Rinossinusite

A rinossinusite (RS) é um processo inflamatório da mucosa nasal, classificado como agudo (<12 semanas) ou crônico (≥12 semanas), de acordo com o tempo de evolução dos sinais e sintomas, e também segundo a gravidade da condição, que pode ser leve, moderada ou grave.

A rinossinusite aguda (RSA) é um processo inflamatório da mucosa nasal de início súbito, com duração de até 12 semanas. Pode ocorrer uma ou mais vezes em um determinado período, mas sempre com remissão completa dos sinais e sintomas entre os episódios. Ela pode ser classificada baseada, principalmente, na duração dos sintomas:

·       RSA viral ou resfriado comum: condição geralmente autolimitada, com duração dos sintomas inferior a 10 dias;

·       RSA pós-viral: quando há piora dos sintomas cinco dias após o início da doença ou quando os sintomas persistem por mais de 10 dias;

·       Rinossinusite bacteriana aguda (RSBA): pequena porcentagem de pacientes com RSA pós-viral pode evoluir para RSBA. A presença dos três seguintes sintomas pode sugerir a infecção bacteriana: secreção nasal (com predominância unilateral) e presença de pus na cavidade nasal, dor local intensa (com predominância unilateral), febre >38°C, taxa de sedimentação de eritrócitos (VHS) e níveis de proteína C reativa (PCR) elevados e piora dupla (recaída aguda ou piora após um período inicial de sintomas leves).

A rinossinusite aguda (RSA) pode ser diagnosticada com base apenas nos sintomas, sem necessidade de exame otorrinolaringológico detalhado e/ou estudos de imagem. Nesses casos, a distinção entre os tipos de RSA se baseia principalmente no histórico clínico e no exame físico, realizado por generalistas ou especialistas.

A avaliação subjetiva de pacientes com RSA e o diagnóstico se baseiam na presença de dois ou mais dos seguintes sintomas principais: obstrução/congestão nasal, secreção nasal anterior ou posterior/rinorreia (geralmente, mas nem sempre, purulenta), dor/pressão facial/cefaleia e distúrbio olfativo. Ademais, podem ocorrer odinofagia, disfonia, tosse, sensação de plenitude ou pressão auricular, e sintomas sistêmicos como astenia, mal-estar e febre.

A obstrução nasal é um dos sintomas importantes da RSA e deve ser avaliada juntamente com outras queixas do paciente. Embora métodos de avaliação, como rinomanometria, fluxo inspiratório nasal de pico e rinometria acústica, sejam raramente aplicados na prática diária em pacientes com RSA, estudos mostraram boa correlação entre os sintomas relatados pelos pacientes e as medições objetivas obtidas por esses métodos.

A rinorreia purulenta é frequentemente interpretada na prática clínica como um indicador de infecção bacteriana que requer o uso de antibióticos. No entanto, as evidências para essa associação são limitadas.

A redução do olfato é um dos sintomas mais difíceis de quantificar na prática clínica e geralmente é avaliada de forma subjetiva. Hiposmia e anosmia são queixas comuns e podem ser avaliadas por testes objetivos validados e por escalas subjetivas que apresentam boa correlação.

Dor e pressão facial são sintomas frequentes em RSA. Quando unilaterais, a dor facial ou até mesmo dentária tem sido considerada um preditor de sinusite maxilar aguda. A queixa de dor nos dentes superiores, na topografia do seio maxilar, mostrou uma associação estatisticamente significativa com a presença de cultura bacteriana positiva, predominando Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae, obtidas por aspirado sinusal.

O exame clínico de pacientes com RSA deve envolver inicialmente a medição de sinais vitais e o exame físico da cabeça e pescoço, com atenção especial à presença de edema facial localizado ou difuso. Na oroscopia, a presença de secreção purulenta posterior na orofaringe é um achado importante. A rinoscopia anterior é uma parte do exame físico que deve ser realizada na avaliação inicial de pacientes com sintomas nasais. Febre pode estar presente nos primeiros dias da infecção em alguns pacientes com RSA, e quando superior a 38°C é considerada indicativa de uma doença mais grave, podendo sinalizar a necessidade de um tratamento mais agressivo.

Apesar dos dados limitados na literatura, em pacientes com RSA, a presença de edema e dor à palpação da região maxilofacial pode ser indicativa de uma doença mais grave, requerendo o uso de antibióticos.

Os antibióticos não devem ser indicados em casos de rinossinusite viral, pois não alteram o curso da doença e nunca devem ser prescritos como tratamento sintomático, evitando assim o uso indiscriminado que pode contribuir para o aumento da resistência bacteriana.

Estudos clínicos demonstraram que aproximadamente 65% dos pacientes diagnosticados com RSBA têm resolução clínica espontânea. Portanto, o tratamento inicial adjuvante, sem antibióticos, pode ser uma opção viável para casos leves e/ou pós-virais. A introdução de antibióticos deve ser considerada quando não há melhora após o tratamento com medidas adjuvantes ou quando os sintomas estão se agravando. Esses fármacos são indicados em casos de RSBA moderada a grave, em pacientes com sintomas severos (febre >37,8°C e dor facial intensa), pacientes imunocomprometidos e em casos leves ou não complicados que não melhoram com o tratamento inicial com corticosteroides nasais tópicos.

Pacientes com RS pós-viral ou RSBA não complicada, com sintomas leves ou moderados, sem febre ou dor facial intensa, se beneficiam de corticosteroides nasais tópicos como monoterapia. Além de aliviar sintomas como rinorreia, congestão nasal e dor/pressão facial, esses fármacos reduzem o uso indiscriminado de antibióticos, minimizando o risco de resistência bacteriana.

Estudos sugeriram que corticosteroides nasais associados à terapia antibiótica adequada resultam em alívio mais rápido dos sintomas, especialmente congestão e dor facial, acelerando a recuperação do paciente, mesmo sem melhora significativa nas imagens radiográficas.

O uso de corticosteroides orais é recomendado para pacientes adultos com RSBA que apresentam dor facial intensa, desde que não haja contraindicações. Eles devem ser usados por três a cinco dias, sempre associados à terapia com antibióticos, encurtando a duração da dor facial e diminuindo o consumo de analgésicos convencionais.

Apesar do uso frequente de solução salina isotônica ou hipertônica para lavagem nasal em pacientes com rinite e rinossinusite, pouco se sabe sobre seu real benefício em RSA. Geralmente é recomendada para pacientes, pois melhora a função ciliar, reduz o edema da mucosa e auxilia na limpeza da cavidade nasal sem efeitos colaterais relatados.

A RSC é uma doença inflamatória da mucosa nasal que persiste por pelo menos 12 semanas. Pode ser dividida fenotipicamente em duas principais entidades: RSC com polipose nasal (RSCcPN) e RSC sem polipose nasal (RSCsPN).

Vários testes clínicos foram desenvolvidos para o diagnóstico da RSC, mas, na maioria dos pacientes, ele se baseia apenas na presença de sinais e sintomas nasossinusais com duração superior a 12 semanas. A endoscopia nasal e a tomografia computadorizada (TC) são exames complementares e ajudam na classificação da doença.

Durante a anamnese, além dos sintomas clássicos, deve-se questionar sobre doenças sistêmicas e fatores predisponentes que possam favorecer o desenvolvimento da RSC. Hábitos pessoais, como tabagismo, uso de cocaína, exposição a inalantes tóxicos, tipo de clima da região onde o paciente reside e poluição ambiental, devem ser investigados.

A rinoscopia anterior (com e sem vasoconstritor) tem utilidade limitada, exceto em casos de polipose, onde os pólipos podem ser visualizados por inspeção simples do vestíbulo nasal.

A endoscopia nasal permite a visualização sistemática da cavidade nasal (cornetos inferior, médio e superior), septo nasal, além da nasofaringe e das vias de drenagem. Pode ser realizada com ou sem decongestionantes nasais tópicos. A presença de pólipos, degeneração da mucosa, secreção, crostas, alterações estruturais, cicatrizes e tumores nasais também pode ser observada. Este exame pode ser realizado na linha de base ou em intervalos regulares (por exemplo, 3, 6, 9 e 12 meses) para auxiliar no diagnóstico, supervisionar o acompanhamento da doença e períodos pós-operatórios, bem como para coletar material para testes complementares.

A bacterioscopia é indicada em casos refratários ao tratamento, e quando o material coletado não está contaminado. Ademais, a biópsia é importante para o estudo e classificação do estado inflamatório da RSC e polipose nasal e é indicada para o diagnóstico diferencial de doenças autoimunes e granulomatosas e para excluir neoplasias (especialmente em casos unilaterais).

A crescente percepção da RSC como um processo inflamatório multifatorial foi claramente expressa no último consenso: não se trata de uma infecção bacteriana persistente. Esse fato levou a uma reavaliação do uso de antimicrobianos para o tratamento dessa entidade.

A terapia com corticosteroides tópicos e/ou sistêmicos (CS) é um recurso valioso no tratamento da RSC. Esse efeito foi mais decisivamente demonstrado em pacientes com polipose. Sua administração sistêmica é sugerida para casos de RSC com sintomas não controlados, nos quais o objetivo é diminuir, mesmo que temporariamente, o impacto da doença na vida do paciente. Nesses casos, recomenda-se utilizar a menor dose eficaz pelo menor tempo possível, a fim de minimizar os potenciais efeitos colaterais graves.

Embora haja divergências de opinião, pacientes com RSC purulenta sem pólipos (CRSsNP) podem receber amoxicilina-clavulanato 875mg a cada 12 horas ou cefuroxima 500mg a cada 12 horas no pré-operatório por 7–10 dias, mantendo o tratamento no pós-operatório por 7–21 dias.

Para pacientes com RSC com pólipos (CRSwNP), sugere-se o uso de corticosteroides orais por três a cinco dias, mantendo o tratamento no pós-operatório, dependendo da extensão da doença. Exemplo: prednisolona 0,50mg/kg/dia. A irrigação da mucosa nasal com soluções salinas (isotônicas) e hipertonicas, com e sem conservantes, é uma medida clássica e segura no tratamento da RSC, sendo muito útil na mobilização de secreções e hidratação da mucosa antes e depois da cirurgia.

Várias técnicas cirúrgicas foram descritas para pacientes com CRSwNP e CRSsNP, refratárias ao tratamento médico. É importante ressaltar que não existe uma técnica padrão que possa ser aplicada a todos os casos, por isso deve ser individualizado.

Vários produtos tornaram-se disponíveis para o tratamento tópico pós-operatório. A terapia tópica eficaz depende de vários fatores, como técnica de aplicação, anatomia sinonasal pós-operatória e dinâmica de fluidos (volume, pressão, posição). O objetivo é a remoção mecânica de muco, antígenos, poluentes, produtos inflamatórios e bactérias/biofilmes.

Considera-se muito importante continuar o tratamento médico no pós-operatório em quase todas as formas de RSC. Atualmente, recomenda-se o uso de lavagem nasal salina e corticosteroides nasais tópicos após a cirurgia endoscópica sinonasal. O uso do medicamento diretamente no local da doença tem a vantagem de permitir altas doses locais e minimizar efeitos colaterais. Assim, a cirurgia endoscópica sinonasal é essencial para permitir a distribuição tópica eficaz para os seios paranasais. A distribuição pós-operatória é superior com dispositivos de pressão positiva de alto volume. Sprays e gotas de baixo volume têm distribuição ruim e devem ser considerados apenas como tratamento para a cavidade nasal, especialmente antes da cirurgia endoscópica sinonasal.

Após o tratamento cirúrgico, os corticosteroides sistêmicos (CS) podem ser utilizados de duas maneiras básicas: em doses curtas, que variam de sete a 14 dias, mantendo uma dose durante todo o tratamento, ou por períodos mais longos, utilizando doses decrescentes. O papel primário dos CS é reduzir a inflamação da mucosa, proporcionando, assim, melhores resultados cirúrgicos. No entanto, o uso desse medicamento ainda é evitado por muitos cirurgiões devido aos potenciais efeitos colaterais.

O objetivo do uso de antibióticos no pós-operatório é prevenir a infecção das secreções retidas nos seios paranasais imediatamente após a cirurgia. Se houver secreção purulenta durante o procedimento cirúrgico, eles devem ser prescritos com base na cultura e nos testes de sensibilidade. Apesar da escassez de dados na literatura, acredita-se que eles podem melhorar os sintomas e a aparência endoscópica se utilizados por um período mais longo (pelo menos 14 dias).

O diagnóstico clínico da RSA em crianças não é fácil de ser alcançado, pois muitos sintomas são comuns a outras doenças, como resfriados, gripe e rinite alérgica. Os mais comuns são: febre, rinorreia, tosse, dor facial, secreção retronasal e obstrução nasal.

O diagnóstico de RSA bacteriana deve ser baseado no tempo de evolução (sintomas de infecção das vias respiratórias superiores por mais de 10 dias), no início abrupto de sintomas de alta intensidade (já nos primeiros 4 dias) ou no agravamento dos sintomas após um período inicial de melhora durante uma infecção respiratória superior.

A endoscopia nasal é uma ferramenta útil para diagnosticar e diferenciar entre doenças virais e bacterianas, melhorando a visualização das secreções nasais e da nasofaringe. Quando a presença de secreção purulenta drenando do meato médio é observada, o diagnóstico de RSBA é confirmado.

Há um consenso quase geral nas diretrizes mais recentes de que o diagnóstico de RSA não deve ser baseado em estudos radiológicos, especialmente em radiografias simples.

Processos virais em crianças frequentemente envolvem os seios paranasais. As que apresentam sintomas de infecção das vias respiratórias superiores (URTI) com duração de pelo menos seis dias geralmente mostram sinais de anormalidade em todos os seios: maxilar e etmoidal, esfenoidal e frontal. A opacificação não é específica e pode ocorrer em processos virais, bacterianos e alérgicos, bem como em tumores ou até mesmo devido à não formação dos seios em particular.

Estudos de tomografia computadorizada (TC) em crianças com quadro clínico sugestivo de ARS mostraram que mesmo as alterações mais significativas apresentam regressão significativa após duas semanas. Portanto, as indicações para a TC em condições agudas dos seios devem ser reservadas para pacientes que não melhoram e cujos sintomas persistem após terapia adequada, bem como para aqueles com suspeita de complicações.

Para o tratamento, os antibióticos devem ser reservados para casos mais graves ou quando há doenças concomitantes que possam ser exacerbadas pela ARS, como asma e bronquite crônica.

Em geral, a amoxicilina (40 mg/kg/dia ou 80 mg/kg/dia) ainda é indicada como um tratamento inicial razoável na maioria dos estudos. A amoxicilina/clavulanato e as cefalosporinas são consideradas boas opções contra produtores de beta-lactamase e são indicadas em casos de falha no primeiro tratamento. Há também a opção de uma única dose de ceftriaxona 50 mg/kg IV (intravenosa) ou IM (intramuscular) para crianças que estão vomitando e, portanto, não conseguem tolerar medicação oral.

Os CS administrados por três semanas, associados ao antibiótico, parecem ter vantagens em comparação com o tratamento da RSA em crianças e adolescentes com antibiótico isolado, especialmente em relação à tosse e à secreção nasal

A sinusite aguda recorrente (RARS) é definida por episódios agudos com duração inferior a 30 dias, intercalados por períodos de pelo menos 10 dias em que o paciente está completamente assintomático. De acordo com alguns autores, o paciente deve ter pelo menos quatro episódios por ano para atender aos critérios de recorrência.

Assim como nas condições crônicas, deve-se buscar descartar algumas causas de origem sistêmica. A investigação deve incluir processos alérgicos, por meio de testes específicos; deficiências de imunoglobulinas; fibrose cística; refluxo gastroesofágico e doenças ciliadas. A hipertrofia das tonsilas faríngeas, mesmo que leve, também deve ser considerada, pois pode atuar como um reservatório para patógenos. Fatores anatômicos, embora geralmente não relevantes em crianças, também devem ser excluídos (como concha bullosa, desvio de septo, etc.). Nesses casos, a TC, endoscopia nasal e/ou ressonância magnética (MRI) podem auxiliar no diagnóstico do processo obstrutivo e de malformações.

A bacteriologia é a mesma da RSA e, portanto, o tratamento da fase aguda deve seguir os mesmos princípios. Infelizmente, é necessário reconhecer que o uso frequente de antibióticos em curtos intervalos pode contribuir para a resistência bacteriana.

As seguintes medidas profiláticas gerais são recomendadas: vacinação anual contra influenza e vacina pneumocócica. Em casos em que a rinite alérgica ou refluxo gastroesofágico estão associados, a frequência de eventos agudos diminui quando a doença associada é tratada. Vários estudos demonstraram que medicamentos imunostimulantes, como lisados bacterianos, ajudam a controlar infecções respiratórias virais e bacterianas recorrentes e podem ser uma terapia adjunta no controle da RARS.

Para a RSC, vários fatores podem contribuir à doença, como fatores inflamatórios e bacteriológicos, sendo que a hipertrofia das tonsilas faríngeas é um fator importante nessa faixa etária. O seu diagnóstico clínico é um desafio, por se sobrepor à doenças comuns na infância. Os sinais e sintomas mais importantes incluem obstrução/congestão nasal, rinorreia (anterior e/ou posterior), dor/pressão facial, tosse e/ou sinais endoscópicos da doença. A TC pode mostrar alterações relevantes nos seios paranasais.

Para o tratamento, os antibióticos por curtos períodos não são justificáveis. Por outro lado, tanto os corticosteroides nasais quanto a solução salina mostraram benefícios e são considerados tratamentos de primeira linha para essa doença, com ou sem a presença de pólipos. A abordagem cirúrgica deve ser sempre reservada para casos especiais, ou seja, crianças que não responderam ao tratamento médico adequado.