Quando prescrever antibióticos nas ITRS?

As infecções do trato respiratório superior (ITRS) figuram entre as razões mais comuns de atendimento médico na atenção primária. No contexto de consultas breves e acesso limitado a exames microbiológicos imediatos, os antibióticos são frequentemente percebidos como uma resposta resolutiva, embora exista um descompasso crítico entre a etiologia predominantemente viral dessas condições e o tratamento prescrito. Diversos estudos demonstraram que, na maioria dos casos de resfriado comum, faringite e rinossinusite aguda, esses medicamentos não reduzem a duração da doença nem previnem recorrências, uma vez que estas são majoritariamente autolimitadas e de origem viral.

O uso indiscriminado de antimicrobianos acarreta danos previsíveis, tanto no nível individual — como distúrbios gastrointestinais, reações alérgicas e candidíase — quanto no comunitário, através da aceleração da resistência bacteriana. Além disso, a prescrição rotineira para síndromes virais promove a medicalização desses quadros, reforçando a crença equivocada dos pacientes de que as ITRS exigem antibioticoterapia e elevando a demanda em consultas futuras. Nesse cenário, o uso racional de antibióticos deve ser compreendido como um processo de decisão disciplinado sob incerteza, cujo objetivo é identificar padrões clínicos que aumentem significativamente a probabilidade de infecção bacteriana ou o risco de complicações graves.

A racionalidade clínica envolve a indicação correta baseada em critérios diagnósticos estruturados, a seleção de agentes com espectro apropriado, dosagem terapêutica e duração alinhada às diretrizes atuais. Estratégias como o monitoramento, a reavaliação e a prescrição tardia são fundamentais para reduzir a prescrição defensiva. O uso não racional, manifestado pela prescrição para vírus, escolha desnecessária de amplo espectro ou cursos prolongados, é sustentado não apenas pela falta de conhecimento, mas por pressões de tempo e dinâmicas da consulta. Portanto, a melhoria desse cenário requer uma abordagem multinível que combine suporte à decisão, estratégias de comunicação eficazes e sistemas de auditoria e feedback para consolidar o uso prudente como um padrão de prática clínica.

A indicação de antibióticos nas infecções do trato respiratório superior (ITRS) deve ser guiada por um processo disciplinado de reconhecimento de padrões clínicos, uma vez que a maioria das apresentações é viral e autolimitada. O objetivo fundamental é identificar o subgrupo restrito de pacientes com alta probabilidade de infecção bacteriana ou risco elevado de complicações.

No manejo do resfriado comum, a etiologia é predominantemente viral, tornando os antibióticos ineficazes para a redução de sintomas e expondo o paciente a efeitos adversos desnecessários. A prescrição só deve ser reconsiderada se a apresentação clínica sugerir complicações graves, como toxicidade sistêmica, dispneia progressiva ou sinais consistentes com pneumonia. Da mesma forma, na laringite aguda e em tosses agudas inespecíficas, o uso de antibióticos não altera o curso da doença e deve ser evitado rotineiramente.

Para a faringite, a racionalidade terapêutica baseia-se na diferenciação entre etiologias virais e o estreptococo do grupo A. O uso de sistemas de pontuação clínica, como os escores de Centor ou McIsaac (que avaliam febre, exsudato tonsilar, linfadenopatia cervical e ausência de tosse), ajuda a estruturar a decisão. A prescrição é mais certeira quando o padrão clínico se alinha à doença estreptocócica, idealmente confirmada por testes rápidos de antígeno, enquanto a presença de tosse, coriza ou úlceras orais aponta fortemente para origem viral.

Na rinossinusite aguda, o principal discriminador para o uso de antibióticos é a trajetória da doença, e não a cor da secreção nasal. As diretrizes recomendam o tratamento antimicrobiano apenas em padrões específicos:

·       Sintomas persistentes sem melhora por mais de dez dias;

·       Início severo com febre alta e dor facial proeminente por vários dias consecutivos;

·       "Dupla piora", caracterizado por uma nova exacerbação após melhora inicial.

Quanto à otite média aguda, a precisão diagnóstica via otoscopia é essencial para evitar a prescrição em excesso. A estratégia de observação (espera vigilante por 48 a 72 horas) é uma opção baseada em evidências para casos leves em crianças com acesso garantido a reavaliação. Antibióticos imediatos são reservados para casos graves (dor intensa, febre alta), pacientes muito jovens, doença bilateral ou presença de otorreia.

Para pacientes de alto risco, como imunocomprometidos ou idosos, o limiar para avaliação e monitoramento deve ser menor, embora isso não implique em prescrição automática. Em cenários de incerteza diagnóstica ou pressão por parte do paciente, a prescrição tardia surge como uma estratégia eficaz para reduzir o consumo de antibióticos sem comprometer a segurança ou a satisfação do paciente.

A prescrição inadequada de antibióticos na atenção primária não é um comportamento isolado, mas um conjunto de padrões recorrentes que persistem devido a fatores como incerteza diagnóstica, pressão de tempo e expectativas dos pacientes. A forma mais comum é a prescrição para síndromes virais, como o resfriado comum, a laringite aguda e faringites com características virais evidentes. Nesses cenários, o medicamento atua como uma resposta simbólica à doença, em vez de uma terapia direcionada, resultando em um grande volume de exposição desnecessária e riscos evitáveis ao paciente.

Outro padrão frequente é a decisão terapêutica baseada em sinais isolados que são fracos discriminadores de infecção bacteriana. É comum que a prática clínica derive para o tratamento da secreção nasal colorida (purulenta), da presença de tosse ou da gravidade subjetiva dos sintomas como se fossem marcadores definitivos de etiologia bacteriana, especialmente na rinossinusite aguda. Contudo, como muitos quadros virais produzem secreções espessas ou coloridas por mecanismos inflamatórios inespecíficos, esse "atalho" diagnóstico infla artificialmente as taxas de prescrição.

Mesmo quando a indicação de um antimicrobiano é justificável, observa-se frequentemente o escalonamento desnecessário do espectro, com a escolha de agentes de amplo espectro quando opções de espectro estreito seriam adequadas para o patógeno provável. Essa prática aumenta os danos à microbiota e acelera a resistência bacteriana na comunidade. Somado a isso, as durações excessivas de tratamento, muitas vezes por hábito ou receio de recidiva, expõe o indivíduo a efeitos adversos sem oferecer benefícios clínicos proporcionais em comparação a cursos mais curtos e baseados em evidências.

Por fim, a prescrição imediata em "zonas de incerteza" constitui uma forma significativa de uso inapropriado. Em vez de utilizar estratégias como a observação clínica ou a prescrição tardia, muitos profissionais optam pela prescrição imediata como um substituto para a falta de capacidade de acompanhamento ou como resposta à insatisfação antecipada do paciente. Esses padrões se reforçam mutuamente: a prescrição para vírus molda a expectativa do paciente, o que gera mais pressão por antibióticos imediatos e de amplo espectro em consultas futuras.