Prurido crônico

O prurido, descrito como uma "sensação desagradável que provoca o desejo ou reflexo de coçar", é o sintoma mais frequentemente relatado por pacientes que consultam dermatologistas. Quando essa sensação persiste por mais de seis semanas, é definida como prurido crônico (PC).

O PC tem um impacto significativo no bem-estar psicossocial dos pacientes, frequentemente resultando em distúrbios do sono, sentimentos de vergonha ou até mesmo distúrbios dismórficos corporais devido a lesões visíveis causadas por escoriações. Indivíduos com prurido intenso geralmente experienciam uma qualidade de vida mais baixa e são mais propensos a sofrer de depressão e ansiedade.

A patogênese do PC é um processo complexo que transcende a antiga visão de que a histamina seria o único mediador, revelando uma intrincada interação de mediadores inflamatórios, células imunológicas, células da pele e redes neuronais, englobando tanto o sistema nervoso periférico quanto o central.

O processo de coceira começa na epiderme e na junção dermoepidérmica, onde um pruritógeno, originado de produtos de células imunes, compostos exógenos ou queratinócitos, ativa receptores pruriginosos em fibras nervosas do tipo C não mielinizadas. Essas fibras são classificadas em histaminérgicas e não histaminérgicas. As primeiras estão tipicamente envolvidas na transição do prurido agudo para o ativado por histamina, enquanto o PC está associado principalmente às segundas, ativadas por pruritógenos distintos da histamina. A cronificação do PC é desencadeada por comunicações desreguladas entre terminações nervosas sensoriais, células imunes, queratinócitos, células residentes na pele e o sistema nervoso central (SNC).

Os principais componentes envolvidos no prurido na pele incluem células residentes na pele, fibras nervosas do prurido (SNP), receptores de prurido, vias histaminérgicas e não histaminérgicas, transmissão do prurido na medula espinal e o prurido no cérebro (SNC).

A classificação e a investigação do PC dependem da presença ou ausência de lesões cutâneas primárias, sendo um processo crucial para o manejo eficaz da doença. O PC, quando persiste, pode evoluir para um estado de doença independente, apresentando um comportamento inflamatório neuroimune.

Para uma abordagem diagnóstica e terapêutica orientada, o International Forum for the Study of Itch (IFSI) categorizou o PC em três grupos principais:

• PC na pele primariamente lesada (PCL): Este grupo inclui casos em que há uma doença cutânea subjacente presente, e está primariamente relacionado a condições de origem dermatológica, como dermatoses inflamatórias, infecciosas, autoimunes, genodermatoses, dermatoses da gravidez e neoplasias cutâneas.

• PC na pele primariamente não lesada (PCNL): Caracterizado pela ausência inicial de lesões cutâneas visíveis, sendo frequentemente associado a etiologias sistêmicas, neurogênicas/neuropáticas ou somatoformes.

• PC com lesões graves por escoriações: Abrange condições como prurigo crônico e líquen simples, onde as lesões de escoriação são tão proeminentes que impedem a classificação nos dois primeiros grupos.

Adicionalmente, o IFSI categoriza as etiologias do prurido em seis tipos: dermatológica (Categoria I), sistêmica (Categoria II), neurogênica ou neuropática (Categoria III), somatoforme (Categoria IV), mista (Categoria V) e indeterminada (Categoria VI).

Para melhor compreensão, algumas terminologias importantes são empregadas:

• Alodinia: Dor ou prurido causados por estímulos normalmente não dolorosos ou pruriginosos.

• Alocinese: Prurido desencadeado por estímulos que tipicamente não o provocam.

• Atmocinese: Prurido que ocorre quando a pele é exposta ao ar (por exemplo, ao remover a roupa).

• Sensibilização central: Aumento da capacidade de resposta dos neurônios nociceptivos no Sistema Nervoso Central (SNC) a estímulos normais ou sublimiares, frequentemente ligada a lesão periférica ou inflamação, resultando em maior excitabilidade das vias centrais, redução da atividade inibitória e desenvolvimento de dor ou PC.

• Disestesia: Uma sensação anormal, que pode incluir queimação, prurido, dor ou formigamento, comum no couro cabeludo.

• Inflamação neurogênica: A liberação de mediadores como a substância P (SP) ou o peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP) de neurônios aferentes periféricos, afetando o sistema imunológico.

A investigação diagnóstica do PC exige uma abordagem meticulosa, começando com um histórico médico detalhado e um exame físico completo, incluindo a avaliação de lesões cutâneas e a palpação de linfonodos, fígado e baço. Exames laboratoriais e de imagem são cruciais. No caso de PCL, a avaliação dermatológica é fundamental. A histopatologia é útil para confirmar ou descartar dermatoses e neoplasias cutâneas.

Para o prurido de origem desconhecida (CPUO), a investigação inicial deve ser ampla, englobando exames de sangue, urinálise, exame de fezes e sangue oculto, radiografia de tórax e ultrassonografia abdominal, além da biópsia de pele. Exames laboratoriais gerais incluem velocidade de hemossedimentação (VHS), proteína C reativa (PCR), hemograma completo com ferritina, bilirrubina, transaminases, fosfatase alcalina, creatinina, ureia, glicose em jejum, lactato desidrogenase (LDH) e hormônio estimulante da tireoide (TSH). Exames complementares podem ser solicitados conforme a suspeita clínica, como sorologias para hepatite, testes para autoanticorpos, IgE total e específica, e exames mais específicos para doenças endócrinas ou hematológicas. Técnicas de imagem como tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) podem ser necessárias.

Em idosos, condições como formas atípicas de penfigoide bolhoso e dermatoses eosinofílicas associadas a neoplasias hematológicas são importantes considerações. Além disso, uma variedade de medicamentos, incluindo antibióticos, agentes cardiovasculares, hormônios, agentes oncológicos e opioides, podem induzir ou agravar o prurido crônico.

Adicionalmente, algumas condições específicas guiam a investigação:

• Deficiência ou sobrecarga de ferro: pode ser causa de prurido generalizado, exigindo a verificação de ferritina, ferro sérico e capacidade total de ligação do ferro, e testes para anticorpos antitransglutaminase tecidual.

• Neoplasias malignas: o prurido pode ser um pródromo de neoplasias hematológicas (linfoma de Hodgkin, leucemias, mieloma múltiplo) e, menos comumente, tumores sólidos, como os do sistema hepatobiliar.

• Distúrbios renais: o prurido urêmico é comum na doença renal crônica avançada.

• Distúrbios endócrinos: o diabetes mellitus, hiper- ou hipotireoidismo podem desencadear prurido.

• Distúrbios hepatobiliares: a colestase, de diversas origens (colangite biliar primária, hepatites, cirrose), é uma causa comum de prurido, frequentemente iniciando nas palmas das mãos e solas dos pés.

• Infecções e infestações: eosinofilia e prurido generalizado sugerem infecções parasitárias (como toxocaríase, estrongiloidíase). Infecções virais, como HIV e arbovírus, também podem causar prurido.

• Prurido neuropático/neurogênico: resulta de disfunção ou dano aos neurônios, seja no sistema nervoso periférico (neuropatia de fibras pequenas, radiculopatias, neuralgia pós-herpética) ou central (lesões que ocupam espaço, acidente vascular encefálico, esclerose múltipla, lesões traumáticas).

O tratamento do PC é uma tarefa complexa e multifacetada, que deve ser individualizada com base na etiologia identificada. Fatores como a idade do paciente, comorbidades e uso concomitante de outros medicamentos podem restringir as opções terapêuticas, especialmente em crianças, gestantes, lactantes e idosos.

A experiência clínica tem demonstrado que os pacientes podem levar um tempo considerável (até 12 semanas) para responder ao tratamento, e a interrupção da terapia, quando o prurido cessa, deve ser gradual ao longo de pelo menos quatro semanas para evitar recidivas.

> Medidas gerais e cuidados de suporte

As medidas gerais incluem a redução da exposição a altas temperaturas e baixa umidade, evitar banhos longos e saunas para pacientes com prurido desencadeado por esses fatores, e preferir banhos de chuveiro curtos com água morna e sabonetes sem detergente, óleos de banho ou cremes de limpeza. É crucial evitar produtos perfumados, substâncias irritantes (como lauril sulfato de sódio) e sabonetes antibacterianos/antissépticos. O uso contínuo de agentes hidratantes ou emolientes hipoalergênicos, livres de fragrâncias e conservantes, é recomendado para todos os pacientes, sendo particularmente eficaz em casos de xerose cutânea, comum em idosos. Outras medidas incluem aparar as unhas para evitar escoriações, usar roupas leves de fibras naturais (algodão) e evitar fumo, álcool, cafeína, especiarias e estresse.

A estratégia principal é tratar a causa subjacente do prurido. Isso pode envolver o tratamento de dermatoses específicas, a eliminação de alérgenos de contato, a interrupção de medicamentos que estejam causando o prurido, terapias neurológicas ou psiquiátricas específicas, ou até mesmo intervenções cirúrgicas para remover tumores.

> Tratamentos tópicos

Para o PC na pele lesada, a terapia básica com emolientes pode ser combinada com agentes tópicos específicos. A primeira escolha para dermatoses inflamatórias são os corticosteroides tópicos, como hidrocortisona (para face ou áreas intertriginosas) ou valerato de betametasona (para áreas de extensão). Os inibidores de calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus) são úteis em áreas de pele fina e sensível e para uso prolongado, mas não devem ser combinados com fototerapia UV.

Outros agentes tópicos com efeito antipruriginoso, embora com menor nível de evidência (relatos de casos), incluem:

• Capsaicina (0,025% a 0,1% creme): Indicada no prurido neuropático (braquiorradial, notalgia parestésica, pós-herpético), aquagênico ou urêmico. Atua ativando o TRPV1 e esgotando a Substância P nas fibras nervosas.

• Mentol (1% loção): Age através da via TRPM8 e proporciona alívio, especialmente no prurido neuropático.

• Anestésicos tópicos (lidocaína, pramoxina): Podem ser usados para alívio localizado.

• Doxepina (5% creme): Pode ser eficaz, mas apresenta riscos de dermatite de contato e efeitos anticolinérgicos.

• Neurotoxina botulínica intralesional: Inibe a liberação de pruritógenos como Substância P, CGRP e acetilcolina, com resultados promissores em pequenos estudos para líquen simples crônico e prurido neuropático.

• Gabapentina tópica (6% a 10%): Usada para prurido urêmico e do couro cabeludo, sem efeitos adversos sistêmicos.

• Inibidores da fosfodiesterase (crisaborol): Reduzem o prurido associado à dermatite atópica.

> Fototerapia

A fototerapia UV, especialmente a UVB de banda estreita, é uma opção valiosa devido à sua boa tolerância e poucas interações medicamentosas. É eficaz na dermatite atópica, linfoma cutâneo de células T e PC decorrente de doenças sistêmicas (doença renal terminal, colestase), além de ser uma opção para prurido de origem desconhecida. A exposição repetida a doses sub-eritematogênicas de UVA1 e UVB-NB pode diminuir a concentração de IL-31, enquanto doses altas podem ter o efeito oposto. Embora eficaz, ciclos longos de tratamento podem levar ao envelhecimento da pele e aumentar o risco de câncer de pele epitelial.

> Tratamentos Sistêmicos

Os tratamentos sistêmicos são selecionados com base na etiologia específica e podem incluir:

• Anti-histamínicos:

    ◦ Anti-H1 de segunda geração (cetirizina, desloratadina, bilastina, rupatadina, fexofenadina, levocetirizina) são indicados principalmente na urticária crônica. Causam menos sonolência e interagem com menos medicamentos do que os de primeira geração.

    ◦ Anti-H1 de primeira geração (difenidramina, hidroxizina) são usados como primeira linha para casos mais leves em crianças, principalmente por seus efeitos sedativos, mas devem ser usados com cautela em idosos.

• Agentes Antidepressivos:

    ◦ Indicados para prurido urêmico, colestático, paraneoplásico e somatoforme, com pico de efeito após quatro a seis semanas.

    ◦ Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (paroxetina, fluvoxamina, sertralina) são usados para prurido somatoforme, paraneoplásico, aquagênico e colestático, mas devem ser usados com cautela em idosos devido a efeitos colaterais graves.

    ◦ Antidepressivos tetracíclicos (mirtazapina, amitriptilina, doxepina) mostraram efeito antipruriginoso em PC de várias origens e são benéficos para distúrbios do sono associados ao prurido (mirtazapina). Devem ser usados com cautela em idosos devido a riscos cardíacos.

• Gabapentinoides:

    ◦ Gabapentina e pregabalina são indicadas para dor neuropática e formas de neuropatia com prurido localizado (braquiorradial, notalgia, meralgia, gonalgia parestésica, neuralgia pós-herpética) e generalizado (neuropatia de pequenas fibras por diabetes). Também são eficazes em doenças sistêmicas como insuficiência renal e prurido aquagênico. A dose inicial deve ser baixa e titulada lentamente, sendo reduzida em idosos e pacientes com insuficiência renal. Os efeitos colaterais incluem cansaço, tontura e ganho ponderal, mas têm poucas interações medicamentosas.

• Opiáceos (Moduladores do Receptor Opioide):

    ◦ Antagonistas do receptor Mu-opioide (MOR) e agonistas do receptor Kappa-opioide (KOR) são úteis como reguladores centrais do prurido. Os efeitos colaterais incluem desconforto gastrointestinal, sonolência, fadiga, tontura e insônia, além do risco de lesão hepática em altas doses, exigindo cautela em idosos.

• Resinas de ácidos biliares e rifampicina:

    ◦ A colestiramina sequestra ácidos biliares, aliviando o prurido colestático.

    ◦ A rifampicina, um antibiótico, reduz o prurido ao promover a conversão de ácidos biliares em formas menos pruritogênicas, sendo uma opção de segunda linha se a colestiramina for insuficiente. Seu uso a longo prazo é limitado por efeitos hepatotóxicos e nefrotóxicos.

• Talidomida:

    ◦ Imunomodulador que pode interromper a degeneração das fibras nervosas tipo C não mielinizadas. Eficaz no tratamento do prurido urêmico e do prurigo nodular. Seus efeitos colaterais incluem sedação, obstrução intestinal e neuropatia periférica (geralmente reversível). É contraindicada na gravidez devido a efeitos teratogênicos graves.

• Medicamentos imunossupressores:

    ◦ Bem estabelecidos no tratamento de dermatoses inflamatórias como DA, psoríase e linfoma cutâneo de células T. Devem ser considerados após falha de terapias tópicas ou físicas e exclusão de contraindicações. As substâncias mais utilizadas incluem ciclosporina, metotrexato, micofenolato e azatioprina. Exigem cautela devido a interações complexas e efeitos colaterais indesejáveis (aumentos nos parâmetros de retenção, enzimas hepáticas, hipertensão), especialmente em idosos. Uma análise risco-benefício é fundamental.

• Terapias biológicas e pequenas moléculas orais (Inibidores de JAK):

    ◦ Representam uma mudança de paradigma, proporcionando alívio rápido do prurido em casos refratários.

    ◦ Dupilumabe: Anticorpo monoclonal que atinge o receptor de IL-4, eficaz na dermatite atópica moderada a grave, também usado com sucesso em pacientes idosos com prurigo nodular refratário. Efeitos adversos incluem conjuntivite, dor de cabeça e reações no local da injeção, sem aumento do risco de infecções secundárias significativas. Está sendo investigado para CPUO.

    ◦ Outras terapias biológicas: Incluem alvos de IL-31RA (nemolizumabe para PN e DA), anti-OX40 (rocatinlimabe, amlitelimabe para DA e PN), anti-IL-13 (lebriquizumabe, traloquinumabe para DA), e anti-OSMRβ (vixarelimabe para PN).

    ◦ Inibidores de JAK: Baricitinibe, abrocitinibe e upadacitinibe (JAK-1) são aprovados para DA em vários países e prometem em prurido nodular e prurido idiopático crônico. O tofacitinibe (JAK1/2-1) tem riscos aumentados de herpes e outras infecções, sendo sua utilização em idosos uma preocupação.

A compreensão das distintas categorias de PC, em particular a diferenciação entre o prurido com e sem lesões dermatológicas, para um manejo eficaz da condição. O prurido que se manifesta sem lesões dermatológicas, muitas vezes subdiagnosticado ou diagnosticado incorretamente, demanda uma atenção e reavaliação cuidadosas. O reconhecimento dessas diversas formas da condição permite a adoção de uma abordagem de tratamento mais direcionada, que foca nos mecanismos fisiopatológicos específicos envolvidos.