamente e não tratados não tiveram diferenças significativas.

Os autores descobriram que as sequelas cutâneas nas HI involuídas são muito comuns.

Além disso, os fatores de risco são muito variáveis. Algumas sequelas, como a telangiectasia e a mudança de pigmento, podem resolver-se espontaneamente, mas algumas sequelas, como o tecido fibroadiposo, necessitam intervenção cirúrgica. Fora identificado várias limitações nos estudos incluídos.

A prevalência de sequelas variou amplamente entre os estudos incluídos devido aos seus desenhos diversos. Alguns somente incluíram HIs em uma parte específica do corpo ou de um tipo. Além disso, há muitos métodos de tratamento possíveis, portanto, o tratamento das HIs pode ser multidisciplinar. Embora tenham sido relatadas sequelas de muitos procedimentos terapêuticos, incluindo terapia oral com propranolol, LCP e intervenções cirúrgicas, nenhum grupo controle foi incluído, os autores não encontraram estudos randomizados controlados comparando sequelas cutâneas entre intervenção e observação, pois as evidências foram insuficientes.

Para todos os estudos incluídos, o viés de seleção poderia levar a uma superestimação da prevalência de sequelas de HI porque os pais cujos filhos sofrem dessas sequelas poderiam estar mais ansiosos para participar.

O tempo de acompanhamento influenciou o resultado. Foram excluídos estudos cujo seguimento não foi suficientemente longo ou se concentrou apenas em efeitos adversos de curto prazo. No entanto, os estudos incluídos também diferiram muito na duração do acompanhamento.

No estudo de Chen, os pacientes foram avaliados antes do tratamento e acompanhados durante pelo menos um ano após o último tratamento. Neste momento, as HIs podem ainda estar na fase de proliferação ou involução, o que significa que estas lesões provavelmente regredirão completamente ao longo do tempo. Além disso, sequelas como telangiectasia e alteração pigmentar podem desaparecer com o tempo, portanto, se o tempo de acompanhamento for longo o suficiente, a taxa de sequelas pode ser menor.

Definições de sequelas estavam faltando ou eram inconsistentes. A maioria dos estudos incluídos não ilustrou as definições dos diferentes tipos de sequelas. Uma sequela pode ter diversas nomenclaturas como cromatose e hiperpigmentação, descoloração e hipopigmentação, cicatrizes atróficas e atrofia da pele. Normalmente, não havia uma definição exata ou legenda nos textos, por isso não se sabe se eles têm a mesma sequência. Além disso, alguns estudos não incluíram pacientes com sequelas que eles acreditavam que poderiam melhorar espontaneamente, como telangiectasia e alteração pigmentar, o que subestimaria a frequência das sequelas.